1、湖南省直中医院胫骨平台骨折临床路径一、胫骨平台骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胫骨平台骨折（ICD-10：S82.10）行切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:79.36)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 外科学（下册） （8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧膝关节肿胀、疼痛、活动受限。3.辅助检查：膝关节 X 线片显示胫骨平台骨折。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 外科学（下册） （8 年制和 7
2、年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.明显移位的关节内骨折。2.无手术禁忌证。（四）标准住院日为 10-28 天（部分病人患侧膝关节严重肿胀，需要等待 2 周方能手术） 。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：S82.10 胫骨平台骨折疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.闭合性胫骨平台骨折。4.除外病理性骨折。（六）术前准备 0-14 天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（5）
3、膝关节正侧位 X 线片；（6）胸片、心电图。2.根据患者病情可选择：（1）膝关节三维重建 CT，膝关节 MRI；（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者） ；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行。（八）手术日为入院第 0-14 天（急诊手术为入院 0 天） 。1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。 2.手术方式：切开复位内固定术。3.手术内植物： 接骨板、螺钉，必要时植骨 。 4.输血：视术中出血情况而定。（九）术后住院恢复 5-14 天。1.必须复查的检查项目：血常规、膝关
4、节正侧位片。 2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。3.术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议 ；（3）中医伤科理论辨证使用中药汤剂口服（4）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况） ，无皮瓣坏死。3.术后 X 线片证实复位固定满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：骨筋膜室
5、综合征、深静脉血栓形成、伤口感染等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.内植物的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。二、胫骨平台骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为胫骨平台骨折（ICD-10：S82.10 ） 行切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:79.36 )患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10-16 天时间 年 月 日（第 1 天
6、）年 月 日（第 2 天）主要诊疗工作完成询问病史与体格检查采集中医四诊信息进行中医证候判断完成首次病程和住院病历的书写符合条件者按病例分型注明进入临床路径术前医疗评估初步拟定诊疗方案临时患肢石膏/牵引固定完善辅助检查密切观察基础疾病，有内科合并症者必要时请相 关科室会诊与家属沟通，交代病情及注意事项完成上级医师查房，根据病情需要，制定诊疗方案，选择手术方案，及时调整或补充诊疗方案完善术前检查密切观察基础疾病术前谈话向病人介绍和落实内固定器械并征得同意签署手术知情同意书有特殊用药时，需征得病人同意完成病历书写和病程记录如术前小结、术前讨论、会 诊记录重点医嘱长期医嘱：骨伤科护理常规级/级护理陪
7、护普食/低盐低脂饮食/糖尿病饮食患肢石膏/牵引固定注意患肢血运及感觉情况内科药物纠正术前血压、血糖、血脂等异常指标（基础疾病治疗）临时医嘱：长期医嘱：骨伤科护理常规级/级护理陪护普食/低盐低脂饮食/糖尿病饮食患肢石膏/牵引固定注意患肢血运及感觉情况内科药物纠正术前血压、血糖、血脂等异常指标（基础疾病治疗）临时医嘱：血常规+血型尿常规大便常规+隐血凝血全套二聚体输血前四项肝功能常规检查肾功能离子全套血脂全套+血糖血沉+C 反应蛋白胸片心电图膝关节正侧位 X 线片患侧膝关节 CT/三维重建检查、膝关节 MRI、超声心动（视患者情况而定）必要时申请相关科室会诊其他根据病情需要而定项目拟定于明日上午
8、8:30 在全麻/硬膜外麻/腰麻醉下行左/右胫骨平台切开复位内固定术术前小时禁食、小时禁饮备皮手术日晨留置尿管一线抗生素术前应用（头孢一代、二代、克林霉素等）如：头孢硫脒 皮试（ ）生理盐水 毫升头孢硫脒 术前当晚及术前 分静脉滴注 或生理盐水 毫升克林霉素 06 术前当晚及术前 分静脉滴注 注：如病人血压、血糖过高或应用了影响手术的药物，则延长术前准备时间。主要护理工作介绍住院环境及规章制度介绍主管医师、主管护师和护士长制定规范的护理措施指导病人完成术前检查观察患肢血运及感觉等情况及护理中医情志疏导、健康教育与生活护理戒烟戒酒赠送自编骨折术后康复读物，教会病人扶拐、关节功能康复运动、踝部运动
9、、深呼吸陪护患者术前影像学检查送会诊单执行医嘱，并做好记录心理疏导完成术前准备工作训练患者床上大小便、股四头肌和足踝主动活动、深 呼吸运动肢体主动和被动运动观察患肢血运及感觉等情况及护理健康教育与生活护理病情变异无 有，原因：1.无 有，原因：1.记录 2. 2.护士签名医师签名时间 年 月 日（第 3 天-手术日）年 月 日（第 4 天-术后第一天）主要诊疗工作全麻/硬膜外麻/腰麻醉下行胫骨平台骨折切开复位内固定术核查术前准备工作向患者及或家属交代手术过程概况及术后注意事项术后按时限完成手术记录、术后查房记录术后病程记录术后医疗处理辨证使用中医药活血散瘀、理气通脉治疗密切观察术后病情变化术后
10、镇痛治疗上级医师查房 完成上级医师查房记录观察伤口情况、肢体血运及感觉、敷料渗血和引流量手术后止痛：15 分钟内解决 完善术后 DR 复查完善术后、复查继续抗生素预防感染及消肿治疗辨证使用中医药活血散瘀、理气通脉治疗重点医嘱长期医嘱全麻/硬膜外麻/腰麻醉下左/右胫骨平台骨折切开复位内固定术后护理常规骨伤科护理常规I 级护理陪护禁食小时后改普食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食吸氧心电监护、氧饱和度监测测生命体征（手工测）注意患肢血运及感觉情况注意伤口渗血情况抬高患肢、制动伤口引流管接引流袋于床旁保留导尿长期医嘱骨伤科护理常规I 级护理陪护普食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食吸氧 停长嘱心电监护、氧饱和度监测
11、 停长嘱测生命体征（手工测） 停长嘱注意患肢血运及感觉情况注意伤口渗血情况伤口引流管接引流袋于床旁保留导尿会阴护理基础疾病治疗（血压、血糖等控制）中药汤剂，日一剂，早晚分服会阴护理基础疾病治疗（血压、血糖等控制）尽量选用一线抗生素，特殊情况用药征得病人同意头孢一代、二代、克林霉素等如：生理盐水 毫升 静滴 头孢硫脒 免试 或生理盐水 毫升 静滴 克林霉素 06 术后促骨折愈合用药：葡萄糖或生理盐水毫升骨肽注射液 毫克 静滴 或术后应用消肿药物：20%甘露醇 125 毫升 静滴 BID临时医嘱根据术中失血量及补液量术后追加液体输入，需多少，补多少，注意电解质、酸碱平衡，注意调节滴速和输入量。血常
12、规ESR+CRPD-二聚体术后止痛如杜冷丁强痛定针毫克， 肌注，或选用镇痛泵治疗预防感染：生理盐水 毫升 头孢硫脒 静滴 或生理盐水 毫升 克林霉素 06 静滴 术后促骨折愈合用药：葡萄糖或生理盐水毫升骨肽注射液 毫克 静滴 术后应用消肿药物：20%甘露醇 125 毫升 静滴 BID临时医嘱正侧位复查（大片）如术后进食量少，适度追加静脉营养及液体补充伤口换药术后止痛如杜冷丁强痛定针毫克，肌注， 或选用镇痛泵治疗 中医伤科理论辨证使用中药如自制新伤方毫升袋 交患者或活血止痛汤桃红四物汤新伤续断汤加减剂 代煎 交患者 主要护理工作执行医嘱,吸氧、心电监护,监测氧饱和度、生命体征并做好记录巡视病房，
13、询问患者的主观感受，给予相应的指导和心理支持观察手术部位有无渗血观察肢体肿胀足背动脉搏动情况观察和记录引流量指导患者自行小便，必要时遵医嘱给予导尿指导患者饮食手术后止痛：15 分钟内解决，方法有: 止痛泵、强痛定或杜冷丁肌注、股神经阻滞心理疏导饮食指导观察手术部位有无渗血观察肢体肿胀, 足背动脉搏动情况观察和记录引流量，更换引流袋指导患者及家属夹闭导尿管，行膀胱括约肌功能锻炼注意口腔、会阴清洁继续遵医嘱应用抗生素及相关治疗药物病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 年 月 日（第 5-术后第二天）年 月 日（第 6-9 天）主要诊疗工作观察术后 X 光片，
14、了解骨折复位情况汇集术后资料，完成查房工作观察病情变化手术后再次换药和拔除引流管继续抗生素预防感染及促骨折愈合等治疗辨证使用中医药活血散瘀、理气通脉治疗指导功能锻炼汇报病情，完成查房工作 手术切口换药、观察愈合情况连续观察术后体温、血常规、分析 ESR、CRP 数值走向，如未有异常，抗生素使用 3-5 天后停嘱继续促骨折愈合用药治疗，如肿胀消退，可及时停用甘露醇，引流管拔除后应用活血化瘀针预防下肢深静脉血栓辨证使用中医药活血散瘀、理气通脉治疗指导功能锻炼重点医嘱长期医嘱骨伤科护理常规I 级护理陪护普食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食注意患肢血运及感觉情况注意伤口渗血情况抬高患肢、制动伤口引流管接引流
15、袋于床旁 停长嘱保留导尿 停长嘱会阴护理 停长嘱基础疾病治疗（血压、血糖等控制）尽量选用一线抗生素，特殊情况用药征得病人同意头孢一代、二代、克林霉素等如：生理盐水 毫升 静滴 头孢硫脒 或长期医嘱骨伤科护理常规级/级护理陪护普食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食注意患肢血运及感觉情况注意伤口渗血情况抬高患肢、制动基础疾病治疗（血压、血糖等控制）尽量选用一线抗生素，特殊情况用药征得病人同意头孢一代、二代、克林霉素等如：生理盐水 毫升 静滴 头孢硫脒 免试 或生理盐水 毫升 静滴 克林霉素 06 术后促骨折愈合用药：葡萄糖或生理盐水毫升生理盐水 毫升 静滴 克林霉素 06 术后促骨折愈合用药：葡萄糖或生理
16、盐水毫升骨肽注射液 毫克 静滴 术后应用消肿药物：20%甘露醇 125 毫升 静滴 BID临时医嘱伤口换药骨肽注射液 毫克 静滴 引流管拔除后应用活血化瘀针预防下肢深静脉血栓：葡萄糖或生理盐水毫升丹红针 毫升 静滴 术后应用消肿药物：20%甘露醇 125 毫升 静滴 BID （适时停用）临时医嘱伤口换药（必要时）继续追查血常规、ESR、CRP（每 3 天一次，动态分析）主要护理工作饮食指导观察手术部位有无渗血观察肢体肿胀、足背动脉搏动情况指导康复活动遵医嘱停导尿、会阴护理、引流液记量继续遵医嘱应用抗生素和相关药物治疗 饮食指导观察手术部位有无渗血观察肢体肿胀、足背动脉搏动情况指导康复活动继续遵
17、医嘱应用抗生素和相关药物治疗 病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间年 月 日（第10-14天）年 月 日（第15天）主要诊疗工作完成查房工作及查房记录辨证使用中医药活血散瘀、理气通脉治疗观察伤口情况适时换药，伤口愈合顺利时每 3 天换药一次追查血常规、ESR、CRP（每 3 天一次，动态分析）指导功能锻炼完成查房工作及查房记录出院评估术后 14 天伤口拆线通知患者及家属明天出院向患者及家属交待出院注意事项及预约复诊时间如患者不符合出院标准。在病历记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱骨伤科护理常规级护理陪护普食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食注意患肢血
18、运及感觉情况注意切口情况基础疾病治疗（控制血压、血糖等）中药汤剂，日一剂，早晚分服葡萄糖或生理盐水毫升骨肽注射液 毫克 静滴 葡萄糖或生理盐水毫升丹红针 毫升 静滴 临时医嘱伤口换药（每 3 天一次）继续追查血常规、ESR、CRP（每 3 天一次，动态分 析）长期医嘱骨伤科护理常规级护理陪护普食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食注意患肢血运及感觉情况基础疾病治疗（控制血压、血糖等）中药汤剂，日一剂，早晚分服葡萄糖或生理盐水毫升骨肽注射液 毫克 静滴 葡萄糖或生理盐水毫升丹红针 毫升 静滴 明日出院临时医嘱伤口拆线、换药中医辨证使用中药活血止痛汤桃红四物汤新伤续断汤加减14 剂 交患者带药出院中医辨证使
19、用中药如自制新伤方毫升袋交患者或活血止痛汤桃红四物汤新伤续断汤加减 剂 代煎 交患者主要护理工作饮食指导观察伤口有无红肿、渗出观察肢体血运、肿胀、感觉情况指导康复活动 指导病人康复活动督促患者背诵四肢骨折术后康复指南病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间年 月 日（出院日）主要诊疗工作向患者及家属交待今天出院 再次向患者及家属交待出院注意事项及预约复诊时间出院前背诵医生交代事宜开具出院证完成出院记录重点医嘱出院日无医嘱执行 主要护理给予出院指导遵医嘱功能锻炼工作 如有不适，请及时和主管医生联系，告知相关医护人员联系电话协助患者家属清点病历资料和住院用品打印住院清单 病情变异记录无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名
