1、骨科临床教学课件骨折概论大纲要求（一）目的 掌握骨折的移位机理、临床表现、常见并发症和影响骨折愈合的因素 熟悉骨折的急救及治疗骨折的原则，了解开放性骨折的处理要点；了解骨不连、骨折延迟愈合、不愈合 了解手法复位的基本要求及固定的操作方法（二）讲授内容 骨折的定义、病因、分类和骨折移位的机理 骨折的临床表现、诊断、常见并发症 骨折愈合过程及影响骨折愈合的因素。骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合的防治原则 骨折的急救及治疗骨折的原则，开放性骨折的处理原则全身骨骼系统* 由 206 块骨组成，包括颅面骨、脊椎骨、骨盆及四肢骨* 脊椎、骨盆及四肢骨的病变属骨科学范围第一节 骨折的定义 （definitio
2、n of the fracture) 成因(cause of the fracture) 分类(classification of the fracture) 骨折段的移位(displacement of the segment)定义(definition) 骨折(fracture)是指骨的连续性和完整性的中断成因(cause) 外伤性骨折(traumatic)直接暴力间接暴力 病理性骨折(pathologic)肿瘤性骨质疏松 疲劳性骨折(fatigued or stress) 力在骨的某一点或某一段集中和持续作用的结果肱骨干病理性骨折（骨纤维结构不良）肱骨干病理性骨折（肝癌转移）股骨干病理性
3、骨折（尤文氏肉瘤）胫骨疲劳骨折（箭头所示为骨折线）第二跖骨疲劳骨折（行军足）分类(classfication)1、根据骨折处皮肤黏膜是否完整分为 闭和性骨折(closed) 开放性骨折(open)踝关节闭和性骨折前臂开放性骨折2、根据骨折的程度和形态分为* 不完全骨折（incomplete fracture)* 完全骨折（complete fracture)锁骨青枝骨折桡骨远端青枝骨折桡骨远端裂缝骨折尺骨皮质骨折（刀砍伤）完全性骨折(complete) 横形骨折(transverse) 斜形骨折 又分短斜形及长斜形骨折(oblique) 螺旋形骨折(spiral) 粉碎性骨折(comminut
4、ed 嵌插骨折(impacted) 压缩性骨折(compression) 凹陷性骨折(depressed) 骨骺分离或骨骺滑脱(epiphysis disassociation) 撕脱骨折（avalsion)横断骨折(transverse fracture)斜形骨折(oblique fracture)短斜形和长斜形螺旋骨折(spiral fracture)“”形和“”形骨折粉碎骨折(comminuted fracture)压缩骨折(compression fracture)横断骨折和螺旋骨折模式图螺旋骨折斜形骨折撕脱骨折蝶形骨块的损伤机制3、根据骨折端稳定程度分为稳定性骨折（stable)不稳
5、定性骨折(unstable)骨折段移位(fracture displacement)* 成角移位(angled)* 侧方移位(lateral)* 短缩移位(shorted)* 分离移位(disassociated)* 旋转移位(rotated) 骨折移位方式示意图第二节 骨折的临床表现及 X 线检查临床表现（一）全身表现（general) 休克(shock) 发热(fever)（二） 局部表现(local) 一般表现 疼痛、肿胀、畸形及功能障碍 (pain,swell,deformity and dysfunction) 特有体征（1）畸形（2）异常活动（3）骨擦音或骨擦感骨折的 X 线表现
6、正位片(anterior and posterior) 侧位片(lateral) 特殊体位 斜位(oblique)、轴心位(axis)等手的正侧位片显示指间关节向背侧脱位而未向侧方移位手的斜位片能更好的显示指骨骨折轴位片显示髌骨骨折第三节 骨折的并发症(complication)（一）早期并发症(early)* 休克(shock)* 脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome)* 重要内脏器官损伤* 重要周围组织损伤血管、神经、脊髓等的损伤* 骨筋膜室综合征(compartment syndromes)（二）晚期并发症* 坠积性肺炎(hypostatic pneumonia)*
7、 褥疮(pressure sores)* 泌尿系感染* 关节僵直(stiffness)* 肌肉萎缩(shrink)* 静脉血栓(thrombophlebitis)* 感染（骨髓炎）(infection)* 骨化性肌炎* 骨质疏松(osteoporosis)* 缺血性骨坏死* 缺血性肌挛缩* 创伤性关节炎小腿上段骨化性肌炎褥疮第四节 骨折的愈合过程（一）骨折的愈合过程(process of the union of the fracture) 血肿机化演进期(2 周) 原始骨痂形成期(48 周) 骨痂改造塑性期(812 周)（二）骨折临床愈合标准 局部无压痛及纵向叩击痛 局部无异常活动 X 线片
8、显示骨折处有连续性骨痂通过、骨折线模糊 拆除外固定后，上肢能向前平举 1KG 重物持续 1 分钟；下肢不扶拐平地连续步行 3 分钟，并不少于 30 步；连续观察 2 周骨折处不变形。骨痂(callus)形成过程第五节 影响骨折愈合的因素(the fractors of influence on fracture union)（一）全身因素(general factors) 年龄(age) 健康状况(healthy condition)病人的年龄（age)72 岁老年男性股骨颈骨折，骨折不可能愈合，需行人工关节置换46 岁男性股骨粗隆间骨折因骨质疏松牵引 8 周未见骨痂生长骨纤维结构不良（二）局
9、部因素(local factors) 骨折的类型(types) 骨折的数量(amount) 骨折部位的血运（1）骨折两端的血运均良好（2） 一骨折段血运好，另一段血运差（3） 两段血运均差（4） 骨折段完全丧失血运 软组织损伤的程度(extent) 软组织嵌入(embedding) 感染(infection)骨折的类型和数量横断骨折断面接触面积小，骨折愈合慢斜形和螺旋形骨折断面接触面积大，骨折愈合快多发性骨折和多段骨折，愈合较慢骨折部的血液供应(blood supply)两端血运均良好一端血运差，一端良好两端血运都差一端完全失去血运两端完全失去血运软组织损伤程度断 掌断腕-机器撕脱伤软组织(s
10、oft tissue)或异物嵌入骨折端骨折时由于损伤的肌肉、肌腱甚至神经、血管嵌于骨折断端，骨小梁不能跨越而导致骨折不能愈合骨缺损（bone loss)（三） 治疗方法的影响 反复多次的手法复位(manipulation) 切开复位损伤软组织 开放骨折清创时，摘除碎骨片过多造成骨缺损 (bone lose) 过度牵引(over distraction) 骨折固定不稳(unstable immobilization) 不正确的功能锻炼及治疗(incorrect fuctional exercise and treatment)固定不可靠碎骨片摘除过多造成骨缺损第六节 骨折的急救(emergenc
11、y of the fracture)? 抢救休克? 包扎伤口? 妥善固定? 迅速转运运送病人(transportation of the patient)第七节 治疗骨折的原则一 骨折的复位(reduction)(一)复位标准 解剖复位(anatomic) 功能复位(functional)(二) 复位方法 手法复位(manipulation) 切开复位(open reduction)二 固定(immobilization)（一）外固定(external) 小夹板固定 石膏固定 外固定架（二）内固定(internal) 克氏针 钢丝 螺钉 钢板 髓内钉三 功能锻炼(functional exer
12、cise)? 早期阶段：骨折后周内? 中期阶段：骨折周以后? 晚期阶段：骨折以达临床愈合标准第八节 开放性骨折的处理Gustillo 将开放性骨折分为三型： 1 型 开放性骨折伴有小于 1CM 的清洁伤口 2 型 开放性骨折伴有多于 1CM 长的皮肤撕裂，没有广泛的软组织损伤与撕裂，软组织损伤较轻。 3A 型 不论伤口多长的高能量损伤，有广泛的 软组织损伤或撕裂，骨折端有充分的软组织覆盖。3B 型 广泛的软组织缺失伴有骨膜剥离及骨外露，通常伴有较严重的污染。3C 型 开放性骨折伴有需要修补的动脉损伤。Gustillo 3A 型 开放性骨折Gustillo 3B 型 开放性骨折Gustillo
13、3C 型 开放性骨折（一）术前检查及准备 询问病史，了解受伤的经过、性质和时间， 急救处理的情况等。 检查全身情况，是否有休克和其他危及生 命的重要器官损伤。 确定是否有神经、血管及肌腱的损伤。 观察伤口，了解软组织损伤情况和污染程度。 拍摄 X 线片，了解骨折类型。（二）清创时间(the time of debridement) 一般在伤后 68 小时内清创。 如气温较低或伤口污染较轻，可适当延 长清创时间。 如气温较高或伤口污染较重，动物咬伤 等，有可能清创但要开放伤口。（三） 清创步骤(course of debridement) 1 、用肥皂水刷洗伤口周围皮肤上的血迹及污物，伤口内用双
14、氧水、洗必泰或新洁尔灭及生理盐水反复冲洗。 2、切除创缘周围 12CM 的皮肤有浅入伸清除异物，剪去所有失活组织。 3、尽可能保留重要神经、血管、肌腱等组织，不管其污染有多重。 4、大的骨片尽可能保留，以免造成骨缺损。 5、再次反复清洗伤口。（四）固定及闭和伤口 1 度和 2 度开放性骨折经彻底清创后， 可一期行内固定。 3 度开放性骨折是否行内固定争议颇多， 一般以外固定比较安全。第九节 骨折延迟愈合、骨不连和畸形愈合(delayed union,nonunion and malunion of fractures)（一）骨折延迟愈合 经过治疗，超过一般愈合时间，骨折端仍未出现骨连接。骨折端
15、尚未出现硬化，经过治疗，仍有可能愈合。（二）骨不连 经过治疗，超过骨折愈合时间，即使再延长治疗时间，仍不能达到骨性愈合。1、骨折端无压痛及叩击痛2、骨折端有反常活动3、X 线片示骨折端硬化、髓腔封闭（三）骨折畸形愈合 骨折愈合但未达到功能复位的要求，仍存在成角、旋转、重叠畸形骨不连(nonunion)畸形愈合(malunion)延迟愈合(delayed union)上肢(upper limb)骨与关节损伤大纲要求（一）目的1、熟悉肱骨干骨折、桡骨远端骨折的移位特点、诊断和治疗2、了解锁骨骨折、肱骨干、髁上骨折和前臂双骨折的移位特点、诊断和治疗原则（二）讲授内容1、锁骨骨折的临床表现和治疗原则2
16、、肱骨干骨折的移位特点、临床表现和治疗原则3、肱骨髁上骨折的分类、临床表现、并发症和治疗原则4、前臂双骨折的临床表现和治疗原则5、桡骨远端骨折的病因分类、移位特点，临床表现和治疗原则第一节 锁骨骨折(fracture of the clavical) 一 解剖二 病因及分类三 临床表现和诊断四 治疗1、儿童青枝骨折三角巾悬吊2、成人无移位骨折或有移位骨折经复位后用 8 字绷带或双圈固定3、切开复位内固定：用克氏针、钢丝、螺丝钉和钢板固定。 （1）病人不能忍受外固定（2）合并神经血管损伤（3）开放性骨折（4）陈旧性骨折骨不连三角巾悬吊锁骨骨折克氏针髓内固定法锁骨骨折环抱器固定法锁骨远端骨折形钢板
17、固定锁骨干骨折重建钢板固定示意图重建钢板锁骨干骨折重建钢板固定第二节 肩锁关节脱位(dislocation of the acromioclavicular joint)一 解剖二 受伤机制三 分型1、第一型 肩锁韧带(acromioclavicular ligament)部分撕裂但未完全断裂，肩锁关节稳定2、第二型 肩锁韧带及喙锁韧带(coracoclavicular ligament)撕裂，锁骨外端翘起，肩锁关节呈“半脱位”(subluxation)3、第三型 肩锁韧带及喙锁韧带断裂，肩锁关节呈“完全脱位”(location)肩锁关节 3 型分类示意图四 临床表现及诊断1 局部皮肤挫伤伤后
18、肩锁关节外形表现锁骨远端突起五 治 疗 第一型 三角巾悬吊 第二型 （1）三角巾悬吊（2）切开复位 及张力带(tension band)内固定 第三型 切开复位张力带内固定加喙锁韧 带修补(repair)或重建术(reconstruction) 改良 Daver 和改良 Weaver 手术传统(traditional)张力带固定方法改良 Daver 手术固定法改良 Weaver-Dunn 手术固定法第三节 肩关节脱位（dislocation of the shoulder joint）一 解剖二 分类-脱位的方向(direction of dislocation) 前脱位(anterior)：
19、又分为喙突下脱位、 盂下脱位、锁骨下脱位及胸腔内脱位 后脱位(posterior)：有肩峰下脱位、盂下脱 位、和冈下脱位 盂下(subglenoid)脱位 盂上(superglenoid)脱位肩关节前下脱位合并大结节撕脱骨折肩关节后脱位三 肩关节前脱位的受伤机制四 临床表现及诊断 外伤病史 局部表现 方肩畸形 Dugas 征阳性 X 线片表现五 治疗 复位 一般在麻醉下采用 Hippocrates 法手法复位 固定 用三角巾及绷带固定肩关节中立位、肘关节 90 度位于胸前 功能锻炼手法复位（manipulation)第四节 肱骨外科颈骨折(fracture of the surgical ne
20、ck of the humerus ) 一 解剖? 分类 无移位骨折(nondisplaced) 外展性骨折(abducted) 内收型骨折(adducted) 粉碎性骨折(comminated)内收型骨折(adduction)外展性骨折(abduction)1 无移位骨折 直接(direct)暴力-裂缝骨折 间接(indirect)暴力-嵌插骨折 临床表现及诊断 治疗-三角巾(sling )悬吊2 外展性骨折-骨折后患肢处于外展位（1）临床表现及诊断（2）治疗 手法复位超肩关节小夹板或 U 形石膏外固定 切开复位克式针或钢板内固定 透视下经皮克式针内固定3 内收型骨折-骨折后患肢处于内收位（
21、1）临床表现及诊断（2）治疗 手法复位超肩关节夹板或 U 形石膏外固定 切开复位克式针或钢板内固定 透视下经皮克式针内固定肩关节之父Dr Charles Neer肱骨近端骨折的 Neer 分型第一型 单一外科颈骨折，或合并有打结节骨折，移位大于，成角小于度，骨折稳定又称为“一部分骨折”第二型 骨折位于解剖颈，移位大于或成角畸形大于度，肱骨头与肱骨干成为分离的两部分，又称为“两部分骨折”第三型 在第二型的基础上，合并有大结节或小结节骨折，又称为“三部分骨折” ，如果合并大结节和小结节同时骨折，又称为“四部分骨折”第四型 第一型合并大结节撕脱骨折伴有明显移位，或大结节的一个面骨折。常伴有肩袖损伤第
22、五型 有小结节骨折并有移位第六型 肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位Neer 分型的概念（3）治疗切开复位克式针、钢丝、螺丝钉、钢板等内固定老年病人、全身情况差、严重粉碎性骨折无法复位者，三角巾悬吊任其自然愈合。条件允许者日后行肩关节置换术肱骨近端骨折经皮克氏针固定肱骨近端骨折钢板固定示意图钢板固定失败肱骨近端骨折带锁髓内钉固定示意图第五节 肱骨干骨折(diaphyseal fracture of hummers) 肱骨干骨折大约占全 身骨折的 范围自胸大肌止点上 至髁上 桡神经在中段靠近骨 面，易损伤 正中神经、尺神经及 肱动静脉位于内侧 五 分类及移位方式1 骨折位于三角肌(deltoid)止点
23、以上，近端向内、向前移位，远端向外、向近端移位。2 骨折位于三角肌止点以下，近端向前、向外移位，远端向近端移位。3 肱骨干下三分之一的骨折，移位方式与暴力作用的方向及上肢当时所处的位置有关。三 临床表现及诊断四 治疗1 手法复位夹板或 U 型石膏外固定2 切开复位加压钢板或髓内钉内固定 反复手法复位失败 骨折分离或软组织嵌入 合并神经及血管损伤 陈旧性骨折不愈合 畸形愈合影响肢体功能 同一肢体的多发骨折五 功能锻炼小夹板固定及三角巾悬吊悬垂石膏固定(hanging arm cast)外展架固定(the abduction splint)加压钢板固定(compression plate)顺行带锁
24、髓内钉固定示意图(inlocked intramedullary nail)顺行带锁髓内钉固定线片逆行带锁髓内钉固定示意图逆行带锁髓内钉固定线片第六节 肱骨髁上骨折(supracondylar fracture of the humerus)肱骨髁上骨折的 X 线片一 解剖概要1 肱骨干与肱骨髁交接处的骨折2 肱骨干与肱骨髁的前倾角3 桡神经伸直性肱骨髁上骨折二 伸直性肱骨髁上骨折 病因 临床表现及诊断 治疗（1）手法复位外固定（2）切开复位内固定-交叉克式针三 屈曲型肱骨髁上骨折 病因 临床表现及诊断 治疗（1）手法固定外固定（2） 切开复位内固定-交叉克式针屈曲型肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折交
25、叉克氏针内固定术第七节 肘关节脱位(dislocation of the elbow)一 分类 后脱位 前脱位 外侧方脱位 内侧方脱位二 脱位机制以间接暴力为主三 临床表现及诊断 外伤病史 局部肿胀、疼痛、畸形及功能障碍、关节强制体位 肘后三角(huters triangle)失去正常关系 前后位 X 线片可确定诊断四 治疗手法复位、石膏固定及功能锻炼 肘关节的合叶样运动机制肘关节脱位伴冠状突骨折第八节 尺骨鹰咀骨折(fracture of the olecranon of the ulna)张力带固定示意图张力带固定手术操作示意图张力带固定钢板固定示意图重建钢板(reconstruction
26、 plant)固定第九节 桡骨头半脱位( subluxion of the radial head)一 也称牵拉肘(pulled elbow)二 脱位机制三 临床表现与诊断 有上肢被牵拉病史及摔伤史 小儿哭闹或诉肘部疼痛，上肢悬垂肘关节不能屈曲 桡骨头处有压痛 X 线片显示桡骨干纵轴线与肱骨小头中心纵线不吻合四 治疗-手法复位第十节 前臂双骨折（both fractures of the forearm)一 解剖 前臂由尺骨和桡骨组成 肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节、下尺桡关节及桡腕关节 骨间膜(interossies membrane)二 病因及分类 直接暴力 间接暴力 扭转暴力加压钢板（）
27、内固定（1）加压钢板（）内固定（2）三 临床表现及诊断1 疼痛、肿胀、畸形及功能障碍骨擦感、反常活动、X 线片2 孟氏骨折(Monteggia fracture)3 盖氏骨折 (Galeazzi fracture)四 治疗1 手法复位外固定-夹板或石膏2 切开复位及内固定（ORIF）当（1）手法复位失败（2）1 度或 2 度开放性 骨折（3）合并神经、血管、肌腱损伤时 ORIF 应用克式针、钢板及螺丝钉、钢丝等五 功能锻炼孟氏骨折（Monteggia fracturedislocation)定义孟氏骨折是指尺骨上段骨折伴桡骨小头脱位或半脱位Bado 分型（）屈曲型（）伸直型（）外展型（）脱位型
28、切开复位张力带内固定术切开复位钢板内固定术盖氏骨折(Galeazzisfracture)盖氏骨折固定术（）盖氏骨折固定术（）第十一节 桡骨远端骨折(fracture of the distal radius)一 解剖概要1 桡腕关节、下尺饶关节2 桡骨茎突、尺骨茎突3 掌倾角（10-15 度） 、尺偏角（29-25 度）腕关节? 病因及分类多有间接暴力引起分为： 伸直性骨折 屈曲型骨折 关节面骨折伴腕关节脱位伸直型骨折 也称 Colles 骨折-骨折后腕关节处于背伸位，骨折远端向背侧及桡侧移位 典型的“银叉”畸形及“枪刺样”畸形 可伴有下尺饶关节脱位 以手法复位夹板或石膏固定为主 如手法复位失
29、败或复位成功后外固定不能维持，可行切开复位克式针或钢板内固定 早期功能锻炼 Colles 骨折手的畸形表现Colles 骨折的移位方式切开复位交叉克氏针固定陈旧性 Colles 骨折的手术矫形方法屈曲型骨折 也称 Smith 骨折-骨折后腕关节处于屈曲位， 骨折远端向掌侧及桡侧移位，也叫反Colles 骨折 疼痛、肿胀、活动受限，典型畸形 以手法复位夹板或石膏固定为主 如手法复位失败或复位成功后外固定不能维 持，可行切开复位克式针或钢板内固定 早期功能锻炼桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位 也称 Barton 骨折 有两种特殊类型（1）远端骨折块与腕关节向背侧移位， 与 Colles 骨折畸形相似
30、（2）远端骨折块与腕关节向掌侧移位， 与 Smith 骨折畸形相似 手法复位较容易，但难以固定 切开复位以钢板、克式针固定为主Barton 与反 Barton 骨折模式图巴尔通骨折掌侧钢板固定示意图掌侧钢板固定 X 线片远端粉碎骨折外固定架固定下肢 (lower limb)骨与关节损伤大纲要求（一）目的1、熟悉股骨转子间骨折及胫腓骨骨折的移位特点、临床表现、治疗原则2、了解股骨颈骨折、膝半月板损伤的临床表现和治疗原则（二）讲授内容1、股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨干及胫腓骨骨折的移位特点、临床表现和治疗2、膝关节半月板损伤的病因、临床表现及治疗原则（三）了解自学1、髌骨骨折和踝关节损伤的病因
31、、分类、诊断和治疗原则2、踝部骨折、跟骨骨折、跟腱断裂和膝关节韧带损伤的病因、临床表现及治疗原则第一节 髋关节脱位(dislocation of the hip)? 髋关节前脱位? 髋关节后脱位? 髋关节中心性脱位髋关节的重要结构髋关节的韧带组成一 髋关节前脱位（anterior dislocation) 股骨头向髋臼前方脱出 当髋关节处于外展外旋位时，暴力作用于膝关节内侧的结果 相对比较少见 分为闭孔下、髂骨下与耻骨下脱位 临床表现及诊断 （1）受伤病史 （2）患肢呈外展、外旋、屈曲畸形 （3）腹股沟肿胀，可摸到股骨头 （4）X 线片可确诊 治疗 手法复位牵引 2-3 周功能锻炼髋关节前脱位
32、的典型 x 线片髋关节前脱位的典型的屈曲、外旋、外展畸形髋关节前脱位的 Allis 复位法二 髋关节后脱位(posterior dislocation) 股骨头向髋臼后方脱出 当髋关节、膝关节处于屈曲、内收、内旋位时，暴力作用于膝关节前方的结果 由于髋关节后方相对薄弱，因此比前脱位多见髋关节后脱位的典型 x 线片髋关节后脱位的典型的屈曲、内收、内旋畸形分类根据是否合并骨折分五型（Epstein 分类法）1 型 单纯后脱位，无或伴有小的后壁骨折? 2 型 合并有髋臼后壁大骨折片? 3 型 合并髋臼后壁的粉碎性骨折，有或无一个主要骨折块? 4 型 合并髋臼唇和顶部骨折? 5 型 合并股骨头骨折临床
33、表现及诊断 外伤史 局部疼痛，髋关节不能活动 髋关节屈曲、内收、内旋畸形，下肢短缩 有时臀部可摸到脱出的股骨头，大粗隆上移 部分病人合并坐骨神经损伤 X 线片可确诊治疗 第一时间、第一现场行髋关节脱位的复位 第 1 型脱位复位后卧床休息或牵引，2-3 周后活动关节，4 周后扶拐下地活动。 第 2-5 型脱位复位后根据骨折情况可行关节内碎骨快取出、髋臼后壁或后柱切开复位重建钢板内固定、股骨头骨折螺丝钉内固定等手术。髋关节后脱位的 Allis 复位法(1)髋关节后脱位的 Stimson 重力复位法(2)手法复位失败关节内有碎骨片或髋臼后壁骨折时可手术治疗三 髋关节中心脱位1 髋关节撞击髋臼向盆腔内
34、移位2 来自侧方的暴力，直接打击股骨粗隆区，使股骨头击碎髋臼内侧壁而进入盆腔分类第 1 型 单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分） ，股骨头脱出于骨盆腔内可轻可重第 2 型 后壁有骨折（坐骨部分） ，股骨头向后方脱出可有可无第 3 型 髋臼顶部有骨折（髂骨部分） 。第 4 型 爆裂型骨折，髋臼全部受累临床表现与诊断 强暴力外伤史 盆腔内或腹膜后出血 局部疼痛、肿胀、活动障碍 合并盆腔脏器损伤 X 线片或 CT 检查了解骨折情况治疗* 第 1 型 股骨髁上及大转子复合牵引或 股骨颈松质骨螺丝钉牵引* 第 2-4 型 牵引后切开复位，髋臼骨折 切开复位内固定，无法固定者，必 要时行关节融合或关节置换术。
35、髋关节中心脱位的大转子螺钉牵引法股骨头骨折(fracture of the femoral head）三维重建图股骨头骨折可吸收螺钉固定第二节 股骨颈骨折 (fracture of the femoral neck)一 解剖概要 1 颈干角 2 前倾角 3 股骨头的血液供应（1）股骨头凹动脉（2）股骨干滋养动脉（3）旋股内外侧动脉-旋股内侧动脉损伤是导致股骨头坏死（avascular necrosis)的主要原因股骨颈的前倾角和颈干角股骨头和股骨颈的血液供应二 分类1 按骨折线部位分类* 头下型* 经颈型* 基底型2 按 X 线表现分类（1）内收骨折：Pauwells 角大于 50 度（不稳定
36、性）（2）外展骨折。Pauwells 角小于 30 度（稳定性）3 Garden 分类-按骨折移位程度* 第一型 不完全骨折* 第二型 完全骨折无移位* 第三型 完全骨折部分移位* 第四型 完全骨折完全移位股骨颈骨折的 Garden 分型三 临床表现与诊断 外伤病史 症状和体征 X 线片表现股骨颈骨折模式图 股骨颈骨折的线片表现股骨颈骨折时的外旋短缩畸形四 治疗 非手术治疗 （1）稳定性骨折：无移位、扦插型、外展型（2）全身情况差的老年患者防旋；牵引；卧床 手术治疗* 适应症 （1）有移位骨折（2）老年患者头下骨折 （3）青少年 移位骨折（4）股骨头坏死、畸形愈合、创伤性关节炎* 治疗方法 （
37、1）克式针固定 （2）加压螺纹钉固定（3）角钢板 固 定（4）DHS 固定（5）人工关节置换五 术后处理空心钉（cannulated screw)内固定操作过程空心钉固定示意图空心钉（cannulated screw)内固定髋关节置换(replacement of the artificial joint)第三节 股骨转子骨折（intertrochanteric hip fracture )一 解剖概要* 大转子* 小转子* 骨小梁的内部支架系* Word 三角随着年龄的增长，女性发病率高于男性二 分类1 按骨折部位分类* 转子间骨折(intertrochanteric fracture)*
38、经转子骨折(peritrochanteric fracture)* 转子下骨折(subtrochanteric fracture)2 按分类五型* 第一型 单纯转子间骨折，无移位* 第二型 移位、小转子骨折、股骨矩完整* 第三型 移位、小转子骨折、累及股骨矩常伴 转子后部骨折* 第四型 累及大小转子骨折、可伴股骨颈大转子冠状面骨折* 第五型反转子骨折，可累及小转子及股骨矩骨折分型转子间骨折(intertrochanteric fracture)转子下骨折(subtrochanteric fracture)反转子间骨折(reverse obliquity intertrochanteric fr
39、acture)度角钢板固定示意图固定示意图DHS 固定外加一枚抗旋螺钉DHS 固定外加块大转子稳定钢板股骨转子间骨折 DHS 内固定DHS 固定失败第四节 股骨干骨折（fracture of the femoral shaft)一 解剖概要二 病因及分类1 上段骨折 2 中断骨折 3 下段骨折三 临床表现及诊断四 治疗* 非手术治疗（1）稳定型（2）皮肤条件不允许（3） 身体状况不允许方法：牵引、石膏* 手术治疗（1）非手术治疗失败（2）多处骨折（3） 合并神经血管损伤（4）老年不宜卧床（5）不愈合 或畸形愈合（6）开放骨折污染较轻或无污染方法：切开复位钢板、螺钉、髓内定钉固定上段骨折移位方式
40、中段骨折移位方式下段骨折移位方式股骨下段骨折或髁上骨折，远端向后倾倒易损伤帼血管和神经儿童垂直悬吊牵引股骨髁上牵引股骨干骨折外固定架固定示意图股骨干骨折外固定架固定加压钢板(LCDCP)固定带锁髓内钉固定(interlocking intramedullary nailing)加压钢板和髓内钉固定的生物力学区别第五节 远端股骨骨折（fracture of the distal femur)股骨髁上骨折(supercondylar fracture of the femur)股骨单髁骨折(unicondylar fracture of the femur)股骨髁间（双髁）骨折（bicondyla
41、r fracture of the femur)单髁骨折螺钉或钢板固定髁上骨折或稳定的髁间骨折的角钢板固定髁上骨折或稳定的髁间骨折的固定粉碎性髁间骨折髁支持钢板固定第六节 髌骨骨折(fracture of the patella)一 解剖概要二 病因与分类三 临床表现及诊断四 治疗1 保守治疗（1）石膏固定（2）髌骨抓固定2 手术治疗（1）张力带内固定（2）加压螺钉固定（3）环扎髌骨的力学作用张力带固定手术操作示意图克氏针钢丝张力带螺钉钢丝张力带螺钉克氏针钢丝张力带钢丝环扎术髌骨切除术第七节 胫骨髁间嵴骨折及交叉韧带损伤（fracture of the tibial eminence and
42、cruciate ligament injury)解剖概要* 前交叉韧带(ACL)* 后交叉韧带(PCL)* 内侧副韧带(MCL)* 外侧副韧带(LCL)* 髁间嵴交叉韧带损伤示意图髁间嵴骨折线片Segond 常伴前交叉韧带损伤(anterior cruciate ligament injury)后交叉韧带损伤(posterior cruciate ligament injury)髁间嵴骨折伴后交叉韧带损伤交叉韧带重建术第八节 胫骨平台骨折（fracture of the tibial plateau)临床上表现出明显的皮下淤血一 解剖二 病因及分类-Schatzker 六型分类 第一型 外髁
43、单纯劈裂 第二型 外髁劈裂压缩 第三型 外髁单纯压缩 第四型 内髁骨折 第五型 双髁骨折 第六型 涉及干骺端和骨干骨折三治疗 保守治疗 手术治疗Prof.Schatzker 是一个和蔼可亲的老人Prof.Schatzker 和 Prof.Hass 在一起Prof.Schatzker,70 岁,多伦多大学骨科外科部名誉教授? 主要任职，骨科创伤协会会长，年月大连创伤骨科会议作者和 Prof.Schatzker 合影留念Schatzker 五型分类及固定法型：单纯楔行 或劈裂骨折(pure wedge or split fracture of the lateral plateau)? 型：外侧平
44、台的劈裂压缩骨折(split-depression fracture of the lateral plateau)? 型：外侧平台的单纯压缩骨折(pure depression fracture of the lateral plateau)? 型：内侧平台骨折(fracture of the medial tibial plateau)? 型：内外侧平台同时骨折(bicondylar fracture that involves a split of lateral and medial tibial plateau)? 型：涉及关节面的骺部骨折且将胫骨髁与干分离(diaphyseal-m
45、etaphyseal dislocation)I 型平台骨折螺钉固定示意图（1）I 型平台骨折钢板固定示意图（2）II 型平台骨折钢板固定示意图钢板固定 X 线片III 型平台骨折螺钉固定示意图III 型平台骨折 X 线片及 MRI 片IV 型平台骨折螺钉固定示意图胫骨平台 V 和 VI 型骨折手术操作示意图? 在外固定架牵引下进行复位与固定V 和 VI 型平台骨折双解剖钢板固定示意图V 和 VI 型平台骨折双解剖钢板固定 X 线片（1）V 和 VI 型平台骨折双解剖钢板固定 X 线片（2）第八节 胫腓骨骨折(fracture of the tibial and fibula)一 解剖概要*
46、位于皮下，中段胫骨嵴皮质约占 1/2 厚* 截面呈三棱形，在中下 1/3 处移形为四边形，是骨折的好发部位* 小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨及骨间膜构成四个筋膜室，易引起骨筋膜室综合征* 中下 1/3 处骨折，不易愈合* 腓骨颈骨折可引起腓总神经损伤胫骨干中段皮质及横截面示意图腓骨颈骨折可引起腓总神经损伤（箭头所示）二 病因与分类 直接暴力可引起胫腓骨同一平面的横 形、短斜形或粉碎骨折 间接暴力往往引起胫腓骨不同平面的 斜形或螺旋形骨折三 胫腓骨骨干骨折可分为三种类型 胫腓骨双骨折 单纯胫骨干骨折 单纯腓骨干骨折石膏托或管形石膏固定四 治疗小夹板或石膏固定（） 无移位的骨折（） 移位的稳定性骨折经复
47、位或牵引后管形石膏固定后可早期扶拐下地外固定架固定 开放性骨折 长段、粉碎严重的骨折? 跟骨牵引长段骨折和开放性骨折钢板固定 手法复位失败者 不稳定骨折 尤其是两端的骨折髓内钉固定尤其适用于多段骨折和中下的骨折带锁髓内钉固定模式图及线片（1）带锁髓内钉固定模式图及线片（2）截肢(amputation)无法修复的严重的毁灭性开放性骨折第十一节 踝关节骨折及韧带损伤(ankle fracture and ligament injury)解剖概要一、骨性解剖（bony anatomy) 胫骨远端(Pilon) 穹顶(plafond or ceiling) 内踝(medial malleolus)：前
48、丘（anterior olliculus) 和后丘(posterior colliculus) 外踝(lateral malleolus) 距骨(talus) 踝穴(ankle mortise)二、韧带内侧副韧带（）浅层三角韧带 ：胫距、胫舟和胫跟韧带 （）深层三角韧带：前胫距韧带和后胫距韧带 外侧副韧带（）距腓前韧带（）距腓后韧带（）跟腓韧带。 下胫腓联合韧带（）前下胫腓韧带（）后下胫腓韧带（）骨间韧带（骨间膜）（）下胫腓横韧带。踝关节内侧的重要结构（）胫前肌腱（）胫后肌腱（）趾长屈肌腱（）胫后动脉（）胫后神经（）拇长屈肌腱踝关节的轴线及平面（）胫距关节面轻度外倾度，平均度 （）实际轴(ac
49、tual axis)（）经验轴(empirical axis)（）距骨小腿角(talocrual angle)三、分型Lauge-Hansen 旋后内收型 旋后外旋型 旋前外旋型 旋前外展型1、旋后内收型 （Supinatipon-Addution)2、旋后外旋型（Supinatipon-External rotation)3、旋前外旋型（Pronation-External rotation)损伤4、旋前外展型 （Pronation-Abduction)损伤四、临床表现和诊断 外伤病史 局部表现 X 线片表现踝关节骨折后的外形表现（1）踝关节骨折后的外形表现（2）五、治疗1 保守治疗（1）弹力绷带固
