1、卫医字【2011】2 号卫固中心卫生院关于进一步加强医疗文书规范化书写的管理办法医疗文书的书写质量是医疗质量管理的重要内容，不仅是衡量医院质量和医院管理水平的主要指标，而且是临床科研工作的宝贵资料，更重要的是医疗文书是医疗纠纷时判定法律责任的最重要依据。为进一步加强医疗文书的规范化书写，提高医疗文书质量，根据高新区卫生处关于进一步加大对基层医疗卫生机构病历处方书写检查力度的通知要求，医院特制定本管理办法。一、 管理范围医疗文书，包括住院病历、门急诊病历、处方、各类申请单、报告单、各类登记记录等。二、医疗文书的规范要求及奖罚细则（一） 、住院病历 住院病历包括终末病历（即病人出院后整理完毕并且归
2、档的住院病历）和运行病历（即病人正在住院诊疗期间的住院病历） 。住院病历严格按照山东省病历书写基本规范（2010 年版） 要求书写，经治医师必须在患者入院 24 小时内完成入院记录，8 小时内完成首次病程记录，按照要求及时规范地完成其他记录的书写，住院病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医院不定期地对现诊病历和出院归档病历进行检查或抽查，每月一次对出院病历进行检查，对病历中存在的问题进行汇总，并进行实名通报。住院病历的好坏直接与经济赏罚、绩效考核、年度评优等工作挂钩。1、终末病历的管理要求（1） 、病人出院 24 小时后，经治医师应全部完成住院病历的整理归档。（2） 、每月 5 日
3、前护理科上交上月出院患者的住院病历，迟交1 份扣护理科 50 元，因医师或护士完成不及时造成迟交的分别扣个人和所在科室 100 元。（3） 、住院病历质量检查医院每月一次对住院病历进行检查评审，评价标准按照山东省住院病历质量评价标准执行。住院病历评价奖罚如下：98 分以上的住院病历，每份奖励 100 元；9097 分的住院病历，不奖不罚；7690 分的住院病历，每份扣罚 100 元；评价得分低于 75 分的住院病历，每份扣罚 200 元。奖罚金额具体落实到书写者个人，若住院病历牵扯到多人或科室，根据责任具体分解到人员和科室。每年度住院病历在检查或抽查中，出现 1 次丙级病历，扣罚200 元。出
4、现 2 次丙级病历，除扣罚金额外，主要书写者年度考核时不能被考核为优秀等次，并按照绩效考核办法将结果记录在科室和个人的绩效考核中。对参加上级主管部门组织的优秀病历评选，获得第一名的奖励500 元，第二名奖励 300 元，第三名奖励 200 元。得分 80 分以下或评为丙级病历的扣罚 1000 元。2、运行病历的管理要求（1） 、病史书写符合山东省病历书写基本规范 ，入院记录在病人入院 24 小时内完成，首次病程记录在入院 8 小时内完成，抢救记录.在抢救结束 6 小时内补记病历，并加以注明，手术记录规范详细，由主刀医师或第一助手书写（主刀必须签名） ，并在术后 24 小时内完成。违反上述规定的
5、，一项扣罚 200 元。（2） 、病程记录的管理要求病程记录严格按照山东省病历书写基本规范要求书写，做到规范、及时、完整。病程记录具体次数不少于以下规定：病危者，随时记录，至少每日一次，具体到分钟；I 级护理，至少每日记录 1 次；II 级护理，入院前 3 日，每日 1 次，以后至少 2 日记录一次；III 级护理，入院前 3 日，每日 1 次，以后至少 3 日记录 1 次；手术后，7 日以内每日记录至少 1 次；病人出院前 1 天，必须至少记录 1 次。若发现少写病程记录，一次扣罚 50 元。（3） 、入院 48 小时内完成上级医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和
6、体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天 1 次，病重患者 2 至 3 天 1 次，一般患者应每周 1 次。上级医师查房记录每少 1 次，扣罚 100 元。（4） 、上级医师应对下级医师、执业医师对助理医师和试用期医师书写的医疗文书进行及时修改，并签名和注明修改日期。(5)、尊重病人的知情同意和选择权，各种知情告知及时、准确、完整，记录规范。需履行知情告知同意并有患者或代理人签字确认的，每少一项，扣罚 500 元，告知不详细、记录不规范的，视情况扣罚 100300 元。（6） 、住院病历中严禁摹仿他人或代替他人签名，发现一次，
7、扣罚 300 元。3、住院病历中，除医师责任外，护理、医技等相关科室也承担相应责任，所写的医疗文书应严格按照山东省病历书写基本规范（2010 年版） 的规范要求书写，对书写不规范，造成住院病历质量评价为 7690 分的，护理、医技按照相应扣分按照每分 30 元标准扣罚，对丙级病历按照相应扣分按照每分 50 元扣罚，扣罚金额直接扣罚到具体责任人，并记录科室和个人绩效考核中。（二） 、处方处方严格按照山东省病历书写基本规范（2010 年版） 中的处方书写要求及格式书写，处方开具医师和调剂审核药师负责处方的质量管理，并承担相应的责任。处方检查点评结果分为合理处方和不合理处方，不合理处方包括不规范处方
8、、用药不适宜处方及超常处方。1、处方书写合格率应在 98%以上。凡在医院医疗质量检查中，每发现 1 张不规范处方扣罚 30 元，1 张用药不适宜处方扣罚 50 元，1 张超常处方扣罚 100 元；在上级主管部门的检查中，发现的不合理成分，在上级处罚的基础上，医院按照以上标准的 2 倍再行扣罚，并记录于科室和个人的绩效考核中。上述处罚，处方开具医师和药房调剂审核人员按照 1：1 比例承担相应的扣罚金额。（三） 、门急诊病历1、临床医师必须按照规范要求为每一位来诊的患者书写门诊或急诊病历，初诊病历内容包括就诊时间（急诊病历具体到分钟） 、主诉、现病史、既往史、体格检查(包括阳性体征和必要的阴性体征
9、 )、辅助检查及结果、诊断、治疗意见和签名等。复诊病历可按照规范要求适当缩减有关内容。 2 门诊病历的封面内容应有首诊医师根据要求正确填写。3、医院定期或不定期进行检查或抽查，对来诊病人不书写门诊病历的 1 次扣罚 50 元，急诊每人次扣罚 100 元。4、病历封面内容填写不全，每项扣罚首诊医师 10 元。5、门诊病历内容书写不规范、有缺项，定为不合格病历的扣罚 50 元。6、医疗纠纷因门急诊病历造成工作被动的，按照 500 元以上标准进行罚款，并记录于科室和个人绩效考核中，且在本年度考核中不得考核为优秀等次。（四） 、申请单、检查报告单1、临床医师必须根据规范要求准确完整书写各类检查报告申请
10、单，各项目必须规范准确填写，不得有漏项。2、各类检查报告单严格按照规范进行报告，做到报告规范、及时、准确。3、临床医师检查申请单填写不规范，每人次扣罚 10 元；医技科室报告不准确，每人次扣罚 100 元，报告不规范每人次扣罚 50 元。4、法定传染病应及时与临床医师沟通，认真落实传染病报告沟通反馈制度，少报 1 例，医技科为主要责任扣罚 50 元，临床科室为主要责任扣罚临床科室 50 元。5、辅助检查报告应实事求是，确保准确无误。造成医疗纠纷的扣罚 500 元以上罚款，并记录科室和个人绩效考核中，且在本年度考核中不得考核为优秀等次。6、严格按照传染病报告有关规定，做好各类法定传染病的报告工作
11、。因造成传染病报告少报、漏报的，医技科为主要责任的，每例 50 元；临床科室为主要责任的，扣罚临床科室 50 元。每年度科室少报、漏报 3 例以上的，除进行相应经济惩罚外，检查结果记录绩效考核档案。三、工作的领导与检查1、医院质量控制领导小组负责医疗文书的检查、督导和评价工作。检查时间严格按照医院的医疗质量检查标准进行。2、各科室负责人为科室医疗文书规范化书写的第一责任人，应加强日常医疗文书的规范化书写，并对科内的医疗文书的规范化书写进行督导检查，并进行整改提高。凡在一个年度内，科内医疗文书规范化达到 100%，或在上级主管部门的检查中未予扣分的，奖励 500 元。3、各科室、当事人均可对医疗文书的书写评价进行复核、查询。4、医疗文书的检查通报实行实名制，检查、考核、评价完毕后均进行质量通报，以利监督和整改提高。二 0 一 0 年二月十九日
