1、长 征 医 院 骨 科 医 院 分 部姓名 徐志强 科室 骨科 病区 东 床号 1036 ID 号 住院号 3084第 1 页入 院 记 录姓 名 ： 徐 志 强 工 作 单 位 和 职 业 ： 共 和 新 路 111-11-1604性 别 ： 男 性 家 庭 地 址 ： 共 和 新 路 111-11-1604年 龄 ： 35 岁 入 院 日 期 ： 2003-11-18 婚 否 ： 已 婚 病 史 采 集 日 期 ： 2003-11-18 籍 贯 ： 上 海 病 史 记 录 日 期 ： 2003-11-18 民 族 ： 汉 族 病 情 陈 述 者 ： 患 者 本 人 及 家 属 (可 靠 )
2、主 诉 : 左 膝 摔 伤 两 小 时 。现 病 史 :患 者 2 小 时 前 下 台 阶 时 不 慎 摔 倒 ， 左 膝 关 节 着 地 ， 当 即 觉 左 膝 疼 痛 ， 不敢 活 动 ， 现 场 未 作 特 殊 处 理 ， 送 我 院 急 诊 ， 拍 片 见 “左 髌 骨 粉 碎 性 骨 折 ”， 予 左 下 肢石 膏 托 固 定 ， 患 者 及 家 属 要 求 手 术 ， 收 入 骨 科 。 过 去 史 : 否 认 “肝 炎 ”、 “伤 寒 ”、 “疟 疾 ”、 “结 核 ”等 传 染 病 病 史 ， 否 认 有 高 血压 、 心 脏 病 、 糖 尿 病 、 哮 喘 、 支 气 管 炎
3、 、 血 液 系 统 疾 病 等 病 史 。 上 初 中 时 曾 行 “阑尾 切 除 术 ”。 否 认 有 药 物 、 食 物 过 敏 以 及 中 毒 史 ， 否 认 有 明 显 外 伤 史 ， 预 防 接 种 史 按照 社 会 计 划 进 行 。个 人 史 : 生 于 并 久 居 原 籍 ， 无 长 期 外 地 久 居 史 ， 否 认 有 疫 区 、 疫 水 接 触 史 ， 无理 化 毒 物 长 期 接 触 史 。 已 婚 ， 爱 人 及 子 女 身 体 健 康 ， 无 特 殊 生 活 嗜 好 。家 族 史 : 家 人 均 体 健 ， 否 认 有 家 族 性 遗 传 病 。体 格 检 查体
4、温 36.8 脉 搏 80 次 /分 呼 吸 20 次 /分 血 压 110/80 mm Hg神 志 清 楚 ， 精 神 好 ， 发 育 正 常 , 营 养 中 等 ， 面 色 红 润 ， 言 语 流 利 ， 查 体 合 作 。全 身 皮 肤 粘 膜 无 黄 染 ， 浅 表 淋 巴 结 未 触 及 肿 大 。 头 颅 无 畸 形 ， 毛 发 分 布 均 匀 、 黑 色 。双 侧 眼 球 活 动 自 如 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 对 光 反 射 灵 敏 。 耳 廓 无 畸 形 ， 外 耳 道 未 见 异常 分 泌 物 ， 听 力 正 常 。 鼻 腔 通 畅 ， 鼻 中 隔 无 偏
5、曲 。 口 唇 无 紫 绀 ， 牙 列 整 齐 完 整 ， 无 龋齿 ， 牙 龈 无 红 肿 以 及 异 常 分 泌 物 ， 伸 舌 居 中 ， 双 侧 扁 桃 体 未 见 肿 大 及 脓 性 分 泌 物 。 颈软 ， 无 抵 抗 ， 气 管 居 中 ， 两 侧 甲 状 腺 未 及 肿 大 及 结 节 。 胸 廓 对 称 无 畸 形 ， 双 肺 叩 诊 呈清 音 ， 双 肺 呼 吸 音 清 ， 未 闻 及 干 湿 罗 音 。 心 尖 搏 动 位 于 左 第 五 肋 间 锁 骨 中 线 内 侧 ， 心脏 相 对 浊 音 界 处 于 正 常 范 围 内 ， 心 率 80 次 /分 ， 律 齐 ，
6、各 瓣 膜 听 诊 区 未 闻 及 病 理 性长 征 医 院 骨 科 医 院 分 部姓名 徐志强 科室 骨科 病区 东 床号 1036 ID 号 住院号 3084第 2 页杂 音 。 腹 软 ， 全 腹 无 压 痛 及 反 跳 痛 ， 肝 、 脾 肋 下 未 及 ， 肝 脾 肾 区 无 压 痛 及 叩 击 痛 ， 未触 及 腹 部 异 常 包 块 。 移 动 性 浊 音 阴 性 ， 肠 鸣 音 正 常 。 肛 门 、 外 生 殖 器 未 见 异 常 。 脊 柱 、四 肢 及 神 经 系 统 检 查 见 专 科 检 查 。专 科 情 况 : 脊 柱 未 及 异 常 ， 活 动 好 ， 左 下 肢
7、 石 膏 托 固 定 ， 左 膝 轻 度 肿 胀 ， 活 动 明显 受 限 ， 左 髌 骨 中 下 段 空 虚 感 ， 压 痛 明 显 。 余 各 肢 未 及 异 常 。 生 理 反 射 存 在 ， 病 理 反射 未 引 出 。 辅 助 检 查 : 拍 片 见 ： 左 髌 骨 骨 折 ， 骨 折 线 呈 倒 T 形 ， 有 多 个 骨 折 块 。 最 后 诊 断 ： 初 步 诊 断 ：左 髌 骨 粉 碎 性 骨 折 左 髌 骨 粉 碎 性 骨 折 长 征 医 院 骨 科 医 院 分 部姓名 徐志强 科室 骨科 病区 东 床号 1036 ID 号 住院号 3084第 3 页上海长征医院病员告知书
8、徐志强:为保障患者在我院住院治疗期间享有充分的知情同意权。医务人员将向您告知您的病情，医疗措施，医疗风险等情况，解答您对疾病的咨询。未经患者本人充分知情和签名同意，医务人员将不得进行手术等重大医疗行为。但由于患者各人心理承受能力不同，以及疾病发展具有不可预测性。为有利于治疗，请您现授权委托一位您充分信任的代理人，代为行使患者的知情同意权。我院将依据您签名出具的授权委托书，视代理人的代理行为为您本人真实意思的表示（住院期间发生危及生命的紧急情况而采取的急救措施除外）。（附授权委托书一份）特此告知上海长征医院 2003-11-18上述告知书内容本人已充分了解，本人决定选择以下方式（选择同意请打勾）
9、：1 向贵院出具授权委托书指定代理人；2 本人决定不委托代理人，如本人病情出现危急情况，授权经治医师决定治疗方案，如有医疗风险和不良后果，由本人自行负责。患者签名： 住 院 号： 2084 年 月 日长 征 医 院 骨 科 医 院 分 部姓名 徐志强 科室 骨科 病区 东 床号 1036 ID 号 住院号 3084第 4 页授权委托书为有利于本人的疾病治疗，兹委托 （与患者关系： ）为本人的代理人。听取医疗机构告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务并在手术同意书等需患者签名同意的医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意所实施的诊
10、疗行为，若产生不良后果将由本人承担(住院期间发生危及生命的紧急情况而采取的急救措施除外)。此致上海长征医院受托人姓名： 委托人（患者）姓名：性别： 年龄： 性别： 年龄：身份证号码： 住院号：住址： 病室床号：联系电话：年 月 日长 征 医 院 骨 科 医 院 分 部姓名 徐志强 科室 骨科 病区 东 床号 1036 ID 号 住院号 3084第 5 页病 程 记 录2003-11-18 （首次病程记录）患 者 徐 志 强 ， 男 性 ， 35 岁 ， 汉 族 ， 已 婚 。 因 “左 膝 摔 伤 两 小 时 ”于 2003-11-18入 院 ， 病 史 特 点 如 下 ：1.男 性 ， 35
11、 岁 ， 外 伤 急 症 。2.症 状 ： 患 者 2 小 时 前 下 台 阶 时 不 慎 摔 倒 ， 左 膝 关 节 着 地 ， 当 即 觉 左 膝 疼 痛 ， 不敢 活 动 ， 现 场 未 作 特 殊 处 理 ， 送 我 院 急 诊 ， 拍 片 见 “左 髌 骨 粉 碎 性 骨 折 ”， 予 左 下肢 石 膏 托 固 定 ， 患 者 及 家 属 要 求 手 术 ， 收 入 骨 科 。3.体 征 ： 脊 柱 未 及 异 常 ， 活 动 好 ， 左 下 肢 石 膏 托 固 定 ， 左 膝 轻 度 肿 胀 ， 活 动 明 显受 限 ， 左 髌 骨 中 下 段 空 虚 感 ， 压 痛 明 显 。
12、余 各 肢 未 及 异 常 。 生 理 反 射 存 在 ， 病 理 反 射未 引 出 。4.辅 助 检 查 ： 拍 片 见 ： 左 髌 骨 骨 折 ， 骨 折 线 呈 倒 T 形 ， 有 多 个 骨 折 块 。据 以 上 病 史 及 临 床 检 查 ， 初 步 诊 断 为 ： 左 髌 骨 粉 碎 性 骨 折 诊 疗 计 划 ：1. 术 前 行 心 电 图 、 胸 部 正 位 片 、 腹 部 B 超 以 及 血 尿 粪 常 规 、 肝 肾 功 能 、 电 解 质 、PT 全 套 、 肝 炎 免 疫 、 HIV 抗 体 、 梅 毒 抗 体 等 各 项 化 验 检 查 。2. 积 极 行 手 术 前
13、 准 备 ， 择 期 手 术 治 疗 。2003-11-19 09:00 主治医师查房记录患 者 入 院 后 病 情 平 稳 ， 一 般 情 况 良 好 ， 无 特 别 不 适 主 诉 ， 饮 食 睡 眠 好 。 今 日 周 许辉 主 治 医 师 查 房 ， 体 检 及 临 床 查 体 后 意 见 如 下 ： 依 据 患 者 “左 膝 摔 伤 两 小 时 ”主 诉及 检 查 脊 柱 未 及 异 常 ， 活 动 好 ， 左 下 肢 石 膏 托 固 定 ， 左 膝 轻 度 肿 胀 ， 活 动 明 显 受 限 ，左 髌 骨 中 下 段 空 虚 感 ， 压 痛 明 显 。 余 各 肢 未 及 异 常
14、。 生 理 反 射 存 在 ， 病 理 反 射 未 引 出 。拍 片 见 ： 左 髌 骨 骨 折 ， 骨 折 线 呈 倒 T 形 ， 有 多 个 骨 折 块 。 初 步 诊 断 为 ： 左 髌 骨 粉 碎性 骨 折 。 诊 疗 计 划 及 治 疗 注 意 事 项 ： 1. 术 前 行 心 电 图 、 胸 部 正 位 片 、 腹 部 B 超 以及 血 尿 粪 常 规 、 肝 肾 功 能 、 电 解 质 、 PT 全 套 、 肝 炎 免 疫 、 HIV 抗 体 、 梅 毒 抗 体 等 各项 化 验 检 查 。 2. 积 极 行 手 术 前 准 备 ， 如 果 无 手 术 禁 忌 症 ， 可 行 急
15、 诊 手 术 治 疗 。长 征 医 院 骨 科 医 院 分 部姓名 徐志强 科室 骨科 病区 东 床号 1036 ID 号 住院号 3084第 6 页2003-11-19 10：00 主任医师查房记录患 者 病 情 平 稳 ， 未 诉 特 殊 不 适 ， 今 日 贾 连 顺 主 任 医 师 查 房 ， 听 取 病 史 汇 报 ， 阅片 后 认 为 ：一 、 诊 断 ： 左 髌 骨 粉 碎 性 骨 折二 、 诊 断 依 据 ：1. 男 性 ， 35 岁 ， 外 伤 急 症 。2. 主 诉 ： 左 膝 摔 伤 两 小 时 。3. 症 状 ： 患 者 2 小 时 前 下 台 阶 时 不 慎 摔 倒
16、， 左 膝 关 节 着 地 ， 当 即 觉 左 膝 疼 痛 ，不 敢 活 动 ， 现 场 未 作 特 殊 处 理 ， 送 我 院 急 诊 ， 拍 片 见 “左 髌 骨 粉 碎 性 骨 折 ”， 予 左下 肢 石 膏 托 固 定 ， 患 者 及 家 属 要 求 手 术 ， 收 入 骨 科 。4. 体 征 ： 脊 柱 未 及 异 常 ， 活 动 好 ， 左 下 肢 石 膏 托 固 定 ， 左 膝 轻 度 肿 胀 ， 活 动 明显 受 限 ， 左 髌 骨 中 下 段 空 虚 感 ， 压 痛 明 显 。 余 各 肢 未 及 异 常 。 生 理 反 射 存 在 ， 病 理 反射 未 引 出 。5 辅 助
17、 检 查 : 拍 片 见 ： 左 髌 骨 骨 折 ， 骨 折 线 呈 倒 T 形 ， 有 多 个 骨 折 块 。据 以 上 病 史 及 临 床 检 查 ， 初 步 诊 断 为 ： 左 髌 骨 粉 碎 性 骨 折三 、 鉴 别 诊 断 ： 目 前 症 状 体 征 典 型 ， 诊 断 明 确 ， 无 特 殊 鉴 别 诊 断 。 支 持 左 髌 骨 粉碎 性 骨 折 诊 断 的 依 据 包 括 ： 1.左 膝 摔 伤 两 小 时 2.脊 柱 未 及 异 常 ， 活 动 好 ， 左 下 肢 石膏 托 固 定 ， 左 膝 轻 度 肿 胀 ， 活 动 明 显 受 限 ， 左 髌 骨 中 下 段 空 虚 感
18、 ， 压 痛 明 显 。 余 各 肢未 及 异 常 。 生 理 反 射 存 在 ， 病 理 反 射 未 引 出 。 3.拍 片 见 ： 左 髌 骨 骨 折 ， 骨 折 线 呈 倒T 形 ， 有 多 个 骨 折 块 。 四 、 诊 疗 计 划 及 治 疗 注 意 事 项 ：1.完 善 各 项 检 查 ， 积 极 术 前 准 备 。2.可 于 今 日 行 急 诊 手 术 治 疗 。长 征 医 院 骨 科 医 院 分 部姓名 徐志强 科室 骨科 病区 东 床号 1036 ID 号 住院号 3084第 7 页术前小结与讨论一、术前小结诊 断 依 据 : 1 患 者 男 性 35 岁 ， 因 左 膝 摔
19、 伤 两 小 时 入 院 。 2 体 检 ： 脊 柱 未 及 异 常 ，活 动 好 ， 左 下 肢 石 膏 托 固 定 ， 左 膝 轻 度 肿 胀 ， 活 动 明 显 受 限 ， 左 髌 骨 中 下 段 空 虚 感 ，压 痛 明 显 。 余 各 肢 未 及 异 常 。 生 理 反 射 存 在 ， 病 理 反 射 未 引 出 。 3 辅 助 检 查 ： 拍 片见 ： 左 髌 骨 骨 折 ， 骨 折 线 呈 倒 T 形 ， 有 多 个 骨 折 块 。术 前 诊 断 :左 髌 骨 粉 碎 性 骨 折手 术 指 征 : 1.诊 断 明 确 ； 2.患 者 及 其 家 属 要 求 手 术 治 疗 。 3
20、.术 前 检 查 未 发 现 手术 禁 忌 证 。拟 施 手 术 名 称 : 左 髌 骨 骨 折 切 开 复 位 内 固 定 术 手 术 时 间 :2003-11-19术 前 特 殊 准 备 : 备 皮 、 备 血 、 手 术 器 械 准 备 ,术 前 谈 话 。二、术前讨论讨 论 主 持 人 及 参 加 人 员 ： 贾 连 顺 主 任 、 周 许 辉 主 治 、 张 咏 、 许 国 华 、 严 望 军 等讨 论 结 论 （ 手 术 名 称 、 术 中 困 难 估 计 、 手 术 并 发 症 及 防 范 措 施 ） ：手 术 名 称 ： 左 髌 骨 骨 折 切 开 复 位 内 固 定 术术 中
21、 困 难 估 计 ： 髌 骨 粉 碎 骨 折 ， 复 位 困 难 ， 固 定 难 以 确 实 。手 术 并 发 症 ： 麻 醉 意 外 ， 并 发 重 要 脏 器 衰 竭 ； 术 中 损 伤 血 管 神 经 ； 术 后 感 染 ； 骨折 不 愈 合 ； 内 固 定 松 动 、 断 裂 、 移 位 等 。防 范 措 施 ： 操 作 仔 细 、 动 作 轻 柔 。 安 装 内 固 定 时 要 力 争 一 次 成 功 ， 避 免 反 复 ， 保证 内 固 定 强 度 。 术 后 精 心 护 理 。填 写 人 ： 上 级 医 师 ： 填 写 日 期 ： 2003-11-19 日 期 ： 2003-11
22、-19长 征 医 院 骨 科 医 院 分 部姓名 徐志强 科室 骨科 病区 东 床号 1036 ID 号 住院号 3084第 8 页手术知情同意书谈话时间： 谈话医师 ： 患者（代理人）姓名： 与患者关系：患者疾病诊断：左髌骨粉碎性骨折拟施手术名称：左髌骨骨折切开复位内固定术拟行麻醉方法：硬膜外或腰麻手术中和手术后可能发生的并发症：1. 麻醉意外，危及生命。2. 术中并发心、脑、肺、肾、肝等重要脏器衰竭。3. 术中伤及重要血管引起出血性休克，甚至死亡。4. 术中因病情临时更改手术方案或终止手术。5. 术中聚髌器如无法使用可能改用张力带固定。6. 术后感染可能，切口愈合不良等。7. 粉碎性骨折，
23、难以获得解剖复位。8. 粉碎骨折无法复位，则行髌骨下极切除髌韧带重建术。9. 骨折不愈合，延迟愈合。10. 术后膝关节僵直，功能受限，肌萎缩等。11. 内固定松动、脱落、断裂等。12. 术后康复需按照医生指导进行主动功能锻炼。13. 其它难以预料的意外、死亡。有 关 手 术 中 和 手 术 后 可 能 发 生 的 并 发 症 ， 医 生 已 向 我 们 详 细 阐 明 ， 经 慎 重 考 虑 ，我 们 完 全 理 解 ， 同 意 施 行 手 术 治 疗 ， 签 字 为 证 。患 者 （ 代 理 人 ） 签 名 ： 年 月 日谈 话 医 师 签 名 ： 年 月 日长 征 医 院 骨 科 医 院
24、分 部姓名 徐志强 科室 骨科 病区 东 床号 1036 ID 号 住院号 3084第 9 页植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书病情摘要1、患者徐志强，35 岁男性，因左 膝 摔 伤 两 小 时 入 院 2、查体：脊 柱 未 及 异 常 ， 活 动 好 ，左 下 肢 石 膏 托 固 定 ， 左 膝 轻 度 肿 胀 ， 活 动 明 显 受 限 ， 左 髌 骨 中 下 段 空 虚 感 ， 压 痛 明 显 。余 各 肢 未 及 异 常 。 生 理 反 射 存 在 ， 病 理 反 射 未 引 出 。 3、 辅 助 检 查 ： 拍 片 见 ： 左 髌 骨 骨折 ， 骨 折 线 呈 倒 T 形 ， 有 多
25、 个 骨 折 块 。诊断 左髌骨粉碎性骨折(药品要注明每天用量、用法及疗程) 植入医疗器械：骨科内固定器械（骨钉、骨板、骨针、骨棒、髓内钉、脊椎内固定器械等）心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工心脏瓣膜、人工乳房、植入支架产 品 名 称 规 格 / 型 号 产品跟踪号/生产批号聚髌器生 产 单 位 生 产 单 位 地 址 生产单位联系电话昂贵诊治内容产品资料粘贴处（植入医疗器械必须粘贴有关序号的条形码）可能后果内固定松动、脱落、断裂，并发相应器官损伤；内固定需再次手术取出。费用估算约需人民币 5 千元左右患方承诺内容患者（代理人）完全了解拟使用之器械、植入物及药物等为昂贵诊治产品，选择该器械、
26、植入物及药物等是出于自愿，同意负担购置费用，要求你院医师施行手术或治疗。患者（代理人）签字： 年 月 日治疗组意见及签字科室负责人意见 年 月 日长 征 医 院 骨 科 医 院 分 部姓名 徐志强 科室 骨科 病区 东 床号 1036 ID 号 住院号 3084第 10 页输血治疗知情同意书姓名： 徐志强 性别： 男性 年龄： 35 岁 病案号： 2084输血目的：术中以及术后补充血容量、抗休克、支持治疗 输血史：有/无孕 产 输血成分： 红细胞悬液、血浆、全血等 临床诊断： 左髌骨粉碎性骨折输血前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；Anti-Hbe ;Ant
27、i-HBc ;Anti-HCV ;Anti-HIV1/2 ; 梅毒 ；输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：1过敏反应 2.发热反应3感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4 感染艾滋病、梅毒5感染疟疾 6 巨细胞病毒或 EB 病毒感染7输血引起的其他疾病 为保障病人的知情同意权，特向您告知上述输血的相关情况，如不理解，可向医务人员咨询
28、。在您或代理人充分理解上述可能发生的情况后，您可以自主决定，如同意输血治疗，请在本知情同意书上签名。患方签字：患者（代理人）签字： ， 年 月 日谈话医师签字： ， 年 月 日备注：长 征 医 院 骨 科 医 院 分 部姓名 徐志强 科室 骨科 病区 东 床号 1036 ID 号 住院号 3084第 11 页手 术 记 录术前诊断：左髌骨粉碎性骨折手术日期：2003-11-19 开始时间：19：30 完成时间：20：30术后诊断：左髌骨粉碎性骨折手术方式：左髌骨骨折切开复位内固定术手 术 者：贾连顺、陈雄生 助 手：曹师锋、严望军麻醉方式：硬膜外 麻醉者：操作步骤及病理改变：麻醉成功后，患者取
29、仰卧位，左大腿上气囊止血带，碘尔康消毒术区皮肤，铺无菌手术巾单。驱血后气囊止血带充气，取左髌骨正中切口长约 10cm，切开皮肤、皮下，显露骨折端，见左髌骨下极粉碎性骨折，骨折线不规则，予清除骨断端血肿，对合复位，巾钳固定，粗丝线缝合骨膜及韧带，取聚髌器（记忆合金）于冰盐水中浸泡，塑型后置于髌骨表面，上下极帖服整齐，予无菌热盐水冲洗，查见骨折复位满意，内固定牢靠，透视下确认后切口内置皮片引流条，缝合切口，无菌敷料包扎，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血约 100ml, 未输血，术后安返病房。 手术医师： 长 征 医 院 骨 科 医 院 分 部姓名 徐志强 科室 骨科 病区 东 床号 1036 I
30、D 号 住院号 3084第 12 页术 后 病 程 记 录2003-11-19 21:00患 者 徐 志 强 、 35 岁 男 性 因 左 髌 骨 粉 碎 性 骨 折 今 日 在 硬 膜 外 下 行 左 髌 骨 骨 折 切 开复 位 内 固 定 术 ， 术 中 见 左髌骨下极粉碎性骨折，骨折线不规则，复位后聚髌器固定，详 见 手 术 记 录 ， 手 术 顺 利 ， 术 中 出 血 约 100ml， 未 输 血 。 患 者 安 返 病 房 。 现 神 志 清 ，双 下 肢 活 动 良 好 ， 予 抗 炎 补 液 对 症 中 。 注 意 观 察 患 者 生 命 体 征 、 切 口 出 血 及 双
31、下 肢活 动 情 况 。2003-11-20 09:00术 后 第 一 天 ， 患 者 诉 切 口 稍 痛 ， 余 无 特 殊 。 查 体 ： 无 发 热 ， 心 肺 听 诊 未 及 异 常 ，腹 平 软 无 压 痛 ， 换 药 见 切 口 少 量 渗 血 ， 左 下 肢 轻 度 肿 胀 ， 予 拔 除 引 流 皮 片 。 患 者 术后 一 般 情 况 好 ， 治 疗 予 抗 感 染 及 对 症 治 疗 ， 注 意 观 察 患 者 双 下 肢 活 动 情 况 ， 嘱 患 者卧 床 休 息 ， 并 适 当 行 股 四 头 肌 功 能 锻 炼 。2003-11-21 09:00 主治医师查房记录术
32、 后 第 二 天 ， 患 者 诉 切 口 疼 痛 明 显 缓 解 。 查 体 ： 无 发 热 ， 心 肺 听 诊 未 及 异 常 ， 腹平 软 无 压 痛 ， 换 药 见 切 口 无 渗 出 ， 左 下 肢 轻 度 肿 胀 。 今 周 许 辉 主 治 医 师 查 房 ， 查 看 病人 及 体 检 后 分 析 ， 患 者 因 左 髌 骨 粉 碎 性 骨 折 予 切 开 复 位 内 固 定 术 ， 手 术 顺 利 ， 现 一般 情 况 好 ， 治 疗 予 抗 感 染 对 症 ， 嘱 患 者 行 股 四 头 肌 功 能 锻 炼 。2003-11-22 09:00 术 后 第 三 天 ， 患 者 诉
33、切 口 轻 度 疼 痛 ， 余 无 特 殊 。 查 体 ： 无 发 热 ， 心 肺 听 诊 未 及 异常 ， 腹 平 软 无 压 痛 ， 换 药 见 切 口 无 渗 出 ， 左 下 肢 无 明 显 肿 胀 。 继 续 目 前 治 疗 及 功 能 锻炼 ， 拍 片 复 查 。2003-11-26 09:00 (出院记录)患 者 徐 志 强 ， 男 性 ， 35 岁 。 汉 族 ， 已 婚 。 因 “左 膝 摔 伤 两 小 时 ”于 2003-11-18 入 院 ， 入 院 时 体 检 ： 脊 柱 未 及 异 常 ， 活 动 好 ， 左 下 肢 石 膏 托 固 定 ， 左 膝 轻 度 肿 胀 ，长
34、 征 医 院 骨 科 医 院 分 部姓名 徐志强 科室 骨科 病区 东 床号 1036 ID 号 住院号 3084第 13 页活 动 明 显 受 限 ， 左 髌 骨 中 下 段 空 虚 感 ， 压 痛 明 显 。 余 各 肢 未 及 异 常 。 生 理 反 射 存 在 ，病 理 反 射 未 引 出 。 入 院 诊 断 ： 左 髌 骨 粉 碎 性 骨 折 。 入 院 后 术 前 常 规 示 无 手 术 禁 忌 症 ，于 2003-11-19 在 全 麻 下 行 左 髌 骨 骨 折 切 开 复 位 内 固 定 术 术 ， 术 后 抗 炎 补 液 对 症 治 疗 ，现 一 般 情 况 良 好 ， 拍
35、 片 复 查 见 内 固 定 位 置 良 好 ,骨 折 复 位 满 意 。 考 虑 治 疗 无 特 殊 ， 定于 2003-11-27 出 院 。出 院 诊 断 ： 左 髌 骨 粉 碎 性 骨 折 。出 院 医 嘱 ： 1、 休 息 2 月 ； 2、 行 左 下 肢 功 能 锻 炼 ； 3、2 月后门诊随访，有情况立即就诊。长 征 医 院 骨 科 医 院 分 部姓名 徐志强 科室 骨科 病区 东 床号 1036 ID 号 住院号 3084第 14 页出 院 小 结科别 骨科 病区 10 楼东床号 1036 住 院 号 3084 ID 号姓名 徐志强 性别 男性 年龄 35 岁 X 线 号 CT
36、 号入院日期 2003-11-18出院日期 2003-11-27入院初诊 左髌骨粉碎性骨折出院诊断 左髌骨粉碎性骨折入院时主要症状和体征因左膝摔伤两小时入院。体检：脊柱未及异常，活动好，左下肢石膏托固定，左膝轻度肿胀，活动明显受限，左髌骨中下段空虚感，压痛明显。余各肢未及异常。生理反射存在，病理反射未引出。主要化验结果及特殊检查辅助检查：拍片见：左髌骨骨折，有多个骨折块。诊治情况患者入院后，完善各项常规检查，于 2003-11-19 日在硬膜外下行左髌骨骨折切开复位内固定术术，手 术 顺 利 ， 术后安返病房予以抗炎及对症处理，恢 复 过 程 正 常 ， 无 不 良 并 发 症 发 生 。出院时情况患 者 体 温 正 常 ， 伤 口 愈 合 良 好 ， 无 红 肿 渗 液 ， 复 查 X 线 片 提 示内 固 定 位 置 良 好 ,骨 折 复 位 满 意 。出院医嘱1、 休 息 2 月 ； 2、 行 左 下 肢 功 能 锻 炼 ； 3、2 月后门诊随访，有情况立即就诊。备 注经治医师： 周许辉/张咏 医院地址：上海中华新路 619 号电话号码：56628584 邮政编码：200070 长 征 医 院 骨 科 医 院 分 部姓名 徐志强 科室 骨科 病区 东 床号 1036 ID 号 住院号 3084第 15 页
