1、大肠癌护理大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤之一。据世界肿瘤流行病学的调查统计，在西方发达国家其发病率居肿瘤第二位，日本及非洲地区发病率相当低，在世界范围内，我国属于低发地区。但随着社会经济的发展，我国人们群众生活水平的不断提高，饮食习惯随之改变，大 肠癌的发病率也呈逐年上升之势。以上海地区为例，上世纪80 年代，大 肠癌在常见恶性肿瘤中居第 4 位，至 90 年代升第 3 位，2003 年开始，大肠癌已经跃居常见恶性肿瘤中的第 2 位。在可预见的将来，大肠 癌的发病率还将继续攀升。其发病的特点为：男性多于女性； 发病随年 龄的增加而逐步上升，40 岁以上比较多见，但我国青年人患
2、大肠癌的比例较高，30 岁者约占 10-15%；直肠癌的发病率较结肠癌高，比例约为 1.5：1。一、病因 大肠癌发生的确切病因未明，根据流行病学调查结果和临床观察分析，可能与以下因素有关。1.饮食习惯 大肠癌的 发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有关，此外，过多摄入腌制食品可增加肠道中的致癌物质，诱发大肠癌。2.遗传因素 有 20-30%的大肠癌病人有家族史，常见的有家族性多发息肉病及家族性无息肉结直肠癌综合征，此类人发生大肠癌的机会远高于正常人（2-4倍）。3.癌前病变 常见的有绒毛状腺瘤、家族性肠息肉病，其次为大肠的慢性炎症改变，如 溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。 二、病理 1.分
3、布 大肠癌约半数发生于直肠，其次为乙状结肠，向上逐渐减少，至升结肠、盲肠又增多。直 肠 癌大多发生于腹膜返折以下的直肠中下段。 2.类型 大体分型： 肿块型（肿瘤向肠腔内突出，菜花状，恶性程度低，预后好）、溃疡 型（肿瘤中央凹陷，表面糜烂、出血、感染，是最常见的类型）、浸 润型（肿瘤沿肠壁环状浸润，一般不发生溃疡，易引起肠腔狭窄，出现肠梗阻症状，转移早，分化程度低， 预后差，左半 结肠多见 ）。组织学分类：腺癌、黏液腺癌、未分化癌、鳞状细胞癌，其中腺癌最常见。 3.扩散和转移方式：直接浸润、淋巴转移（最常见）、血行转移、种植播散。4.临床分期 目前常用的是国际抗癌联盟提出的 TNM 分期法。A
4、 期：癌肿局限于肠壁，未突出浆膜层。B 期：癌肿浸入浆膜或浆膜外组织器官，但无淋巴结转移。C 期：癌 肿浸入肠 壁任何一层，但有淋巴 转移。D 期：已发生远处转移或腹腔转移或广泛浸及邻近脏器。三、临床表现（一）症状 大肠癌早期症状不明显，病情发展到一定的程度才出现临床症状。1.肠刺激症状和排便习惯的改变便频、腹泻或便秘，有时便秘和腹泻交替，里急后重、肛门坠胀，常有腹部隐痛。老年患者反应迟钝，有时癌瘤已经发生穿孔、腹膜炎才感觉腹痛而就医。2.便血肿瘤破溃出血，有时鲜红或较暗，一般出血量不多，间歇性出现。如肿瘤位置较高，血与 粪便混合出现果酱样大便，有时为黏液血便。3.肠梗阻肠梗阻是结直肠癌晚期的
5、表现，常为不完全性肠梗阻，先出现腹胀、腹部不适，然后出现阵发性腹痛、肛门排气排便停止。而急性肠梗阻多由浸润型结肠癌引起，由肿 瘤引起肠套叠、肠梗阻的老年患者不少，故对老年人肠套叠须警惕结肠癌的可能。4.腹部肿块肿瘤长到一定的程度，腹部可扪及肿块，以右半结肠癌多见（95.7% ）。5.贫血、消瘦、发热、乏力等全身中毒症状由于肿瘤生长消耗体内营养，长期慢性出血引起贫血；肿瘤继发感染，引起发热和中毒症状。（二）各段大肠癌的临床表现由于左、右结肠在胚胎学、解剖学及生理功能上的不同，其发生肿瘤后的临床表现也有不同。1.右半结肠癌 包括盲肠、升结肠、右半横结肠的癌肿，多为增生型及溃疡型，且因右半结肠肠腔较
6、大且粪便稀薄，多无肠梗阻症状。肿瘤在肠腔内生长形成临床体检可触及的腹部肿块，且因右半结肠吸收功能较强，肿瘤坏死因子吸收后临床出现中毒症状。癌肿出血不易觉察，长期慢性出血导致贫血。 2.左半结肠癌 包括左半横结肠、降结肠、乙状结肠癌。多为浸润型癌，使肠腔狭窄，大便通过困难，且因左半结肠肠腔较细，粪便较干，容易出现肠梗阻症状，肿瘤出血后很快随粪便排出，形成病人容易察觉的血便。 。体检时较少摸到腹部肿块。3.直肠癌 包括直肠及直肠与乙状结肠交界处的癌肿。以便血和排便习惯（大便次数增多、里急后重、肛门坠胀等）改变多见。当癌肿沿肠壁环状浸润引起狭窄时，可出现大便变细、排便困难，或完全性肠梗阻症状。临床表
7、现出现的频度，右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛、贫血多见，左半结肠癌依次以便血、腹痛、便频多见，直 肠癌依次以便血、便频、大便变形多见。（三）晚期表现大肠癌发展到后期引起相应的转移灶症状。如肿瘤盆腔广泛转移，出现腰、骶部疼痛；向前转移至尿道、阴道，出现阴道流血或血尿；肠穿孔，出现急性腹膜炎、腹腔脓肿 ；远处转移如肝转移，出现肝大、黄疸、腹水，肺转移出现咳嗽、血痰；脑转移出现昏迷等神经系统症状等，最后恶病质、全身衰竭。（四）体征局部扪及肿块，肠镜看到肿块，全身检查可以发现贫血及锁骨上淋巴结肿大、肝肿大等。四、诊断方法1. 以临床症状为依据大肠癌早期症状多不明显，腹痛、排便次数增加或黏液血便等症状并
8、非为大肠癌所特有，易被病人及医生忽视，误诊为慢性痢疾、 结肠炎痔疮等疾病或误认为是老年性肠道功能紊乱，而不再作进一步的检查 。有报告老年人的直肠癌误诊率达 50%，多数误诊达半年以上，甚至数年，以致失去治愈的机会。因此凡是出现大肠癌的临床表现者，都应该进行进一步的检查 。2. 体格检查腹部触 诊 检查有无肿块，右半结肠癌 90%以上可扪及肿块。直肠 指检 简单易行，我国 80%以上的直 肠癌可通过直肠指检发现，检查时要了解肿块的位置、形态、大小、及占据肠 周的范 围，注意退出指套有无染血。电子 结肠镜 可观察病变的部位、大小、形态、肠腔狭窄的程度等，并可获取活组织做病理检查，是诊断大肠癌最有效
9、、最可靠的方法。实验 室检查及物理检查 CT、MRI、B 超、肿瘤标志物检查等。五、处理原则目前应用于大肠癌治疗的三大手段外科手术、放射治疗、化学治疗中，以外科手术最有效，同时辅以化疗、放疗等综合治疗。手术方式的选择应综合考虑癌肿的部位、范围、大小、活 动度等。1.根治性手术 切除癌肿所在的肠袢及所属系膜和区域淋巴结。2.姑息性手术 切除肿块所在的肠段，适用于局部癌肿能切除，但已经发生远处转移的晚期癌肿病人。对于癌肿无法切除的晚期患者，行梗阻近、远段肠管吻合或近端肠管造瘘手术，以解除梗阻。世界卫生组织调查资料显示，早期大肠癌经规范的综合治疗，5 年生存率可高达 90%，而晚期患者治疗后的 5
10、年生存率只有 5%左右。五、护理措施 一）.手术前护理 除一般手术前护理外，特别重视以下几项。1.心理护理 关心体贴病人，指导病人及家属了解疾病知识，手术前向病人解释造口的目的、部位、功能，手术后可能出 现的情况及处理方法，告诉病人手术后经过一定时间的训练多可适应正常的生活，以解除病人及家属的思想顾虑。2.营养支持 进食高蛋白、高热量、高维生素、以消化的营养丰富的少渣食物，有肠梗阻症状者给予静脉营养支持治疗。3.肠道准备 大肠是人体内细菌种类和数量最多的器官，所以手术前充分的肠道准备可有效减少或避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合，增加手术成功率。药物 应用 口服肠道不吸收的抗菌药物 3
11、天，如甲硝唑、庆大霉素等，同时静脉滴注维生素 K，增强凝血功能，减少手 术中出血。清洁肠 道 目前常用的有三种方法。 a. 传统方法：通过限制 饮食、服 缓泻剂、清洁灌肠来达到肠腔清洁的目的。手术前 3 天开始给予高热量、高蛋白半流质饮食，术前 2 天进流质饮食，术前 12小时禁食、 4 小时禁水；术前 3 天口服石蜡油，每晚清洁洗肠，手术日晨清洁洗肠。此方法操作繁琐，护理工作量大，患者限制饮食的时间长，对营养物质的摄入影响大，术前需 营养支持治疗。但清洁效果好，无禁忌症。b.全肠道灌洗法：用复方氯化钠溶液 6000ml 于术前 12-14 小时开始口服，引起容量性腹泻，达到清洁肠道的目的。开
12、始口服灌洗液的速度 2000-3000 毫升/小时，开始排大便后减慢速度至 1000-1500 毫升/ 小时，直至排除液为清水样，全过程约需要 3-4 小时，最后 1000ml 灌洗液中可加入甲硝唑等抗生素。年迈体弱、心肾功能障碍及肠梗阻患者禁用此法。c.口服甘露醇 肠道准 备法：术前日 16：00 口服 20%甘露醇 250ml，而后在0.5-2 小时内口服 5%葡萄糖盐水 2000ml 左右。甘露醇是一种高分子化合物，为高渗性，在肠道几乎不吸收，口服后可吸收肠壁水分，使肠内容物在短期内急剧增加，刺激肠蠕动，达到容积性腹泻、清 洁肠道的目的。对年老体弱、心肾功能不全及肠梗阻者禁用。直肠癌患者
13、逆行灌肠有增加癌细胞扩散的危险，因此目前对无梗阻症状的直肠癌患者主张用全肠道灌洗或口服甘露醇肠道准备法。二）、手术后护理 1.一般护理 观察生命体征、伤口渗血、引流管通畅情况，禁食、胃肠减压等。直肠癌术后常有排尿功能的紊乱，需留置导尿管一周，做好留置尿管的护理。2.积极改善病人的营养状况。3.造口护理。心理康复护理 肠造口对患者的精神和肉体都是一个沉重的打击，患者表现为自卑、失落，情绪 焦躁， 护士要联合家属一起做好患者的心理护理。在操作时反复向患者及家属示范、讲解，传授造口的护理知识和技巧。鼓励患者尽早学习造口护理方法，消除心理压力，树立重返社会的信心。造口的清洁 术后 2-3 天造口开放，
14、起初粪便稀薄，次数多，取左侧卧位，避免粪便流出污染腹部伤口。及时更换伤口敷料，保持局部干净。常见并发症的观察与护理 a.肠管坏死 常发生在术后 1-3 天，有可能是手术损伤肠边缘动脉，肠造口腹壁开口太小或肠管水肿导致肠壁缺血缺氧所致。术后严密观察造口的血液循环情况，正常的肠黏膜红润，富有光泽，碰触有出血。如发现肠黏膜颜色发紫或发黑并带有恶臭分泌物，应及时报告医生处理。b.刺激性皮炎 由碱性肠液或粪便刺激皮肤所致，在每次清洁皮肤后造口周围皮肤涂氧化锌软膏，减少粪液的刺激。c.造口狭窄 术后任何时期均可发生。多由外置肠管的浆膜层受粪便刺激发生炎症反应，肉芽组织增生产生癍痕，引起狭窄。表现为肠梗阻症
15、状。为预防造口狭窄，术后 1-2 周造口拆线愈合后，开始扩 肛，每周 2-3 次，持续半年。已经发生狭窄者，每天扩瘘，如扩瘘失败，需手 术治疗。 4.保持大便通畅 术后观察病人排便情况，若 进食后 3-4 天仍未排便，可适当调整饮食结构，多饮水，鼓励病人下床活动，予以腹部按摩等，促进肠蠕动，预防便秘。行肠切除、 肠段端端吻合手术的患者，术后早期开始服用石蜡油等缓泻剂，使肠内容物稀薄易于排出，减少对吻合口的刺激，预防肠漏。5.预防肠粘连 术后早期鼓励病人床上活 动，2-3 天病情许可协助下床活动，以促进肠蠕动恢复，避免肠粘连。6.出院指导 饮食 保肛手 术者多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，避免高脂肪
16、及辛辣刺激性食物。人工肛门者需控制过多的粗纤维食物及过稀、有刺激性气味的食物。活动 术后 3 个月内避免剧烈运动，禁止性生活，预防腹压增加造成肠外翻或切口疝。可参加散步等适量的体育锻炼，生活规律，心情舒畅，尽可能地融入正常的工作、生活和社交活动中去。造口护理 患者住院期间掌握造口护理的方法和技巧，出院时准备好造口袋等护理用品。复查 每 3-6 个月定期门诊复查，需要化疗、放疗的病人尽早回院治疗。六、大肠癌的预防大肠癌是一种严重威胁人类生命健康的恶性肿瘤，世界范围内的流行病学调查资料表明，大肠癌在各类恶性肿瘤中的发病率居第 3 位。近年来，随着经济的发展，我国人民生活水平的提高，大肠癌发病率呈现
17、逐年升高的趋势。因此大肠癌预防的意义越来越重要。（一）一级预防 减少、消除大肠癌的致病因素，抑制正常细胞癌变过程。 1.饮食调整 虽然大肠癌有一定的遗传倾向，但绝大多数散发性的大肠癌与环境因素，特别是饮食因素密切相关，对饮食干预，可以降低大肠癌的发病率。能量 摄入 能量摄入与大肠癌发生有关。大部分的研究表明，总的能量摄入与大肠癌危险性有关系，无论摄入的能量是蛋白质、脂肪还是碳水化合物。减少能量的摄入有可能降低大肠癌的发病率。脂肪与 红肉 大肠癌的发生与动物脂肪和肉类密切相关，有研究表明高脂摄入的妇女与低脂饮食妇女相比大肠癌相比大肠癌风险增加 32%。而肉 类中摄入红肉是大肠癌发生的一个强的危险
18、因素。减少食物中脂肪的含量，特别是尽量少吃煎烤后的棕色肉类，有助于预防大肠癌的发生。水果、蔬菜和膳食 纤维 纤维素能增加粪便量，稀释结肠内的致癌剂，吸附胆汁酸盐，从而能减少大肠癌的发生。因此在平时的饮食，应该尽量多摄入蔬菜、水果、纤维素，合理饮食，减少大肠癌的 发生。维生素与微量元素 有研究表明，补充维生素 A、C、E 能使腺瘤患者的结肠上皮过度增生转化为正常，叶酸能减少大肠癌的发病，但具体机制不清楚。膳食抗癌 膳食中的大蒜、洋葱、韭菜、葱中含有的硫 醚都被认为是能够抑制突变，具有抗癌作用。尤其是大蒜，有研究表明，大蒜是具有最强保护作用而使人们免患远端结肠癌的蔬菜。2.改变生活习惯 有 规律的
19、体力活动和控制体重是最有利于预防大肠癌的发生 肥胖尤其是腹型肥胖是独立的大肠癌的危险因素，体力活动过少是大肠癌的危险因素。体力活动可以影响结肠蠕动有利于粪便排出，从而达到预防大肠癌的作用。 戒烟 吸烟与大肠癌的关系还不十分肯定，但吸烟是大肠腺瘤的危险因素已经得到证实，目前研究认为，吸烟是大肠癌基因产生的刺激因素，但需要经过大约 40 年的时间才能发生作用。 限酒 酒精的摄入量与大肠癌的有关系，酒精也是大肠腺瘤的危险因素，但具体原因不清楚。减少酒精摄入量有利于预防大肠癌。保持良好的排便习惯 ，防止 便秘 粪便在肠腔内停留时间过长，使大便内的毒素（胺类、酚类、氨类、偶氮苯等化学致癌物质，吲哚、甲基
20、吲哚、硫化 氢等毒性产物以及脱氧胆酸和石胆酸等）与肠粘膜接触时间延长，肠壁在毒素旷日持久的恶性刺激下发生癌变；在饮食及生活方式没有发生大的变化时，若出现排便习惯的改变，如排便次数增多、大便带血、粪条变细或羊粪样便、排便不尽感等，应及时 就诊。3.及时治疗癌前病变 大肠腺瘤病、家族性息肉症、溃疡性结肠炎患者，大肠癌发病率明显增加，通过普查与随访，尽早切除腺瘤，治疗结肠炎，可降低大肠癌的发病率、死亡率。（二）二级预防肿瘤的二级预防，即早期发现、早期诊断、早期治疗以防止或减少肿瘤引起死亡。大肠 癌的发生、发展是一个相对漫长的过程，从癌前病变到侵润性癌，估计需要经过 10-15 年的时间，这为普查发现
21、 早期病变提供机会。尤其是对于有家族史者，筛查处高危人群，进行结肠镜检查，是大肠癌预防工作的重要方面。1.大肠癌的高危人群 从大肠癌的发病原因来看，饮食结构不合理及缺少体力活动是中青年大肠癌的发生高危因素。临床实践已经证实，以下 4 类人群属于高危人群：30 岁以上有便血、大便频数、黏液便及腹痛者；有癌前病变者，如大肠腺瘤、 溃疡性结肠炎、血吸虫病等（从癌前病变到癌肿的发展约需 10-15年时间。 ） ；有大肠 癌家族史、家族性息肉病史者；已经证实的大肠腺瘤患者，或曾经患过大肠腺腺瘤者：80%以上大肠癌系由大肠腺瘤演变而来，大 约需要 10年至 15 年时间，一旦发现大肠腺瘤应予摘除；但约 3
22、0%以上的患者腺瘤摘除后仍会长新的腺瘤，应定期肠镜检查；约 2.5%-11%的大肠癌患者在手术切除后，可在余留的大肠再生出新的大肠癌（异时性癌），时间愈长发生率愈高，亦应定期肠镜检查；胆囊结石和胆囊切除术者(胆囊切除后，胆汁直接 进入肠道，导致胆盐中次级胆酸比例增加，高浓度次级胆酸可增加大肠黏膜对致癌物质的通透性和机体对肿瘤的易感性。国内研究证实大肠癌患者中既往有胆囊切除史的占 2-3.25%，而同时合并胆囊结石的患者占 10.57-23.53%,且多为右半结肠癌) 。阑尾切除史者 （右半结肠癌早期症状不典型者并发阑尾炎漏诊率高，分三种情况|：癌肿与炎症二者并存、癌肿堵塞阑尾管腔后合并症阑尾炎
23、、阑尾切除后对肠病毒的免疫能力下降而发生右半结肠癌）。 2.高危人群需作那些检查：肛门直肠指检 我国下段直肠癌远比国外多见，占直肠癌的 77.5%，因此绝大部分直肠癌可在直肠指诊时触及。大便潜血试验 粪便隐血试验对本病的 诊断虽无特异性，但方法简便易行，可作为普查筛选手段，或可提供早期诊断的 线索。电子肠镜检查 可清晰地观察全部结肠，并可在直视下钳取可疑病变进行病理学检查，有利于息肉、腺瘤、早期及微小结肠癌的发现与癌的确诊，进一步提高了本病的诊断正确率，是大肠癌最重要的检查手段。血清癌胚抗原(CEA)测定 在大肠癌患者血清中，可以 检测到癌胚抗原(CEA)。这是一种糖蛋白，常出 现于恶性肿瘤患者血清中，并非大肠癌的特异相关抗原，故血清 CEA 测定对本病的诊断不具有特异性。CT 检查 对了解有无腹腔、盆腔肿瘤及肿瘤对肠管外浸润程度以及有无淋巴结或肝脏转移有重要意义。（三） 三级预防三级预防对肿瘤患者积极治疗，以提高患者生活质量，延长生存期。
