1、1慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案（2018 版）一、诊断：(一)疾病诊断1中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分(GBT1675111997)。2西医诊断标准：参照肾脏病学(王海燕主编，第 2 版，人民卫生出版社，1996)及美国肾脏基金会 2002 年制订的KDOQI“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕，王梅，译慢性肾脏病及透析的临床实践指南，人民卫生出版社，2005 年)。症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等；体征：当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征。如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等，应
2、考虑本病的可能；经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(910merularfiltration rate，GFR)持续60m1min1.73 m23个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。(二)病期诊断1代偿期：肾单位受损超过 50(GFR5080mlmin)，血肌酐维持在 133 一 177umolL，临床上无症状。22失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50(GFR5020mlmin)，血肌酐达 186442umoiL，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。3衰竭期：血肌酐升至 451-707umoiL，病人出现贫血，代谢性酸中
3、毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。4尿毒症期：血肌酐达 707umoiL，肌酐清除率在 10mlmin以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。(三)证候诊断本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。1正虚诸证：脾肾气虚证：主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。脾肾阳虚证：主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕。脉沉弱。气阴两虚证：主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。肝肾阴虚证：3主症：头晕，头痛，腰酸膝软，
4、口干咽燥，五心烦热。次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。阴阳两虚证：主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。2邪实诸证：湿浊证：主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。 湿热证：主证：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦。次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。水气证：主证：全身浮肿，尿量少。次证：心悸、气促，甚则不能平卧。血瘀证：主证：面色晦暗，腰痛。次 症 ： 肌 肤 甲 错 ， 肢 体 麻 木 ， 舌 质 紫 暗 或 有 瘀 点 瘀 斑 、 脉 涩 或 细涩 。浊毒证：主证：恶心呕吐、口有
5、氨味、纳呆、皮肤搔痒、尿量少。次症：身重困倦，嗜睡，气促不能平卧。4二、治疗方案：(一)辨证论治口服中药汤剂、中成药中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者，依据中医辨证原则，一般在本虚辨证基础上，结合标实证进行药物加减，药物加减不超过 3 昧。医生需根据中成药的组成，注意药物之间的相互作用，避免重复用药，并结合患者的具体情况酌量使用。1正虚诸证(1)脾肾气虚证治法：补脾益肾 推荐方药：香砂六君子汤加减。党参 20g、北黄芪 30g、白术15g、淮山药 20g、茯苓 15g、山萸肉 12g、首乌 15g、砂仁 12g(后下)、陈皮 15 等。中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶
6、囊等。(2)脾肾阳虚证治法：温补脾肾推荐方药：实脾饮加减。白术 15g、茯苓 15g、党参 20g、草果12g、仙灵脾 15g、山萸肉 12g、熟地 15g、菟丝子 20g 等。中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。(3)气阴两虚证治法：益气养阴5推荐方药：参芪地黄汤加减。北黄芪 30g、山萸肉 12g、太子参20g、熟地 15g、淮山药 20g、茯苓 15g、丹皮 12g、首乌 15g、菟丝子 20g 等。 中成药：肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。(4)肝肾阴虚证治法：滋补肝肾推荐方药：六味地黄汤加减。山萸肉 12g、熟地 20g、淮山药20g、茯苓 15g、丹皮 15g、女
7、贞子 12g、旱连草 20g、白芍 15g、泽泻 15g、枸杞 15g 等。中成药：金水宝、百令胶囊等。 (5)阴阳两虚证治法：阴阳双补推 荐 方 药 量 ： 地 黄 饮 子 加 减 。 肉 桂 (另 焗 )10g、 仙 灵 脾 15g、 山 萸肉 12g、 熟 地 15g、 茯 苓 15g、 泽 泻 15g、 淮 山 药 20g、 女 贞 子 12g、 旱连 草 20g、 熟 附 子 9g(先 煎 )等 。中成药：金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒等。2邪实诸证(1)湿浊证治法：祛湿化浊药物：五苓散加减,茯苓、猪苓、泽泻、半夏 12g、白术 15g、陈皮 15g、白蔻仁 12g、砂仁 15g(后下
8、)等。中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。6(2)湿热证治法：清热利湿药物：黄连温胆汤加减，半夏、陈皮、黄连 12g、黄芩 12g、大黄 15g、枳实 15g、竹茹 12g 。中成药：黄葵胶囊等。(3)水气证治法：行气利水药物：五皮饮加减，猪苓 15g、泽泻 15g、茯苓皮 15g、大腹皮15g、桑白皮 9g、薏苡仁 20g 等。中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。(4)血瘀证治法：活血化瘀药 物 ： 桃 红 四 物 汤 加 减 ， 丹 参 15g、 桃 仁 10g、 当 归 15g、 红 花12g、 赤 芍 15g、 泽 兰 12g、 田 七 3g(冲 服 )等 。中成药：阿魏酸哌嗪片等。(
9、5)浊毒证治法：泄浊蠲毒药物：大黄甘草汤加减，大黄 12g、甘草 3g。中成药：尿毒清颗粒等。(二)肠道给药疗法根 据 病 情 ， 可 给 予 中 药 保 留 灌 肠 ， 生 大 黄 （ 后 下 ） 1530g、 附 子 10g、煅 牡 蛎 50g、 蒲 公 英 50g、 甘 草 6g等 药 物 ， 水 煎 取 液 200ml， 保 持 温 度 37738 ， 患 者 排 尽 大 便 ， 侧 卧 位 ， 操 作 者 将 导 管 用 石 蜡 油 润 滑 管 端 ， 缓 缓插 入肛 门 内 约 58cm， 用 胶 布 固 定 ， 松 开 螺 丝 夹 、 滴 速 每 分 钟 滴 左 右 ，滴 完 拔
10、管 ， 让 患 者 卧 床 休 息 ， 尽 量 保 留 灌 肠 45分 钟 以 上 。 一 般 每 日 1次 ， 体 质 尚可 ， 病 情 危 重 者 可 1日 2次 ， 57天 为 一 疗 程 。 也 可 隔 日 1次 ， 或 1周 2次 。亦 可 采 用 大 肠 水 疗 仪 、 中 药 结 肠 透 析 机 等 设 备 进 行 治 疗 。 (三)其他疗法（1）根据病情，可选择中药离子导入、中药塌渍（腰部）、中医透药治疗（双肾俞）、艾条灸（关元）、穴位贴敷（双肾俞、双足三里、双涌泉）、耳穴压丸（心、肾、神门、皮质下）、走罐（督脉、背部膀胱经）等疗法。（2）针炙疗法：主穴：关元，三阴交。配穴：热
11、积膀胱加中极，膀胱俞，阴陵泉，命门火衰加命门，肾俞，百会，气滞血瘀加太冲，次髎，血海。(四)内科基础治疗包括治疗原发病，消除可逆因素，如控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等。可参考肾脏病学第 3 版(王海燕主编，人民卫生出版社，2008 年)。(五)护理1饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。2生活护理：慎起居、适劳逸、避风寒。3情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。三、优化8（一）对于晚期慢性肾衰临床表现为浊毒症患者，应用大黄甘草汤：大黄 12g、甘草 3g，颗粒剂、日一剂、每日一次，通过排泄大便，保持气机升降有序，改善恶心、呕吐症状，
12、促进食欲改善。（2018 年度）（二）应用科室自拟方养血止痒合剂（生地、当归、川芎、赤芍、防风、麻黄、蝉衣、地肤子、苦参）将上药研末，过筛。每次药浴时用沸水将药末冲泡 10 分钟，再根据每个人的耐受度，将水温调至 42-45，外露浸泡 30min，1 日 1 次，1 个月为 1 个疗程。继续药浴，每月底进行瘙痒程度和量化评分，直至药浴 3 个月。（2017 年度）（三）充分发挥中医药治疗特色，应用科室自拟方升清降浊汤（葛根 12g、大黄 9g、黄连 6g、半夏 6g、苏叶 9g、陈皮 6g、白术12g、菟丝子 12g、茯苓 15g、党参 15g、甘草 6g、干姜 9g、黄芪15g。）水煎服，早
13、、晚各 180ml；大黄公牡汤（生大黄 15g、制附子 6g、煅牡蛎 30g、蒲公英 15g、益母草 12g、丹参 15g）水煎200ml，调节温度至 37-38oC 直肠滴入，每周五次。（2016 年度）（四）增加中医特色疗法人体主要通过肾脏、肠道、皮肤排泄毒素，肾脏功能衰竭，通过增加肠道排泄毒素可减轻肾脏负担，延缓慢性肾衰的进展；直肠拥有丰富的毛细血管系统，药物通过直肠直接吸收，不通过胃肠道吸收，可减轻药物对胃肠道的刺激，减轻恶心、呕吐等不适，增加中药治疗的依从性；慢性肾衰患者，应用中药直肠滴入治疗：选用9泄浊排毒类中药，银黄降氮灌肠方：生大黄 30g、牡蛎 30g、公英30g、黄芪 30
14、g、丹参 30g、槐米 30g。水煎 300-400ml，保留灌肠30 分钟，每日 1-2 次。随证加减，加水 500ml，煎取 200ml。每次取 30ml，加生理盐水 100ml，调节温度为 3842保留灌肠，嘱患者保留 1 小时，每日 1 次，3 周为 1 疗程。（2015 年度）（五）增加相关中医操作，较去年增加了隔物灸、中药塌渍等外治疗法，关元位于脐下三寸，关乎一身之元气，肾俞位于第二腰椎棘突下旁开 1.5 寸，肾脏内寄元阴元阳，为一身阴阳之根本，隔姜灸（关元）具有温补元气，中药塌渍（双肾俞）补益肾阴肾阳，调整一身之阴阳，可改善患者乏力倦怠等不适。（2014 年度）【疗效评价】(一)
15、评价标准：参考中药新药临床研究指导原则(试行)(中国医药科技出版社，2002 年)。1中医证候疗效评价显效：临床症状积分减少60。有效：临床症状积分减少30。稳定：临床症状有所改善，积分减少30。无效：临床症状无改善或加重。2疾病疗效判定标准：显效：(1)临床症状积分减少60。(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加20。10(3)血肌酐降低120；以上(1)为必备，(2)、(3)具备 1 项，即可判定。有效：(1)临床症状积分减少30。(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加10。(3)血肌酐降低10。以上(1)为必备，(2)、(3)具备 l 项，即可判定。稳定：(1)临床症状有所改善，积分减少
16、30。(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加10。(3)血肌酐无增加，或降低10。以上(1)为必备，(2)、(3)具备 1 项，即可判定。无效：(1)临床症状无改善或加重。(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低。(3)血肌酐增加。以上(1)为必备，(2)、(3)具备 1 项，即可判定。(二)评价方法111中医主要症状积分表。症状 轻度（1 分） 中度（2 分） 重度（3 分）头晕 头晕轻微，偶尔发生，不影响活动及工作 头晕较重，活动时出现，休息可安 头晕重，行走欲仆，终日不缓解，影响活动及工作倦怠乏力偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力、可坚持轻体力劳动一般活动即感乏力，间歇出现，免费支持日
17、常活动休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动腰酸膝软 晨起腰酸膝软，捶打可止 腰酸持续，膝软，下肢沉重 腰酸难忍，膝软不欲行走畏寒肢冷 手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现 经常四肢怕冷，比一般人明显，夜晚出现 全身明显怕冷，着衣较常人并一秀节纳呆 食欲欠佳。口味不香，食量减少不超过 1/4 食欲不振，口味不香，食量减少 1/41/2 食欲甚差，无饥饿感，食量减少 1/2 以上口干 夜间口干 口干少津 口干欲饮口苦 晨起口苦 口苦食不知味 口苦而涩恶心 每日泛恶 12 次 每日泛恶 34 次 频频泛恶，每日 4 次以上呕吐 每日泛恶 12 次 每日泛恶 34 次 频频泛恶，每日 4 次以上
18、脘腹胀满 脘腹稍胀，可以忍受，不影响饮食 脘腹胀满，空腹缓解，饮食减少 脘腹胀满，终日不解，难以忍受夜尿清长 夜尿量多色白，每夜 2 次 夜尿量多色白，每夜 34 次 夜尿量多色白，每夜 5 次以上大便不实 大便不成形，1 日 1 次 大便不成形，1 日 2 次 大便不成形，1 日 3 次大便干结 大便干结，每日 1 行 大便秘结，两日 1 行 大便秘结，数日 1 行水肿 晨起眼睑水肿 眼睑及双下肢水肿 全身水肿中医主要症状疗效评定标准主要症状疗效率=（治疗前总积分治疗后总积分）/治疗前总积分100%2、主要实验室评价指标12主要针对肾功能（血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率）等主要指标进行疗效
19、评价。2018 年慢性 肾衰诊疗方案难点分析及 优化措施本科室对慢性肾衰(慢性肾功能衰竭) 诊疗方案进行总结及修订，在充分 调研、论证的基础上，及时修改诊疗过程中的不足，不断 总结诊疗过程中新经验， 优化诊疗方案， 为该病提供更为 合理、 规范的治疗指导方案，2017 年本科室对慢性肾衰(慢性 肾功能衰竭)的诊疗规范进行局部修订及优 化。一一一 总结2017 年优化诊疗方案后，患者依从性明显提高，科室医务人员均能自觉用方案指导临床，提高了中药利用率及科室特色疗法的应用，使疗效得到提高，改善了患者皮肤瘙痒不适症状。对于慢性肾衰患者， 较好的发挥了中医外治法优势。但在治疗方面需要进一步优化。一一一
20、 中医治疗难点与优化1. 难点：引起慢性肾衰的原发病因众多，疾病一旦进展至慢性肾衰阶段，将不可避免的缓慢进展至尿毒症期，伴随着疾病的进展，出现大便秘结、 恶心、呕吐等消化道症状，逐渐以邪实为主要表现， 现代医学无相关明确有效的治疗手段，诊断为浊毒症选用大黄甘草汤，通腑泄 浊，促 进 宿便的排泄。2. 优化：对于晚期慢性肾衰临床表现为浊毒症患者，应用大黄甘草汤：大黄12g、甘草 3g，颗粒剂、日一剂、每日一次，通过排泄大便，保持气机升降有序，改善恶心、呕吐症状，促进食欲改善。3. 依据：来源于金匮要略“食入即吐者，大黄甘草汤主之。”，大黄甘草 汤可通腑泄浊，辅助排便，方中大黄通腑泄浊，甘草和胃 调 中，甘草甘缓，大黄急泻，13二者相辅相成。
