1、胸10-12椎体内固定术中心跳骤停1例,成都军区昆明总医院麻醉科 贺炎锋 麻伟青,病 史 摘要,患者男、29岁、55 kg。因重物砸伤背部8天，以“T11椎体骨折并全瘫、左肺挫伤并血气胸”入院 于入院第二天再全麻下行择期T10-12椎体钉棒内固定、椎管减压术,术前访视,患者平素健康，神清合作，对答切题，体位被动 BP 128/87 mmHg，HR 68 次/min 左下肺呼吸音减弱，吸空气SpO2 93-96 % 辅助检查：,血常规,血细胞分析,血生化,血生化检验,凝血常规,输血前四项,心电图,ECG：II、 AVF 导联 T波低平，III 导联T波倒置 CT：左侧胸腔少量积液,CT检查,麻醉
2、前评估,ASA 级 心功级 术前未用药,麻醉方法,患者入室：神清，BP 131/86 mmHg，HR 76 次/min，吸空气SpO2 95 % 右颈内静脉置入7#双腔管、左桡动脉置管测压，一次成功，过程顺利 麻醉诱导前30 min 阿托品0.5 mg VD 麻醉诱导：咪达唑仑2 mg、芬太尼0.2 mg、阿曲库铵40 mg、依托咪酯20 mg、 地米10 mg iv，顺利插入7.5 #导管，机控呼吸VT 450 ml、f 12次/min 麻醉维持：丙泊酚300400 mg/h、芬太尼、阿曲库铵间断 VD,麻醉与手术过程,手术在俯卧位下于9:30开始，除出血较多外无特殊 多数时间内麻醉维持较平
3、稳： ABP波动于109146 / 6190 mmHg HR 6188 次/分 SpO2 100 % PetCO2 3337 mmHg PAW 1318 mmHg,心跳骤停,12:30 完成手术主要步骤 12:40 地佐辛 5mg VD，同时停丙泊酚，未给新斯的明，ABP 108/67 mmHg,HR 85 次/min, SpO2 100 % 12:45 缝合最后一针时，HR由78 次/min降至51 次/min ，SpO2 100 %,气道压无变化。 给予阿托品0.5 mg*2 iv，无效，继续下降至31 次/min，ABP呈直线,心跳骤停,12:45 即刻在俯卧位下施行胸外心脏按压，ABP
4、 7080 mmHg，同时静推肾上腺素1 mg，未见效，再静推 2 mg 12:47 覆盖伤口，转为仰卧位，继续胸外心脏按压，ABP 6080 mmHg，第三次静推肾上腺素2 mg后，窦律恢复156 次/min，BP146168 mmHg，PetCO2 2734 mmHg，瞳孔4 mm，双侧等大等园，冰帽降温 停按压，5NaCO3 100 ml VD，甲强龙80mg VD， 查血气 测CVP：波动于79 mmHg,心跳骤停,ABP 很快降至 6077/4052 mmHg，窦律101132次/min，静脉持续泵入去甲肾上腺素 0.18g/kg/min， ABP 维持至 8090/6072 mmH
5、g 去甲肾上腺素增至0.36g/kg/min，血压升至120143/90103 mmHg，HR123-149 次/min，PetCO2 34 mmHg 速尿5 mg VD，效不显，5 min后，再给10 mg，有尿 13:40 自主呼吸恢复(维持机控呼吸)，去冰帽，查血气，转入PACU,血气结果：低K+，给门冬氨酸钾镁 4 g VD,自主心跳恢复后5分钟,自主心跳恢复后45分钟,PACU（术后恢复室）,在PACU内，调整去甲肾上腺素 0.200.28g/kg/min之间，使ABP维持在103118 / 70-80 mmHg 钙剂1g VD 14:40 应召睁眼 15:08 拔管 15:49 时
6、空定向力恢复，苏醒0级 18:00 去甲肾上腺素 0.20g/kg/min维持ABP，转入地干ICU，BP 104/ 79 mmHg，HR 121 bpm,出入量小结,出： 失血 1200 ml 尿量 1100 ml 共计：2300 ml,入： 林格液 500 ml 右旋糖酐 500 ml 万汶 500 ml 悬红 600 ml 自体血 350 ml 5NaCO3 100 ml 共计：约 2550 ml,术后当晚：血心肌酶谱升高，术后4天恢复,血心肌酶谱,术后第一天：D-二聚体升高、副凝试验弱阳性,D-二聚体升高,副凝试验：弱阳性,术后血气变化（术后第1天术后第6天）,PaO2,PaCO2,B
7、E,术后3天生命征平稳停升压药， 于术后7天转回骨科,手 术 日,转回 骨 科,停升压药,红色为心 率蓝色为体温,术后9天,讨 论,患者术中开始出现心率下降，当时动脉血压尚有，经过右颈内静脉给予阿托品1.0mg,心率不但不上升，反而一直下降，接着出现动脉血压呈一直线，说明阿托品未作用到窦房结，进一步推测肺循环可能出现问题,肺循环问题肺栓塞可能性，患者术后D-二聚体升高 ，鱼精蛋白副凝集试验弱阳性，所以不 能排除肺栓塞。,血浆鱼精蛋白副凝试验阳性见于弥漫性血管内凝血（DIC）的早期或中期血栓性疾病溶栓治疗期血液高凝状态等,D-二聚体 其浓度升高程度和血栓的位置有关肺动脉干主要分支的浓度较高敏感性
8、为93%肺动脉次要分支的浓度较低，敏感性为50%其浓度升高大于1000- 2000ug/L或进行性升高 ，可见于肺栓塞，小于500ug/L,可排除PE并 且其为首选,血压下降的原因：心脏射血分数下降血容量严重不足血管严重扩张,心脏射血分数下降急性心力衰竭心脏灌注不足导致,急性心力衰竭急性心肌梗塞心电图患者术中未见明显心肌梗塞征象心肌酶谱及肌钙蛋白术后当天升高不明显， 且术后第4天就降至正常考虑是心肺复苏后 心肌缺血再灌注损伤导致的轻度升高。,心脏灌注不足导致肺栓塞导致左心灌注不足血容量严重不足导致全心灌注不足患者术中血容量基本充足,血容量严重不足 失血性休克患者有大量失血，但术中已经基 本补足
9、血容量,血管严重扩张过敏性休克 患者术中、术后皮肤未见明显过敏包块 或过敏红斑严重酸中毒术后血气分析检查未见明显酸中毒,小 结,出现循环衰竭的原因可能肺部小的血管栓塞导致肺动脉急剧痉挛导致肺动脉高压从而导致右心严重淤血出现颈静脉怒张，中心静脉压升高。同时左心严重灌注不足导致心源性休克使冠状动脉灌注严重不足使窦房结供血严重不足出现急性病态窦房结综合征出现心率严重下降外周灌注严重不足使阿托品不能作用于支配窦房结的 迷走神经出现心率持续下降同时肺动脉严重痉挛导致迷走神经亢进，出现气管痉挛，血压下降 ，心率严重下降。,结 论,患者出现心跳骤停可能的原因肺栓塞患者胸椎骨折且有双下肢全瘫9 天，很可能有下肢深静脉血栓形成,
