神经性疼痛的诊断与治疗进展.pdf

1、专 业 技 术 篇综 述肖 晓 山 : 广 东 省 第 二 人 民 医 院 广 东 广 州 510317神 经 性 疼 痛 的 诊 断 与 治 疗 进 展肖 晓 山THE PROGRESS OF D IAGNOSIS AND TREATMENT OF NEUROGEN IC PA INX iao X iao2shan神 经 性 疼 痛 是 指 由 中 枢 或 外 周 神 经 系 统 原 发 性 病 变 或功 能 障 碍 而 引 起 的 疼 痛 综 合 征 。 可 由 外 伤 和 (或 )疾 病 致 末梢 神 经 、 脊 髓 后 根 、 脊 髓 及 其 以 上 中 枢 神 经 某 些 部 位 损

2、 伤 而引 发 。 根 据 神 经 损 伤 的 病 因 、 性 质 和 程 度 不 同 ,在 临 床 上 分为 中 枢 神 经 疼 痛 和 外 周 神 经 损 伤 所 致 的 周 围 神 经 疼 痛 两 大类 。 中 枢 神 经 疼 痛 简 称 中 枢 痛 ,为 中 枢 神 经 系 统 的 疼 痛 传 导通 路 发 生 损 害 或 功 能 障 碍 而 引 起 的 原 发 性 疼 痛 ,常 见 于 脊 髓的 创 伤 或 脑 血 管 疾 病 ,多 发 性 硬 化 症 和 肿 瘤 等 。 周 围 神 经 疼痛 系 外 伤 、 缺 血 、 压 迫 、 感 染 、 炎 症 、 代 谢 等 因 素 损 伤

3、 外 周 神 经所 致 ,如 幻 肢 痛 ,带 状 疱 疹 后 神 经 痛 ,多 发 性 神 经 炎 ,糖 尿 病性 周 围 神 经 痛 等 。 本 文 仅 对 神 经 性 疼 痛 的 诊 断 和 治 疗 进 展作 一 概 述 。1 神 经 性 疼 痛 的 诊 断 及 评 估尽 管 神 经 性 疼 痛 已 经 被 国 际 疼 痛 研 究 协 会 定 义 为 “ 神经 系 统 原 发 性 损 伤 及 功 能 障 碍 引 起 的 疼 痛 ” ,最 近 的 一 些 调查 表 明 ,“ 功 能 障 碍 ” 这 一 术 语 在 该 定 义 中 的 出 现 使 这 一 定义 变 得 模 糊 ,不 易 被

4、接 受 。 一 个 可 行 的 解 决 方 案 是 将 神 经 性疼 痛 定 义 为 “ 中 枢 和 (或 )外 周 神 经 系 统 损 伤 引 起 的 疼 痛 ,并表 现 为 感 觉 神 经 系 统 的 症 状 和 体 征 ” 。 可 能 的 病 因 包 括 感染 、 肿 瘤 、 代 谢 性 疾 病 、 化 学 治 疗 、 外 科 手 术 、 放 射 性 治 疗 、 神经 毒 素 、 遗 传 性 神 经 变 性 疾 病 、 神 经 受 压 、 炎 症 、 肿 瘤 渗 出 等 。如 果 证 实 神 经 系 统 损 伤 部 位 与 其 特 有 的 神 经 系 统 症 状 体 征相 吻 合 ,就

5、可 以 明 确 的 支 持 神 经 性 疼 痛 的 诊 断 。 然 而 如 果 不能 显 示 损 伤 部 位 ,现 有 的 诊 断 技 术 并 不 能 排 除 神 经 性 疼 痛 的可 能 。神 经 性 疼 痛 的 诊 断 是 建 立 在 下 列 检 查 基 础 上 的 :询 问 病史 、 系 统 回 顾 、 体 格 检 查 、 神 经 系 统 检 查 、 适 当 的 实 验 室 检 查如 血 液 血 清 的 化 验 、 磁 共 振 成 像 和 电 生 理 检 查 。询 问 病 史 ,尤 其 疼 痛 初 次 发 作 和 与 当 前 所 患 疾 病 、 创 伤及 外 科 手 术 的 关 系 。

6、灼 痛 或 电 击 样 痛 或 电 击 痛 复 合 麻 刺 感 ,应 高 度 考 虑 神 经 性 疼 痛 。 如 果 疼 痛 放 射 的 部 位 与 神 经 受 损的 水 平 相 一 致 时 ,进 一 步 支 持 神 经 性 疼 痛 的 诊 断 。体 查 应 包 括 感 觉 的 评 估 、 运 动 和 解 剖 学 体 征 ,以 证 实 或排 除 从 病 史 推 测 的 神 经 受 损 部 位 。 对 神 经 性 疼 痛 的 诊 断 在很 大 程 度 上 依 赖 于 受 损 神 经 、 神 经 干 或 中 枢 传 导 通 路 的 分 布区 域 出 现 感 觉 异 常 来 作 出 诊 断 。 当

7、疼 痛 和 (或 )感 觉 障 碍 的区 域 超 过 了 神 经 所 支 配 的 范 围 时 ,应 考 虑 存 在 中 枢 敏 感 化 。在 体 查 时 应 注 意 “ 总 和 ” 与 “ 感 觉 后 效 应 ” 。 所 谓 “ 总和 ” :就 是 用 针 刺 受 损 神 经 、 神 经 干 或 中 枢 传 导 通 路 的 分 布区 域 ,开 始 时 病 人 常 不 能 感 觉 到 针 刺 (感 觉 缺 失 ) ,但 是 在 针刺 几 次 后 ,感 觉 特 别 疼 ,这 种 现 象 称 为 “ 总 和 ” 。 “ 感 觉 后 效应 ” (After sensation) :如 果 针 刺 停

8、止 后 疼 痛 感 觉 仍 存 留 几 秒钟 到 几 分 钟 ,这 种 现 象 称 为 “ 感 觉 后 效 应 ” 。神 经 性 疼 痛 多 表 现 为 损 伤 部 位 治 愈 后 仍 有 几 个 月 或 几年 以 上 的 难 治 性 疼 痛 ,它 以 自 发 性 疼 痛 ( spontaneous pain)、痛 觉 过 敏 ( hyperalgesia)、 痛 觉 超 敏 ( allodynia)和 感 觉 异 常 为特 征 。 如 果 证 实 神 经 系 统 损 伤 部 位 与 其 特 有 的 神 经 系 统 症状 体 征 相 吻 合 ,就 可 以 明 确 的 支 持 神 经 性 疼 痛

9、 的 诊 断 。正 确 地 对 神 经 性 疼 痛 和 其 它 症 状 进 行 评 估 ,对 于 疾 病 诊断 和 指 导 治 疗 十 分 必 要 。 没 有 任 何 单 一 的 症 状 或 体 征 可 以用 来 特 异 性 地 诊 断 神 经 性 疼 痛 。 由 于 神 经 性 疼 痛 是 神 经 系统 疾 病 或 损 伤 的 结 果 ,其 典 型 的 临 床 表 现 通 常 包 括 阴 性 和 阳性 的 感 觉 神 经 系 统 症 状 和 体 征 。 运 动 神 经 系 统 的 症 状 和 体征 通 常 也 是 存 在 的 ,但 是 其 表 现 往 往 很 不 明 显 。Boureau使

10、用 法 国 人 改 造 的 McGill疼 痛 调 查 表 (MPQ ) ,证 明 了 周 围 神 经 病 变 性 疼 痛 患 者 和 伤 害 感 受 性 疼 痛 患 者 之间 对 于 10个 感 觉 词 汇 和 7个 情 感 词 汇 有 显 著 的 差 别 。 经 常被 神 经 病 变 性 疼 痛 患 者 使 用 的 6个 感 觉 描 述 词 是 :电 击 感 、烧 灼 感 、 寒 冷 感 、 针 刺 感 、 麻 刺 感 、 瘙 痒 。 神 经 性 疼 痛 的 患 者经 常 在 无 明 显 的 刺 激 诱 因 的 情 况 下 发 生 疼 痛 和 激 惹 性 疼 痛(对 刺 激 的 不 正 常

11、 反 应 )。 这 种 疼 痛 可 以 是 持 续 的 、 稳 定 的和 进 行 性 的 ,或 者 ,它 们 可 以 是 发 作 性 的 、 短 暂 的 、 断 断 续 续的 。 激 惹 性 疼 痛 常 常 涉 及 接 触 诱 发 痛 、 痛 觉 过 敏 和 感 觉 异常 。 疼 痛 临 床 工 作 中 最 常 用 的 疼 痛 术 语 节 选 见 表 1。疼 痛 的 强 度 可 以 通 过 一 些 可 信 的 、 经 过 验 证 的 口 语 、 数量 及 视 觉 模 拟 量 表 来 进 行 分 级 。 患 者 将 他 们 的 疼 痛 分 为 连续 的 几 级 (如 从 “ 不 痛 ” 到 “

12、最 剧 烈 的 疼 痛 ” )。 神 经 性 疼 痛 患者 特 别 的 感 觉 异 常 可 以 通 过 神 经 性 疼 痛 量 表 或 神 经 性 疼 痛问 卷 来 进 行 评 估 。 我 们 不 能 忽 视 对 下 列 情 况 的 评 估 :心 理 疾病 (如 抑 郁 和 焦 虑 )、 睡 眠 障 碍 、 工 作 相 关 疾 病 、 治 疗 期 待 、 康现 代 医 院 2006年 1月 第 6卷 第 1期 Modern Hosp ital Jan 2006 Vol 6 No 1表 1 从 IASP公 布 的 疼 痛 术 语 表 中 节 选 的 疼 痛 术 语 及 定 义疼 痛 术 语 定

13、义疼 痛 一 种 与 真 实 或 者 潜 在 组 织 损 伤 相 关 的 或 以 这 种 方 式 描 述 的 不 快 的 感 觉 和 情 绪 体 验痛 觉 超 敏 一 般 不 会 引 起 疼 痛 的 刺 激 所 引 起 的 疼 痛灼 性 神 经 痛 创 伤 性 神 经 损 伤 后 引 起 的 持 续 灼 痛 、 痛 觉 异 常 、 痛 觉 过 敏 的 一 组 综 合 征 ,常 与 血 管 舒 缩 功 能 障 碍 、 汗 腺运 动 功 能 障 碍 及 继 发 的 营 养 性 改 变 相 关中 枢 性 痛 中 枢 神 经 系 统 原 发 性 损 伤 或 功 能 障 碍 引 起 的 疼 痛感 觉 迟

14、 钝 一 种 不 快 的 异 常 感 觉 ,可 能 是 自 发 的 或 诱 发 的痛 觉 过 敏 引 起 一 般 痛 觉 的 刺 激 产 生 的 增 强 的 疼 痛 反 应痛 觉 过 度 以 刺 激 引 起 的 异 常 疼 痛 为 特 征 的 疼 痛 综 合 征 ,特 别 是 针 对 重 复 刺 激 或 者 阈 值 逐 步 增 强 的 刺 激神 经 痛 一 根 神 经 或 数 根 分 布 区 域 的 疼 痛神 经 性 疼 痛 神 经 系 统 原 发 性 损 伤 及 功 能 障 碍 引 起 的 疼 痛神 经 病 神 经 的 病 理 改 变 及 功 能 紊 乱 。 发 生 在 一 根 神 经 ,即

15、 单 神 经 病 ;发 生 于 多 根 神 经 ,即 多 发 性 单 神 经 病 ;如果 双 侧 弥 散 发 病 ,即 多 发 性 神 经 病伤 害 性 感 受 器 对 有 害 刺 激 或 如 果 长 期 作 用 可 能 有 害 的 刺 激 比 较 敏 感 的 感 受 器有 害 刺 激 (物 ) 可 损 伤 正 常 组 织 的 刺 激 (物 )即 有 害 刺 激 (物 )感 觉 异 常 一 种 不 正 常 的 感 觉 ,可 能 是 自 发 的 或 诱 发 的外 周 神 经 性 疼 痛 外 周 神 经 系 统 原 发 性 损 伤 及 功 能 障 碍 引 起 的 疼 痛表 2 神 经 性 疼 痛

16、的 一 般 类 型外 周 神 经 性 疼 痛急 性 和 慢 性 炎 症 去 髓 鞘 性 多 发 性 根 性 神 经 病乙 醇 相 关 多 发 性 神 经 病化 疗 诱 发 的 多 发 性 神 经 病复 杂 区 域 性 疼 痛 综 合 征嵌 顿 性 神 经 病 (腕 管 综 合 征 )H IV感 觉 性 神 经 病手 术 后 神 经 痛 (乳 腺 切 除 术 后 疼 痛 或 胸 廓 部 分 切 除 术 后 疼 痛 )特 发 性 感 觉 性 神 经 病肿 瘤 引 起 的 神 经 压 迫 和 渗 出营 养 缺 乏 相 关 的 神 经 病痛 性 糖 尿 病 性 神 经 病幻 肢 痛疱 疹 感 染 后

17、神 经 痛放 疗 后 神 经 丛 疾 病根 性 神 经 病 (颈 椎 、 胸 椎 或 腰 骶 椎 )毒 素 暴 露 相 关 的 神 经 病三 叉 神 经 痛创 伤 后 神 经 痛中 枢 神 经 性 疼 痛脊 柱 硬 化 引 起 的 压 迫 性 脊 髓 病H IV引 起 的 脊 髓 病 变多 发 性 硬 化 相 关 的 疼 痛帕 金 森 症 相 关 的 疼 痛缺 血 后 脊 髓 病 变放 射 后 脊 髓 病 变中 风 后 疼 痛脊 髓 损 伤 创 伤 后 疼 痛脊 髓 空 洞 症注 : H IV (人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 )复 需 求 、 从 家 庭 和 友 人 那 里 获 得 社 会

18、支 持 。2 神 经 性 疼 痛 的 常 见 类 型神 经 性 疼 痛 的 发 病 机 制 复 杂 ,临 床 表 现 多 样 ,所 以 不 管依 照 哪 种 指 标 都 很 难 对 神 经 性 疼 痛 进 行 准 确 分 类 。 传 统 的方 法 是 根 据 可 能 引 起 神 经 性 疼 痛 的 病 因 来 分 类 的 (如 糖 尿病 神 经 病 变 、 三 叉 神 经 痛 、 疱 疹 感 染 后 神 经 痛 及 脊 髓 损 伤 ) ,有 时 根 据 神 经 损 伤 的 可 能 部 位 来 分 类 (外 周 神 经 系 统 或 中枢 神 经 系 统 )。 另 外 一 种 分 类 系 统 是

19、根 据 可 能 的 发 病 机 制对 神 经 性 疼 痛 进 行 分 类 。 这 个 系 统 的 前 提 条 件 是 详 细 的 病史 及 体 格 检 查 。 另 外 ,根 据 不 同 用 于 治 疗 神 经 性 疼 痛 的 药 物的 抗 疼 痛 机 制 对 其 进 行 分 类 也 是 非 常 重 要 的 。3 神 经 性 疼 痛 的 治 疗药 物 治 疗 主 要 作 用 在 于 缓 解 患 者 疼 痛 ,提 高 患 者 生 活 质量 (包 括 身 体 状 况 和 精 神 状 况 )。 为 了 评 估 治 疗 效 果 ,可 使用 一 个 量 表 来 评 估 病 人 在 1天 内 或 1个 星

20、期 内 的 疼 痛 水 平 。这 是 一 个 分 为 11级 的 量 化 分 级 量 表 ,“ 0” 代 表 “ 没 有 疼 痛 ” ,10代 表 “ 最 难 以 忍 受 的 疼 痛 ” 。 最 近 的 数 据 表 明 ,在 这 个 量表 中 评 分 减 低 30%在 临 床 上 是 很 重 要 的 ,相 当 于 疗 效 种 类分 级 中 的 “ 部 分 缓 解 ” 或 “ 大 有 改 观 ” 。一 线 药 物 的 推 荐 是 根 据 多 项 随 机 对 照 试 验 的 正 面 结 果提 出 的 ,二 线 药 物 推 荐 是 根 据 单 项 随 机 对 照 试 验 的 正 面 结 果或 多 项

21、 随 机 对 照 试 验 不 一 致 的 正 面 结 果 (有 一 次 例 外 ,下 文会 讨 论 到 )提 出 的 。一 线 药 物 :加 巴 喷 丁 、 5%利 多 卡 因 贴 剂 、 鸦 片 类 镇 痛 药 、盐 酸 曲 马 多 、 三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)等 药 物 的 有 效 性 已 经在 多 项 随 机 对 照 临 床 试 验 中 得 到 证 实 。 每 一 种 药 物 都 可 以首 选 用 来 治 疗 某 种 情 况 下 的 神 经 性 疼 痛 。 选 择 鸦 片 类 镇 痛药 和 三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)时 更 需 谨 慎 。加 巴 喷

22、丁 :目 前 对 于 加 巴 喷 丁 治 疗 神 经 性 疼 痛 包 括 :痛性 糖 尿 病 性 神 经 病 ( PDN )、 疱 疹 感 染 后 神 经 痛 ( PHN )、 混 合13现 代 医 院 2006年 1月 第 6卷 第 1期 Modern Hosp ital Jan 2006 Vol 6 No 1表 3 治 疗 神 经 性 疼 痛 的 一 线 药 物药 物 始 用 剂 量 加 药 剂 量 最 大 剂 量 整 个 疗 程 持 续 时 间加 巴 喷 丁 每 晚 100 300 mg或 每 日3次 ,共 100 300 mg每 天 增 加 100 300 mg,分3次 服 用 ,每

23、1 7天 加 药1次每 天 3 600 mg (3次 ,每 次1 200 mg) ,肌 酐 清 除 率 低时 减 量加 药 3 8周 达 最 大 剂 量后 维 持 用 药 1 2周5%利 多 卡因 贴 剂每 天 最 多 3剂 ,最 多 贴 12小 时不 需 要 每 天 最 多 3剂 ,最 多 贴 12小 时2周鸦 片 类 镇 痛药 3根 据 需 要 每 4小 时 10 15mg1 2周 后 ,将 所 有 日 间 用药 换 为 长 效 鸦 片 类 镇 痛药 ,必 要 时 使 用 短 效 止 痛剂无 最 大 剂 量 ,谨 慎 加 药 ,疼痛 治 疗 专 家 曾 经 使 用 超 过每 天 128 1

24、80 mg4 6周盐 酸 曲 马 多 每 天 50 mg,分 1次 或 2次服每 天 增 加 50 100 mg,分次 增 加 每 3 7天 加 药 1次每 天 400 mg ( 4 次 ,每 次100 mg) ,超 过 75岁 的 患者 每 天 300 mg,分 次 服 用4周三 环 类 抗 抑郁 剂 如 盐 酸去 甲 替 林 、盐 酸 去 甲 丙咪 嗪每 晚 10 25 mg 每 天 增 加 10 25 mg每 3 7天 加 药 1次每 天 75 150 mg,血 液 中药 物 及 代 谢 产 物 浓 度 小 于100 ng/m l时 ,继 续 加 药 勿停6 8周 ,至 少 1 2周 达

25、到 最 大 剂 量3 所 给 剂 量 针 对 硫 酸 吗 啡性 神 经 性 疼 痛 综 合 征 、 幻 肢 痛 、 格 林 - 巴 利 综 合 征 和 脊 髓 损伤 后 急 性 或 慢 性 疼 痛 的 患 者 。 与 安 慰 剂 相 比 ,加 巴 喷 丁 的 剂量 在 每 天 3 600 mg时 ,可 以 显 著 缓 解 疼 痛 ,在 一 些 试 验 中 也有 报 道 会 提 高 患 者 的 睡 眠 质 量 、 情 绪 和 生 活 质 量 。 美 国 食 品及 药 物 管 理 委 员 会 ( FDA )推 荐 加 巴 喷 丁 用 来 治 疗 疱 疹 感 染后 神 经 痛 ( PHN)。加 巴

26、喷 丁 的 副 作 用 包 括 :镇 静 、 头 昏 、 胃 肠 道 反 应 、 轻 微的 外 周 水 肿 ,后 两 者 比 较 少 见 。 加 巴 喷 丁 可 能 会 加 重 老 年 患者 的 步 态 紊 乱 、 平 衡 失 调 及 认 知 功 能 障 碍 等 问 题 ,对 于 肾 功能 不 全 的 患 者 ,也 有 必 要 减 少 剂 量 。 然 而 由 于 患 者 对 该 药 的耐 受 性 较 好 、 安 全 性 高 、 与 大 多 数 口 服 药 物 没 有 明 显 的 相 互作 用 ,加 巴 喷 丁 是 治 疗 神 经 性 疼 痛 的 优 秀 药 物 。为 了 减 少 药 物 的 副

27、 作 用 ,帮 助 患 者 对 该 药 的 接 受 和 坚持 ,加 巴 喷 丁 的 首 量 从 低 剂 量 开 始 :睡 觉 之 前 100 300 mg单 次 给 药 或 每 天 100 300 mg,分 3次 服 用 ,然 后 每 1 7天加 药 100 300 mg。 尽 管 每 天 3次 是 目 标 剂 量 ,如 果 初 次 用药 大 部 分 剂 量 在 睡 觉 前 给 药 来 控 制 日 间 镇 静 的 话 ,可 以 接 受更 快 的 加 药 速 度 。 加 巴 喷 丁 治 疗 神 经 性 疼 痛 的 目 标 剂 量 是每 天 1 800 mg( FDA推 荐 治 疗 PHN的 剂

28、量 )到 每 天 3 600 mg。当 每 天 1 800 mg的 剂 量 只 能 部 分 缓 解 神 经 性 疼 痛 时 ,在 患 者能 够 耐 受 的 前 提 下 ,才 可 以 持 续 加 药 至 每 天 3 600 mg (分 3次 服 用 ,每 次 1 200 mg)。 是 否 达 到 最 终 剂 量 取 决 于 是 否 完全 缓 解 患 者 疼 痛 ,是 否 产 生 很 难 立 即 处 理 的 难 以 忍 受 的 副 作用 。 加 巴 喷 丁 的 整 个 疗 程 包 括 3 8周 的 加 药 期 ,直 到 患 者可 以 耐 受 药 物 的 副 作 用 , 1 2周 最 大 耐 受 剂

29、 量 的 维 持 期 。5%利 多 卡 因 贴 剂 :有 临 床 试 验 报 道 5%利 多 卡 因 贴 剂用 于 治 疗 疱 疹 感 染 后 神 经 痛 ( PHN )患 者 神 经 性 疼 痛 的 疗效 。 结 果 表 明 ,与 没 加 利 多 卡 因 的 贴 片 相 比 , 5%利 多 卡 因 贴剂 可 以 显 著 缓 解 患 者 的 疼 痛 。 根 据 这 些 结 果 ,美 国 食 品 及 药物 管 理 委 员 会 ( FDA )推 荐 5%利 多 卡 因 贴 剂 治 疗 疱 疹 感 染后 神 经 痛 ( PHN)。 需 要 注 意 的 是 , 5%利 多 卡 因 贴 剂 的 治 疗有

30、 效 性 只 在 疱 疹 感 染 后 神 经 痛 ( PHN )及 痛 觉 超 敏 中 得 到 证实 ,对 于 治 疗 其 它 类 型 的 疼 痛 并 无 对 照 试 验 报 道 。5%利 多 卡 因 贴 剂 属 于 准 备 用 药 ,当 患 者 肝 功 能 正 常 ,它的 血 药 浓 度 很 低 ,如 果 使 用 12小 时 再 间 断 12小 时 ,药 物 不会 累 积 。 正 因 为 此 , 5%利 多 卡 因 贴 剂 的 安 全 性 较 高 ,患 者 的耐 受 性 强 ,它 唯 一 的 副 作 用 是 轻 微 的 皮 肤 反 应 (如 红 斑 和 荨麻 疹 )。 当 患 者 同 时 口

31、 服 I型 抗 心 率 失 常 药 物 (如 盐 酸 美 西律 )时 ,需 考 虑 对 该 药 的 系 统 吸 收 。使 用 5%利 多 卡 因 贴 剂 治 疗 时 ,将 贴 剂 直 接 贴 于 患 者 的最 大 疼 痛 部 位 ,每 天 最 多 使 用 3贴 ,累 积 时 间 不 能 超 过 12小时 ( FDA推 荐 剂 量 )。 使 用 5%利 多 卡 因 贴 剂 不 需 要 加 药 ,整个 疗 程 可 以 维 持 2周 。鸦 片 类 镇 痛 药 :自 1998年 开 始 ,已 经 有 五 项 关 于 鸦 片 类镇 痛 药 的 双 盲 随 机 试 验 被 报 道 。 在 患 疱 疹 感

32、染 后 神 经 痛( PHN)的 患 者 中 ,与 安 慰 剂 相 比 ,盐 酸 氧 可 酮 缓 慢 加 药 至 最大 剂 量 每 天 60 mg可 以 显 著 缓 解 疼 痛 、 功 能 障 碍 和 痛 觉 超敏 。 在 患 PDN的 患 者 中 ,与 安 慰 剂 相 比 ,盐 酸 氧 可 酮 缓 慢 加药 至 最 大 剂 量 每 天 120 mg时 可 以 显 著 缓 解 疼 痛 ,提 高 患 者的 生 活 质 量 和 睡 眠 质 量 ,那 项 临 床 试 验 中 盐 酸 氧 可 酮 的 平 均剂 量 为 每 天 37 mg(从 每 天 10 mg到 每 天 99 mg)。 对 于 幻 肢

33、痛 的 患 者 ,硫 酸 吗 啡 剂 量 加 至 最 大 剂 量 每 天 300 mg疗 效 明23 现 代 医 院 2006年 1月 第 6卷 第 1期 Modern Hosp ital Jan 2006 Vol 6 No 1显 优 于 安 慰 剂 。鸦 片 类 镇 痛 药 最 常 见 的 副 作 用 有 便 秘 、 镇 静 、 恶 心 ,在 安慰 剂 对 照 试 验 中 ,这 些 副 作 用 主 要 由 撤 药 过 快 导 致 。 用 鸦 片类 镇 痛 药 治 疗 老 年 患 者 时 ,有 时 会 出 现 认 知 功 能 损 害 或 运 动功 能 障 碍 ,可 能 会 增 加 髋 关 节

34、骨 折 的 风 险 。 大 多 数 患 者 会 逐渐 耐 受 这 些 副 作 用 ,尽 管 便 秘 可 能 持 续 存 在 。 常 规 使 用 的 缓泻 剂 或 改 用 枸 橼 酸 芬 太 尼 都 可 以 帮 助 减 轻 便 秘 。 对 有 吸 毒史 或 有 自 杀 倾 向 的 患 者 ,使 用 鸦 片 类 镇 痛 药 时 要 特 别 谨 慎 ,药 物 过 量 时 可 能 会 引 起 猝 死 或 自 杀 。 尽 管 鸦 片 类 镇 痛 药 治疗 可 能 会 导 致 镇 痛 剂 耐 药 (即 镇 痛 剂 的 药 效 随 时 间 延 长 而减 弱 ) ,对 于 敏 感 的 患 者 仍 然 可 以

35、完 成 1个 疗 程 。 所 有 服 用鸦 片 类 镇 痛 药 的 患 者 都 会 产 生 药 物 依 赖 (当 突 然 停 药 或 迅速 减 药 时 出 现 撤 药 症 状 ) ,必 须 提 醒 患 者 不 能 突 然 停 止 治疗 。曲 马 多 :是 一 种 去 甲 肾 上 腺 素 和 5 - 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制剂 ,其 主 要 代 谢 产 物 是 u -阿 片 肽 的 激 动 剂 。 盐 酸 曲 马 多 加至 最 大 剂 量 每 天 400 mg,与 安 慰 剂 相 比 ,它 可 以 显 著 缓 解 疼痛 。 盐 酸 曲 马 多 可 以 有 效 缓 解 痛 觉 超 敏 和 提

36、 高 患 者 生 活 质量 。曲 马 多 的 副 作 用 包 括 头 昏 、 恶 心 、 便 秘 、 嗜 睡 、 静 止 性 张力 减 低 ,当 剂 量 迅 速 上 调 或 同 时 使 用 其 它 具 有 类 似 副 作 用 的药 物 时 容 易 出 现 上 述 副 作 用 。 在 有 癫 痫 病 史 或 同 时 使 用 抗抑 郁 药 、 阿 片 样 物 质 或 其 它 降 低 癫 痫 发 作 阈 值 的 药 物 时 ,有增 加 癫 痫 发 作 的 风 险 。 当 曲 马 多 与 其 它 5 - 羟 色 胺 能 药 物 ,尤 其 是 选 择 性 5 -羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 ( S

37、SR Is)和 单 胺 氧 化酶 抑 制 剂 合 用 时 ,会 引 起 5 - 羟 色 胺 综 合 征 。 曲 马 多 可 能 引起 或 加 重 老 年 患 者 的 认 知 功 能 障 碍 ,对 有 肝 肾 疾 病 的 患 者 ,药 物 剂 量 也 需 进 行 调 整 。为 了 减 少 药 物 的 副 作 用 ,帮 助 患 者 坚 持 治 疗 ,曲 马 朵 的用 药 首 先 从 低 剂 量 开 始 每 天 50 mg, 1次 或 分 2次 服 用 ,如 果 患 者 可 以 耐 受 ,每 3 7天 加 药 1次 ,每 次 加 每 天 50100 mg,分 开 服 用 。 盐 酸 曲 马 多 的

38、最 大 剂 量 是 每 天 4次 ,每次 100 mg(年 龄 超 过 75岁 的 患 者 ,最 大 剂 量 为 每 天 300 mg,分 次 服 用 )。 曲 马 多 的 整 个 疗 程 需 要 4周 。三 环 类 抗 抑 郁 药 :首 先 在 安 慰 剂 对 照 临 床 试 验 中 被 证 实治 疗 神 经 性 疼 痛 的 药 物 是 三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)。 尽 管 在临 床 试 验 中 ,与 安 慰 剂 相 比 ,三 环 类 抗 抑 郁 药 治 疗 下 面 几 类患 者 疗 效 不 明 显 : H IV引 起 的 感 觉 性 神 经 病 的 患 者 、 脊 髓 损

39、伤 后 疼 痛 的 患 者 、 顺 铂 引 起 神 经 痛 的 患 者 ,关 于 三 环 类 抗 抑郁 药 治 疗 神 经 性 疼 痛 的 有 效 性 已 经 在 Max的 综 述 中 阐 明 。使 用 三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)的 首 要 问 题 是 其 副 作 用 。在 有 心 血 管 疾 病 、 青 光 眼 、 尿 潴 留 或 自 发 性 神 经 病 病 史 的 患者 身 上 用 药 时 要 特 别 谨 慎 。 在 最 近 的 一 项 研 究 中 表 明 ,有 心肌 缺 血 病 史 的 患 者 使 用 去 甲 替 林 治 疗 后 ,有 20%病 情 加 重 。因 此 在

40、 使 用 三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)治 疗 之 前 ,建 议 心 电 图检 查 患 者 心 脏 传 导 功 能 ,尤 其 是 年 龄 在 40岁 以 上 的 患 者 。与 鸦 片 类 镇 痛 药 相 同 ,三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)也 必 须 谨 慎使 用 ,它 也 可 能 导 致 自 杀 或 猝 死 。 三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)可 能 会 拮 抗 部 分 降 压 药 的 作 用 (如 可 乐 定 或 胍 乙 啶 ) ,与 细胞 色 素 P4502D6的 代 谢 药 物 (如 西 咪 替 丁 、 硫 代 二 苯 胺 、 IC类 抗 心 率

41、 失 常 药 )相 互 作 用 。 所 有 的 选 择 性 5 - 羟 色 胺 再 摄取 抑 制 剂 ( SSR Is)都 会 抑 制 细 胞 色 素 P4502D6,预 防 三 环 类抗 抑 郁 药 ( TCA s)在 血 浆 中 浓 度 过 高 产 生 毒 性 。 同 时 使 用 选择 性 5 -羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 和 三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)时或 者 从 一 类 药 调 换 到 另 一 类 药 时 要 小 心 监 测 。 三 环 类 抗 抑郁 药 ( TCA s)可 能 在 老 年 患 者 中 引 起 平 衡 失 调 和 认 知 功 能 障碍 。 较

42、轻 微 的 副 作 用 包 括 镇 静 、 抗 胆 碱 能 作 用 (如 口 唇 干 燥和 便 秘 )、 体 位 性 低 血 压 和 体 重 增 加 。尽 管 大 多 数 关 于 三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)治 疗 神 经 性 疼痛 的 临 床 试 验 都 涉 及 到 阿 米 替 林 ,对 于 老 年 患 者 该 药 并 不 推荐 使 用 ,因 为 它 有 严 重 的 副 作 用 。 去 甲 替 林 和 去 甲 丙 咪 嗪 的副 作 用 比 较 小 ,比 阿 米 替 林 容 易 耐 受 。 在 最 近 的 一 项 随 机 双盲 试 验 中 ,去 甲 替 林 与 阿 米 替 林

43、在 疱 疹 感 染 后 神 经 痛( PHN)患 者 中 的 止 痛 作 用 相 当 ,但 前 者 更 容 易 耐 受 。必 须 让 患 者 明 白 ,三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)的 止 痛 效 果与 抗 抑 郁 效 果 是 相 互 独 立 的 。 为 了 减 少 副 作 用 ,帮 助 患 者 坚持 治 疗 ,使 用 三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)时 要 从 低 剂 量 开始 睡 前 单 剂 10 25 mg,如 果 患 者 可 以 耐 受 ,每 3 7天加 药 1次 ,每 次 加 每 天 10 25 mg。 尽 管 有 人 认 为 低 剂 量 三环 类 抗 抑

44、郁 药 ( TCA s)的 止 痛 效 果 优 于 抗 抑 郁 效 果 ,我 们 并没 有 系 统 的 证 据 。 一 些 数 据 显 示 出 剂 量 依 赖 的 关 系 ;如 果 患者 可 以 耐 受 ,三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)的 剂 量 应 加 至 每 天 75 150 mg。 如 果 在 100 150 mg的 剂 量 时 有 效 血 药 及 其 代谢 产 物 浓 度 没 有 达 到 100 ng/m l,可 以 谨 慎 地 继 续 加 药 。 有效 血 药 及 其 代 谢 产 物 浓 度 达 到 或 高 于 500 ng/m l时 可 能 会有 毒 性 反 应 ,当

45、 剂 量 高 于 每 天 100 150 mg时 ,必 须 小 心 监测 血 药 浓 度 和 心 电 图 。 三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)的 整 个 疗 程持 续 6 8周 ,需 有 1 2周 维 持 最 大 剂 量 。一 线 药 物 的 选 择 :由 于 处 于 不 同 地 区 、 不 同 的 保 险 计 划 、不 同 药 物 公 司 的 发 展 项 目 ,对 于 没 有 药 物 计 划 的 患 者 来 说 ,药 物 的 选 择 是 多 种 多 样 的 。 医 师 应 该 尽 可 能 熟 悉 他 处 方 里的 药 物 和 患 者 医 疗 保 险 的 支 付 能 力 ,这 样

46、不 仅 能 照 顾 到 患 者的 财 政 问 题 ,还 可 以 最 大 限 度 地 减 少 患 者 中 断 治 疗 的 可 能 。一 般 用 来 治 疗 神 经 性 疼 痛 的 药 物 如 曲 马 多 、 三 环 类 抗 抑 郁 药( TCA s)、 鸦 片 类 镇 痛 药 的 价 格 低 于 另 外 两 种 一 线 药 物 :加 巴喷 丁 、 5%利 多 卡 因 贴 剂 ,考 虑 到 这 些 ,后 两 种 药 物 患 者 一 般不 愿 意 使 用 。三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)对 于 伴 有 抑 郁 的 神 经 性 疼 痛 患者 特 别 有 效 ,但 是 必 须 注 意 药

47、物 过 量 引 起 的 潜 在 危 险 ;与 其它 抗 抑 郁 剂 相 比 ,三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)更 容 易 引 起 患 者自 杀 。 另 外 ,许 多 神 经 性 疼 痛 的 患 者 睡 眠 不 安 ,根 据 一 些 临床 试 验 ,加 巴 喷 丁 和 三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)可 以 改 善 睡 眠 。许 多 神 经 性 疼 痛 的 患 者 同 时 伴 有 非 神 经 性 疼 痛 (如 骨关 节 炎 ) ,鸦 片 类 镇 痛 药 和 曲 马 多 对 这 两 种 类 型 的 疼 痛 同 样33现 代 医 院 2006年 1月 第 6卷 第 1期 Mo

48、dern Hosp ital Jan 2006 Vol 6 No 1有 效 。 有 人 认 为 三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)可 能 可 用 于 治 疗 持续 性 疼 痛 ,类 似 于 卡 马 西 平 的 抗 惊 厥 药 可 以 用 来 治 疗 剧 烈 疼痛 。 然 而 关 于 三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)和 抗 惊 厥 药 的 随 机 对照 试 验 没 有 找 到 上 述 特 异 治 疗 的 证 据 。5%利 多 卡 因 贴 剂 、 鸦 片 类 镇 痛 药 、 曲 马 多 的 镇 痛 效 果 比三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)和 加 巴 喷 丁 要

49、快 。 这 主 要 是 由 于 为了 减 轻 副 作 用 ,三 环 类 抗 抑 郁 药 ( TCA s)和 加 巴 喷 丁 需 要 较长 的 加 药 时 间 才 能 达 到 有 效 剂 量 。 与 曲 马 多 、 三 环 类 抗 抑 郁药 ( TCA s)相 比 ,加 巴 喷 丁 、 5%利 多 卡 因 贴 剂 、 鸦 片 类 镇 痛 药的 不 良 药 物 相 互 反 应 较 少 。一 线 药 物 治 疗 的 顺 序 和 组 合 :对 一 种 药 物 无 反 应 而 用 另一 种 药 物 可 以 完 全 缓 解 疼 痛 的 患 者 百 分 比 有 多 少 尚 不 得 知 。甚 至 在 同 一 类 药 物 中 ,有 些 患 者 对 一 种 药 物 无 反 应 而 对 另 一种 药 物 反 应 明 显 。 在 一 项 针 对 31名 疱 疹 感 染 后 神 经 痛( PHN)患 者 的 交 叉 临 床 试 验 中 ,比 较 阿 米 替 林 与 去 甲 替 林的 疗 效 , 5名 患 者 使 用 去 甲 替 林 后 仍 有 中 重 度 疼 痛 ,而 使 用阿 米 替 林 后 疼 痛 基 本 缓 解 , 4名 患 者 与 前 者 反 应 相 反 。 与 目前 对 神 经 性 疼 痛