1、缺血性卒中合并房颤患者 利伐沙班的合理使用,L.CN.MKT.GM.12.2015.4349,指南推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗,注. ESC：European Society Of Cardiology 欧洲心脏病学会； AHA：American Heart Association 美国心脏协会；ACC：American College Of Cardiology 美国心脏病学会； HRS：The Heart Rhythm Society 美国心律协会,抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石,2014 ASA 卒中/TIA 二级预防指南,2014 中国缺血性卒中 /TIA二级预防指南,20
2、12 ESC 房颤管理指南,2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南,那么神经科内卒中合并房颤患者应当如何合理用药呢？,缺血性卒中合并房颤患者卒中再发风险及出血风险高,既往卒中/TIA是OAC治疗出血并发症的独立危险因素1 既往卒中/TIA合并房颤患者卒中复发风险高2,Prog Cardiovasc Dis. 2015 Sep-Oct;58(2)177-94. 2. Neurology. 2007 Aug 7;69(6):546-54.,2.5倍 缺血性卒中/TIA合并房颤患者 vs. 无卒中史房颤患者 RR=2.5，95%CI（1.8-3.5） 卒中风险增加2.5倍,神经科卒中合并房颤
3、患者应注意的三项问题,2015 欧洲心律学会（EHRA）指南：1-3-6-12原则 房颤合并卒中/TIA启用/重启抗凝推荐方案,H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,利伐沙班预防房颤患者卒中再发的 常规剂量是20mg QD,# 对于低体重和高龄（75岁）的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用15mg每日一次,利伐沙班说明书,以下情况，可考虑服用15mg QD,# 对于低体重和高龄（75岁）的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用15mg每日一次,中度肾功能不全 （CrCl 30-49ml/min）,低体重 （50Kg）,高
4、龄 （75岁）,利伐沙班说明书,明确利伐沙班与药物相互作用影响,红色 - 禁用； 黄色 - 可维持原剂量，但若有2种以上黄色合用需专家评价；阴影 无相关数据；NA：无相关数据,H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,需提醒患者服用利伐沙班的注意事项,H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,24：00,1粒,每天 365,卒中合并房颤患者应注意的三项问题,进行抗凝治疗的房颤患者随访内容清单,每次访视,依从性,血栓 栓塞,出血,其他 副作用,伴随用药,采血
5、,每3个月,每6个月,按医嘱,H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,AF合并CKD患者服用利伐沙班需考虑多重因素,CKD是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素 AF合并CKD患者使用NOACs需考虑多重因素,H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,肾功能随访监测周期,开始随访,CrCl 15-30ml/min患者监测周期,CrCl 30-60ml/min患者监测周期,CrCl 60ml/min患者 监测周期,首次随访,H. Heidbuchel
6、et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,利伐沙班一般无需监测凝血指标,NOACs一般无需常规监测凝血指标，也不应根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整 在以下情况下需要凝血指标化验,服药后至少24小时以上采血才能准确评估患者真实凝血功能,在某些特定情况下，例如药物过量及急诊手术，利伐沙班的水平可使用抗Xa因子标准试剂盒分析测得，了解利伐沙班暴露量有助于临床决策 NOACs的达峰时间很短，解释凝血指标时必须要了解取血与服药的间隔时间；峰值多在服药后3小时左右 根据不同肾功能对药物半衰期的影响进行判断,H. Heidbuchel et al. Euro
7、pace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,利伐沙班,VKAs,利伐沙班,注射用 抗凝药物,利伐沙班,NOACs,如何从利伐沙班转换为其他抗凝药物或其他NOACs,治疗期间抗凝方案转换：利伐沙班转换为其他,H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,药物相互转换要在保持抗凝作用的同时最大限度减少出血的风险,VKAs,利伐沙班,注射用 抗凝药物,利伐沙班,阿司匹林/氯吡格雷,利伐沙班,如何从其他抗栓药物转换为利伐沙班,治疗期间抗凝方案间转换：其他转换为利伐沙班,H. Heidbuchel et al. Euro
8、pace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,NOACs在用药后12-24小时抗凝作用有所减低，因此患者依从性对抗凝治疗至关重要 该指导提出8条保证顺从性的建议,指南强调关注患者依从性 提出多方面改善依从性的8条建议,H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,真实世界：利伐沙班依从性显著优于华法林,2个美国医保数据库回顾性分析,HR 0.63 (95% CI 0.590.68) p0.001,利伐沙班 N=7,259， 华法林 N=7,259 2,HR 0.66 (95% CI 0.600.72) p0.00
9、01,利伐沙班 N=3,654， 华法林 N=14,616 1,患者依从性(%),1. Lalibert F et al. Curr Med Res Opin. 2014;30(7):1317-1325. 2. Nelson WW et al. Curr Med Res Opin. 2014;30(12):2461-2469.,真实世界：利伐沙班依从性显著优于其他NOACs,利伐沙班 vs. 达比加群：p0.001 阿哌沙班：p=0.076,利伐沙班 vs. 达比加群： p0.001 阿哌沙班：p=0.037,Crivera C et al. Curr Med Res Opin. 2015 O
10、ct;31(10)1831-40.,美国回顾性分析,剂量错误相关处理,剂量错误在日常实践中很常见，一旦出现剂量错误应按照如下建议处理,H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,评估可能的出血风险和严重程度 密切监测出血征象(wait-and-see) 凝血指标化验 如有必要，短期内使用活性炭减少NOACs的吸收,出血*,怀疑药物过量,评估是否出血,未出血,药物过量处理(未出血),H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,NOACs的短半衰期使得停药时间成为
11、最重要的“拮抗剂”,维生素k和新鲜血浆一般无用，除非有其他指征,出血并发症处理,H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,神经科卒中合并房颤患者应注意的三项问题,择期手术根据出血风险分类,对于每位患者，应评估其本身的出血和血栓栓塞的风险，并与内科医生讨论后决定治疗方案 ICD，植入式心脏除颤器；*手术前上一次服药时间为24h至1h,H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,计划手术前利伐沙班的停用时间,服用利伐沙班且肌酐清除率在15 30 ml/min的患
12、者，无论出血风险属于低危或高危，均推荐至少停药24 h以上，出血风险低危及高危停药时间分别为36 h 或 48h,出血低危, 48 h,出血高危,H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,术后重新启动利伐沙班治疗的时机,术后68h,4872h,备注： 但是对很多外科手术，术后48 72 h内开始服用足量抗凝药物使出血风险增加超过了心源性栓塞的风险。我们也需要考虑，在发生出血并发症和/或需二次手术的情况下，NOAC类药物无特异的拮抗剂 心房颤动患者外科手术后使用低剂量的NOAC的安全性和有效性（如髋/膝关节置换术后预防VTE的
13、剂量）尚无相关资料,H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,需急诊介入手术患者的处理,注意事项,如需急诊手术应停用NOACs,如果手术不能推迟，可以考虑抗凝逆转,如果手术可以推迟，至少在末次给药12h(最好为24h)后进行手术,H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,服用抗凝药物中，出现再发卒中的急性期治疗,若缺血性卒中急性发作于新型口服抗凝药(NOAC)末次给药24(-48h)内，且无法评估抗凝效果时，可对闭塞血管进行机械再通治疗,根据现有的指导原则
14、和批准的说明书，重组组织纤溶酶原活性物（rt-PA）溶栓治疗的窗口期为卒中症状发生后的 4.5 h内，因此不建议给使用抗凝治疗的患者行溶栓治疗,不鼓励在不清楚抗凝状态的情况下采取溶栓治疗，除非对每一种NOAC的抗凝状态有了可靠和敏感的快速（床边）诊断方法,H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,特殊人群抗凝治疗的启动时机,H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,总结,卒中房颤患者卒中复发风险高，出血风险高 神经科-卒中合并房颤患者的抗凝治疗需注意三项问题 治疗前：关注患者伴随用药等因素，合理选择利伐沙班剂量以及启动时机，嘱咐患者填写随访卡 治疗中：按指南推荐的清单及监测周期进行随访，药物转换、出现剂量错误以及出血并发症时按指南推荐正确处理 对于特殊人群的处理 拟行手术的患者根据手术出血风险停止或重启利伐沙班治疗,谢谢！,
