1、把握缺血性卒中患者的抗栓治疗从最新指南看卒中抗血小板治疗的选择,西安交通大学医学院第一附属医院 刘亚民13991381600,我国卒中负担沉重,European Heart Journal (2012) 33, 213220,Stroke.2008;39:1668-1674,Stroke. 2011;42:3651-3654,四高一快,我国脑卒中死亡率短暂下降后重新呈上升趋势,3,1985-2009年中国城乡居民脑卒中死亡率,中华流行病学杂志2011年9月第32卷第9期,中华流行病学杂志2011年9月第32卷第9期,近50年来脑卒中风险控制趋势,JAMA.2006:2939-2946,近50年
2、来随着危险因素控制的推广，脑卒中10年风险逐渐降低，但终身（Lifetime）风险并未降低，提示脑卒中预防应长期化,n=9152，Framingham及其子代研究人群,JAMA.2006:2939-2946,从脑卒中防治看抗血小板治疗,循证医学评价脑卒中高危患者降压降脂等危险因素控制不能脑卒中风险，抗血小板治疗非常重要；尽管再灌注治疗临床使用率稳步升高，但阿司匹林抗栓仍是最常用、最便捷的治疗手段；近50年的脑卒中二级预防药物治疗研究表明，阿司匹林是基础用药。,5,1990年前抗栓治疗,39.8%,88.9%,抗栓治疗变化(%),P0.05,圆圈代表每个研究的权重，是通过每项研究事件发生率的倒数
3、计算出来的,加强阿司匹林抗栓治疗,脑卒中复发显著降低,汇总59项自1960至2009年的脑卒中RCT研究，n=66157,Circulation. 2011;123:2111-2119.,1990年后抗栓治疗,系统研究发现：近半个世纪卒中复发降低主要归因于阿司匹林与降压,研究开始年,脑卒中药物治疗50年抗血小板是降低脑卒中复发的重要治疗之一,Circulation. 2011;123:2111-2119.,ACCP9对卒中急性期治疗推荐阿司匹林,7,对于急性缺血性卒中或TIA患者，推荐早期(48h内)服用阿司匹林160325mg优于不用阿司匹林（证据级别1A）,CHEST 2012; 141(
4、2)(Suppl):e601S-e636S,新指南推荐阿司匹林为卒中长期防治的药物,对于有缺血性卒中或TIA史的患者，推荐长期使用阿司匹林75-100mg/d（证据级别1A）,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e637Se668S,2012ESC心血管病预防指南推荐心血管高风险高血压患者使用阿司匹林,无心血管病史的高血压患者，若存在肾功能下降或心血管高风险，应考虑使用抗血小板药物，如阿司匹林（ b，A）,2012 ESC 心血管病预防指南,European Heart Journal (2012) 33, 16351701,新指南推荐TIA患者尽早使用阿司匹林,Royal C
5、ollege of Physicians 2012,对于已确诊TIA的患者，应迅速接受阿司匹林或氯吡格雷（起始剂量分别为300mg和75mg）及他汀治疗,卒中国家临床指南,新指南推荐缺血性卒中患者在急性期开始并长期使用阿司匹林,卒中国家临床指南,所有急性卒中患者，若脑成像排除了原发性脑出血，应尽早（确保24小时内）使用抗血小板药物，之后使用阿司匹林300mg持续2周,并在此期间启动长期抗栓治疗,Royal College of Physicians 2012,抗栓治疗是脑梗死急性期的关键措施,溶栓、抗栓,早期血管再通恢复 缺血脑组织的灌注,改善脑循环,Stroke.2007;38:1655-1
6、711,中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期,BMJ2000:320:692-696,阿司匹林治疗急性期脑梗死临床研究,CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49,14%,治疗4周死亡率%,阿司匹林,对照,P=0.04,3.3%,3.9%,卒中早期死亡率降低 14,阿司匹林降低卒中早期死亡率,中国413家医院、21106例患者参加，发病后48小时内开始服用阿司匹林（160mg/d），并维持至少4周,阿司匹林降低急性期梗死复发率,Stroke,2000;31:1240-1249
7、,CAST中国急性脑梗死研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. 4WsIST国际脑梗死研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. 14days,复发缺血性卒中,非未来卒中性死亡,全因死亡,未来卒中或死亡,获益/1000 7 SD 1 4 SD 2 5 SD 2 9 SD 32P 0.000001 0.05 0.05 0.001,患者百分比,阿司匹林,对照,IST/CAST 荟萃分析,尽早使用 获益更多,CAST Collaborative Group. Lancet 1997;349:16419.,始发症状
8、距治疗时间（小时）,事件发生率（%）,0,-10,-20,-30,-40,0-3,7-12,13-24,25-48,4-6,-36%,-15%,-3%,-12%,-13%,指南推荐卒中急性期使用阿司匹林,2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南,阿司匹林使卒中患者长期抗栓获益,Lancet 1996; 348: 132939N Engl J Med 2012;367:817-25.N Engl J Med 2006;354:1706-17.Arch Intern Med. 1999;159:1248-1253,Lancet Neurol2008; 7: 49499Journal of the Ne
9、urological Sciences 143（1996）1-13Lancet 2011; 377: 201322,ATT2009荟萃分析 阿司匹林降低缺血性卒中复发率,Lancet 2009; 373: 184960,2009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件,缺血性脑卒中,男性,女性,总计,0.73（0.50-1.06）,0.91（0.52-1.57）,0.78（0.61-0.99）,0.50 0.75 1.0 1.25 1.5,95,123,45,53,140,176,
10、P = 0.04,事件（发生率/年）阿司匹林组 安慰剂组,每年事件发生比率阿司匹林： 安慰剂,阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差,CHANCE研究结论,对于高危TIA或小卒中患者，在症状出现后的24小时内予氯吡格雷联合阿司匹林治疗（双抗21天，随后继续使用氯吡格雷单药维持，总疗程90天）较阿司匹林单药显著降低卒中复发风险，且双联抗血小板治疗并未增加出血风险。,CHANCE研究的讨论,仅观察双抗21天结果，若单用阿司匹林90天，是否出现同样结果？仅纳入小卒中和TIA，且24小时内用药，能否广泛应用？AHA/ASA指南：卒中发生24-48小时内，推荐服用初始计量325mg的阿司匹林（A），氯吡格雷对急
11、性缺血卒中治疗有效证据不足（b；C）。,对于需要接受长期抗血小板药物治疗， 但存在复发消化道并发症风险的高危患者 如何进行抗血小板药物治疗？,减少抗血小板治疗消化道损伤的处理流程,中华内科杂志，2013，52（3）：264-270,Hp：幽门螺杆菌；PPI：质子泵抑制剂； H2RA： H2受体拮抗剂,是,否,2012抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,2012抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识识别应预防性使用PPI或H2RA 的高危人群,中华内科杂志,2013,52（3）:264-270,消化道溃疡及并发症病史消化道出血史双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗,年龄65岁；使用
12、糖皮质激素；消化不良或胃食管反流病,应预防性使用PPI或H2RA的适宜人群：,符合下列 1项危险因素：,符合下列2项危险因素：,or,Am J Gastroenterol 2007;102:507515,胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析,阿司匹林联合PPI 或H2RA显著降低患者消化性溃疡出血风险,1,0. 5,保护,风险,PPI,H2受体拮抗剂,阿司匹林100300 mg/d组,病例组:N=372;对照组:N=381,0. 5,1,0. 5,保护,风险,PPI,H2受体拮抗剂,阿司匹林所有剂量组,病例组:N=746;对照组:N=524,0. 5,RR,0.40,0.30,RR,0.40,
13、0.30,病例对照研究，探究抑酸药对使用非选择性NSAIDs、阿司匹林、抗血小板药物及抗凝药相关的上消化道溃疡出血的作用，结果显示，抑酸药可降低使用NSAIDs或阿司匹林患者上消化道溃疡出血风险。,共识建议对于长期服用抗血小板药物的高危患者应给予PPI治疗,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识指出：,“,中华内科杂志，2013，52（3）：264-270,为减少抗血小板药物的消化道损伤，应规范使用抗血栓药物，并按流程对高危患者进行评估和筛查建议对长期服用抗血小板药物的患者筛查并根除Hp，对高危患者同时给予有效抑酸药物，首选PPI，不能耐受PPI者，可给予H2RA,对于需要接受长期抗血
14、小板药物治疗， 而存在少量消化道出血患者 如何进行抗血小板药物治疗？,对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者联合PPI治疗优于氯吡格雷,N Engl J Med 2005;352:238-244.,氯吡格雷（75mg/d),0.7% （n=159）,7.9% （P=0.001）,8.6% （n=161）,阿司匹林（80 mg/d）加奥索美拉唑,10 8 6 4 2 0,0 2 4 6 8 10 12,随访（月）,累计再发性溃疡出血的(%),320例既往服用阿司匹林后发生消化道出血的患者，再次服用阿司匹林PPI或氯吡格雷：,消化性溃疡出血患者停用阿司匹林后增加死亡风险,纳入118例2007-20
15、10年卡罗林斯卡大学附属医院接受小剂量（75-160mg）阿司匹林治疗的消化性溃疡出血患者，71例出院后继续阿司匹林治疗；47例停止阿司匹林治疗；结果显示，随访期间死亡37例，包括停用和未停用阿司匹林治疗患者分别为15人和22人,Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Jan;11(1):38-42.,共识建议使用阿司匹林如出现胃肠道出血可联合PPI，但不宜替换为氯吡格雷,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识指出：,对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，推荐阿司匹林联合PPI治疗,中华内科杂志，2013，52（3）：264-270
16、,为何临床阿司匹林的不良反应似乎看起来不少？,使用率高是临床上医生直觉认为阿司匹林出血风险高的原因,阿司匹林和氯吡格雷的上消化道出血风险相似，但阿司匹林的使用率明显高于氯吡格雷，导致研究人群中因阿司匹林导致的出血发病数（631例）明显高于氯吡格雷（68例） 。,阿司匹林和氯吡格雷出血风险相似,出血风险RR,使用率%,阿司匹林使用率明显高于氯吡格雷,Circulation 2011, 123:1108-1115,阿司匹林,氯吡格雷,阿司匹林,氯吡格雷,使用率高导致阿司匹林引起的出血患者例数增加,在临床中，应该如何选择阿司匹林的剂型？,阿司匹林肠溶片剂型较普通剂型显著降低胃部损害,Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1109-1114,41例志愿者随机分至阿司匹林肠溶片100mg或普通阿司匹林100mg。结果显示，与普通阿司匹林相比，阿司匹林肠溶片100mg/d对胃肠道损害明显减少,专家推荐阿司匹林肠溶片降低胃肠道损伤,李晓鹰教授对阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用专家共识进行解读时指出，精确阿司匹林肠溶片仅在碱性肠液中释放并缓慢吸收，可减轻胃及十二指肠的刺激症状达60%以上，因此建议选用精确阿司匹林肠溶片以预防或减轻阿司匹林副作用,中国实用乡村医生杂志 2007 年第3 期（第14 卷）,Thank You !,
