1、偏瘫康复,郑州大学电气工程学院生物医学工程系 2018年12月27日星期四,脑血管意外后康复,2,概述,脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高 中国城乡发病率约为120180/10万，年死亡率约60120/10万，致残率约86.5% 脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20% 康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。,脑血管意外后康复,3,定义,脑血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又称脑卒中（stroke）,指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害 偏瘫（hemip
2、legia）：指病灶对侧上下肢体的瘫痪，主要由于病变引起锥体束和锥体外束的损害。,脑血管意外后康复,4,解剖生理,皮层 内囊 丘脑、小脑 脑干 中脑、桥脑、延髓 脊髓 锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束） 主人体随意运动 锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力调节有关的下行纤维束、网状结构组成） 主人体的肌张力和各种反射调节,脑血管意外后康复,5,脑血管意外后康复,6,脑血管,颈内动脉（占4/5血流） 大脑前动脉 大脑中动脉 锥-基底动脉（占1/5血流） 大脑后动脉,脑血管意外后康复,7,脑血管意外后康复,8,危险因素,高血压、高血糖、高血脂、高年龄、超重、 吸烟、避孕药。 饮酒、水的硬度、季节、人
3、种、运动、饮 食、个性。 年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避 免的危险因素,脑血管意外后康复,9,临床分类,缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致 脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA） 由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（cerebral thrombosis） 从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（cerebral embolism） 出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致 出血破入脑实质为脑出血（cerebral hemorrhage） 出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subara
4、chnoid hemorrhage） 临床上根据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病理反射阳性，结合影象学CT、MRI检查，可以对脑血管意外作出明确诊断,脑血管意外后康复,10,脑血管意外后康复,11,脑血管意外后康复,12,CVA临床表现,意识障碍 三偏征 病变对侧肢体偏瘫 病变对侧肢体感觉障碍 病变对侧偏盲 颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐 言语障碍、认知障碍 感觉障碍：浅感觉、本体感觉 吞咽障碍 平衡、共济失调 大、小便失禁 体检：血压变化、意识变化,脑血管意外后康复,13,病理生理,锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫 锥体外系功能破坏肌张力异常、协调运动能力失常 低位中枢失
5、去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的反射活动亢进，夸张出现,脑血管意外后康复,14,正常运动模式,姿势调节的随意控制 关节活动的交互抑制 分离运动 肢体的关节活动可以按功能需要随意进行屈、伸或旋转活动 平衡调节反应,脑血管意外后康复,15,偏瘫对功能的影响（特点）,粗大异常的运动模式 反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常 姿势、步态异常 精细、协调控制能力减退,脑血管意外后康复,16,粗大异常的运动模式,联合反应（associated reaction ） 指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌
6、肉的收缩反应 这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强,脑血管意外后康复,17,粗大异常的运动模式,共同运动（synergy） 指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动 它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动 也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式 偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式（见表）,脑血管意外后康复,18,反射异常,损伤平面以下低位中枢反射亢进 脊髓反射腱反射亢进 延髓反射姿势反射亢进 已被抑制的一些原始反射释放 病理反射（+） 霍夫曼反射（Hoff
7、manns） 巴彬斯基氏征(Babinski) 奥贲汉姆氏征 戈尔登氏征等 损伤平面以上的反射活动减弱或消失 大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失,脑血管意外后康复,19,肌张力异常,在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况（如下图） 肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常 肌张力降低后很快恢复到正常肌张力 一直处于低肌张力状态 肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛,脑血管意外后康复,20,病程,脑血管意外后康复,21,平衡功能异常,大脑皮层平衡反射异常 视觉异常（视野偏盲) 本体感觉障碍 肌张力异常 身体两侧肌肉力量不均衡,脑血管意外后康复,22,常见的运动控制障碍 髋
8、关节内收(剪刀叉样改变) 髋屈曲,髋关节伸直困难 膝关节反弓(股四头肌痉挛,关节稳定性下降 画圈步态 足下垂和内翻,脑血管意外后康复,23,中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别,中枢性偏瘫 外周性偏瘫 部位 脑、脊髓 脊髓前角、周围神经 肌张力 增高（痉挛性瘫痪） 降低（松弛性瘫痪） 腱反射 亢进（阵挛） 减弱或消失 病理反射 （） （） 肌萎缩 继发性 原发性 畸形 关节活动受限 肢体变形明显 脊髓反射弧 完整 破坏 肌力变化 失去运动控制（质变） 失去收缩能力（量变） 运动功能 肌张力过高引起的粗 肌张力过低，影响功能活动 大运动模式,脑血管意外后康复,24,偏瘫功能评定,功能恢复六阶段理论（见图
9、）,中枢性瘫痪,痉挛、僵直、联合运动,联带运动的完成,分离运动出现,脑血管意外后康复,25,软瘫期：徒手肌力、FMA、 ADL,痉挛期： Ashworth FMA ADL,恢复期：徒手肌力、等速肌力、 FMA、ADL,急性脑血管病的分期评定,脑血管意外后康复,26,Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表,脑血管意外后康复,27,Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表,脑血管意外后康复,28,肌痉挛的评定（Ashworth法）,-0级：无肌张力增加 -1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力 -2级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加 -3级：肌张力在大部分RO
10、M中都有较大增加，但肢体被动运动容易 -4级：肌张力明显增加，被动运动困难 -5级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直,脑血管意外后康复,29,Barthel指数评定内容：,进食 10分 小便 10分 洗澡 5 上厕所 10 修饰 5 床椅转移15 穿衣 10 行走 15 大便 10 上下楼 10,脑血管意外后康复,30,Barthel总分为100分，得分越高，独立性越 强，依赖性越小。 评分结果： 60分：生活基本自理;,脑血管意外后康复,31,偏瘫的预后,偏瘫预后的三种结局 实用功能 辅助功能 废用,脑血管意外后康复,32,偏瘫的预后,运动障碍的严重程度 对手功能恢复的预测 对下肢功能恢复的预测
11、 颅内因素 颅外因素 神经电生理检查 影像学检查,脑血管意外后康复,33,偏瘫手功能评估,1、患手放信封上，健手使用剪刀剪信封 2、患手拿钱包，健手拿出硬币 3、患手打伞10s 4、患手拿剪刀剪健侧指甲 5、系健侧袖口的扣子 实用手：5个动作均完成，辅助手只能完成1 4个动作，失用手5个动作均不能完成,脑血管意外后康复,34,恢复一般规律,近端关节先于远端关节 躯干恢复先于肢体 下肢恢复优于上肢（90%、24%） 躯干恢复的顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋,脑血管意外后康复,35,绝大多数肌肉功能的恢复，发生在发病后12月，36月仍可有一定的恢复，但一般不超过2年。 70%90%患者在患病后6
12、月内可以行走 30%能恢复部分工作。 约75%患者有上肢功能障碍，36%患者发病后6月时上肢无功能。一般在46周内手指不能活动者将成为失用手。,脑血管意外后康复,36,偏瘫功能恢复机理及康复在其中的作用,猴子拇指功能重建及偏瘫功能恢复可能与下面的因素有关： 病灶部位血肿清除，周围水肿消退，一些病损的神经元恢复； 病灶及其周围血循环改善，血管再通，侧枝循环建立； 脑“休克”（即损伤早期脑功能暂时处于抑制状态）解除； 潜伏通路动用； 发芽学说； 病灶周围组织的代偿； 内源性神经营养因子和某些基因作用； 外源性神经营养因子和神经节苷脂,脑血管意外后康复,37,康复治疗分期,大多数患者在卒中早期，肢体
13、肌张力低下,此期临床上称软瘫期 病后13周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称痉挛期 随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为恢复期 如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为后遗症期,脑血管意外后康复,38,适应证： 只要患者神志清醒，生命体征稳定即可开始康复。一般脑梗塞后23天，脑出血后2周左右，总之发病后6月内都是有效康复期，病程1年以上，则康复的效果和患者肢体功能恢复的速度都会降低 禁忌证：伴肝肾功能不全、充血性心衰、恶性肿瘤、进行性高血压、痴呆,脑血管意外后康复,39,灵活应用神经肌肉促进技术等各种康复手 段不断纠正异常运动模式 强调一对一治疗方式，注意动作完成质量 要求患者积
14、极配合 与临床密切配合，有病情反复要及时协商 处理 个体化的长短期治疗目标,康复治疗原则,脑血管意外后康复,40,物理治疗(PT)：以神经生理学、神经发育为基础，利用各种促进、牵拉技术，以改善CVA患者的运动控制能力。 作业治疗(OT)：设计有目的性的活动、工艺、指导CVA患者恢复精细协调能力、ADL、各种娱乐能力等,康复治疗基本方法,脑血管意外后康复,41,物理治疗 A（神经肌肉促进技术）,中枢性促进技术（Brunnstrom ） 皮肤感觉促进技术（ Rood ） 神经发育促进技术（ Bobath ） 本体感受性神经肌肉促进技术（ PNF ）,脑血管意外后康复,42,物理治疗 A（神经肌肉促
15、进技术）,偏瘫软瘫期的患者，以Brunnstrom技术为主，调动和利用机体的各种反射，促进软弱无力的肌群收缩 利用Rood技术中的感觉刺激（痛、温度、触压觉），加强受累侧肢体感觉信息的输入，提高中枢的兴奋性 偏瘫后期患者出现的肌痉挛，可用Bobath技术、Rood技术、PNF技术抑制痉挛模式，调整肌张力，建立正确的姿势和功能活动模式,脑血管意外后康复,43,几种促进技术的异同比较,脑血管意外后康复,44,物理治疗 B（牵伸技术）,通过对不同部位关节、肌肉的缓慢或快速牵拉，改变或调节肌张力，改善关节的活动范围，预防关节、肌腱组织的挛缩和畸形 当肌肉受到快速牵张时，肌梭敏感性增加，使肌张力增高 当
16、肌肉受到缓慢持续牵张时，激发抑制反射，使肌张力降低，痉挛缓解 该治疗用于脑卒中的各个时期，促进肢体功能的恢复，减少各种并发症 注意早期肌张力较低时，手法操作上要防止肌肉的拉伤或关节的损伤、脱位。有明显肌痉挛时，避免突然用力过猛造成损伤,脑血管意外后康复,45,自我牵拉肩关节,脑血管意外后康复,46,被动牵伸肘关节,脑血管意外后康复,47,牵伸腘绳肌,脑血管意外后康复,48,牵伸伸屈膝肌群,脑血管意外后康复,49,自我牵拉伸屈膝肌群,脑血管意外后康复,50,牵伸髂腰肌,脑血管意外后康复,51,自我牵拉小腿三头肌,脑血管意外后康复,52,物理治疗 C（肌力训练 ） 针对软弱无力肌群的力量训练 痉挛
17、期患者应避开加重痉挛的肌力训练，像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有针对性地进行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力训练，通过脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痉挛，矫正屈、伸肌力量之间的不平衡 以多轴位、多关节、多组肌群参与的综合肌力练习，取代单轴位、单关节、单组肌群参与的肌力练习 肌力训练贯穿于ADL训练中 肌力训练中，离心训练较向心训练更适合于脑卒中的患者 肌力训练的时间不宜过长，注意患者有时过度疲劳或抗阻用力过大，会诱发肌痉挛,脑血管意外后康复,53,物理治疗 D（关节活动范围的训练）,改善当处于软瘫时，活动各关节范围不宜过大，不要牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半脱位和损伤 髋关节被动活动中，开
18、始时幅度也不宜过大。在作屈髋屈膝位时应防止髋向外侧倒，以免损伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎 对于肌痉挛、关节活动范围也受到不同程度的影响者，活动时要避免突然快速的牵张，这样不仅不能改善活动范围，反而会加重肌痉挛，造成关节、肌腱、韧带的损伤,脑血管意外后康复,54,物理治疗 G(医疗体操),通过体操动作抑制异常的痉挛模式，恢复偏瘫肢体的功能 提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受累侧肢体的关节活动范围 预防因长期制动所致的关节活动范围受限及失用性肌萎缩等并发症 降低外周血管阻力，改善外周血液循环,脑血管意外后康复,55,物理治疗 I（平衡训练）,1级静态平衡、2级自动态平衡、3级他动态平衡
19、。 患者体会坐位的感觉或用镜子矫正坐位的姿势，然后训练从有依靠到无依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。 学会在坐位作前后、左右改变重心，加强患侧承重练习及左右交替抬负重练习，以后在坐位下向不同方向取物即自动态平衡。 在外界推动下保持坐位动态平衡（他动态平衡练习）。,脑血管意外后康复,56,脑血管意外后康复,57,物理治疗 F(步行训练),偏瘫患者最常见的异常步态有划圈步态、长短步态、膝过伸步态等，这是由于下肢肌群力量不平衡、关节肌肉协调控制能力不足，在不具备行走能力时过早负重行走造成的，而且已经形成的异常步态往往难以矫正 偏瘫患者在功能恢复期中要求具备的条件 站立平衡已达到3级或接近3级 受累侧下
20、肢能支撑身体3/4的重量（可用磅秤测定） 受累侧下肢具有主动屈伸髋、膝能力,脑血管意外后康复,58,物理治疗 H（理疗）,选择性电刺激引起肌肉收缩，有预防肌萎缩的作用 目前，有一种功能性电刺激，即利用患者自身产生的肌电信息（可能太小，不足以引起功能活动的），通过仪器转换成电刺激脉冲作用于肌肉，即叠加于肌电之上而产生较强刺激，以引发肌肉收缩。它具有肌电反馈和肌肉电刺激两种功能，对改善肢体功能有良好作用。,脑血管意外后康复,59,作业治疗 A(日常生活能力训练),鼓励患者早期利用非受累侧肢体进行日常活动，促进受累侧肢体功能的恢复 体位转换训练，开始先进行床上翻身练习，能翻身后，进行卧位和坐位的转换
21、 步行、上下楼梯的训练 对于那些残留有不同程度功能障碍的患者，应指导其如何利用非受累侧肢体完成日常的穿衣、洗澡等活动，如何正确使用轮椅、拐杖和一些常用的生活助具,脑血管意外后康复,60,脑血管意外后康复,61,脑血管意外后康复,62,脑血管意外后康复,63,作业治疗B（上肢协精细协调训练,脑血管意外后康复,64,作业治疗C（矫形器和辅助具的使用）,早期为了保持患者抗痉挛模式体位和防止关节的畸形，可带矫形器，如防止足下垂和内翻的矫正鞋、防止膝过伸的矫正器等 一些上肢屈肌痉挛严重者，可用夹板或矫形器把上肢固定在伸展位，通过持续的对抗与牵张，有利于痉挛的缓解 对于偏瘫后遗症导致行走困难、一侧手失用的
22、患者，要学会手杖、拐杖、轮椅的使用，学会单手使用一些特殊辅助具，使患者最终可以借助矫形器和（或）辅助具完成日常活动和参加社会工作，摆脱残疾或残障对自己的困扰,脑血管意外后康复,65,脑血管意外后康复,66,1、床上体位：病人的仰卧睡姿 2、皮肤护理 3、患侧护理 4、关节活动保持 5、床上翻身 6、协助治疗师治疗 7、防止二次损伤 8、ADL,偏瘫康复护理技术,脑血管意外后康复,67,脑血管意外后康复,68,药物及手术,康复治疗时期仍需要临床药物的维持，对于一些并发症，如痉挛、疼痛、肿胀等，药物治疗不可缺少 目前神经阻滞技术、脊髓旁或皮下埋置泵治疗对缓解疼痛、痉挛有效 此外，还可以借助手术方法
23、解除肌腱挛缩、矫正关节畸形,脑血管意外后康复,69,各期康复治疗 软瘫期,相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的12级 指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力,脑血管意外后康复,70,软瘫期治疗目标,改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力 改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。 保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围 采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量 改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动 和自理 防止
24、各种并发症和二次损伤的产生,脑血管意外后康复,71,建立康复治疗程序,床上正确体位-床上运动-坐起训练-坐位平衡训练-站立平衡训练-步行训练 整个程序的指导思想是预防或抑制异常痉挛模式,提高偏瘫恢复质量,最终让病人能以正常或接近正常的运动模式活动.,脑血管意外后康复,72,软瘫期的康复,维持床上正确体位 被动活动和按摩（注意关节保护） 预防各种并发症 神经促进技术的使用 早期医疗体操,加强健侧肢体的主动活动和肌力训练 体位转换和平衡训练 日常活动能力的训练：健手带患手进行 理疗、针灸、高压氧、体外反搏,脑血管意外后康复,73,软瘫期治疗的注意事项,加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤 在各
25、项康复训练中防止屏气 要求患者加强对患侧肢体的注意 对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化，一般心率不超过120次/min，收缩压升高不宜超过2.75.2kPa(2040mmHg) 尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗 注意床上体位,脑血管意外后康复,74,痉挛期治疗,相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的34级 随着病变的恢复，患侧肌张力逐渐增高，有部分患者在23个月内会出现明显的肌痉挛，表现出典型的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式，若不及时处理，将严重影响功能活动，加重残疾的形成,脑血管意外后康复,75,痉挛期治疗目标,进一步平衡肌张力，采用抑制性体位，打破肌
26、痉挛模式 促进更多分离动作的出现 加强对近端大肌群活动控制能力，并完成较复杂的生活活动能力 强化对中间关节（肘、膝）的控制,脑血管意外后康复,76,肌痉挛的处理程序 手术切断肌肉 泵或椎管内用药 直肠电刺激 神经阻滞（肉毒杆菌毒素） 口服药（肌松剂） 夹板支具、理疗（电刺激、微波、反馈） 牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因,痉挛期处理,脑血管意外后康复,77,痉挛期注意事项,在完成各项训练中要注意保持躯干的正确姿势和头的中立位，必要时可借助镜子的反馈作用提醒患者 动作的完成要规范，不断矫正异常动作 在进行关节肌肉的挤压牵张过程中要注意防止关节、肌肉、韧带的损伤 训练中一旦出现肌痉挛，应
27、及时控制 避免过度用力活动，强度由中到大，动作难度由简单到复杂 在训练中强调患者主动配合和主动活动，尽量减少他人的帮助 训练中加强保护，治疗师应站在患者的患侧进行指导 要把患侧看成一个整体，训练中要全盘考虑,脑血管意外后康复,78,恢复期,相当于Brunnstrom 偏瘫功能分级的5-6级。 康复目标 加强肢体精细、稳定、协调性运动 改善步态，恢复实际步行能力 逐渐恢复ADL能力，达到生活自理 加强肢体的肌力，提高身体的耐力 注意肢体活动的准确性、安全性和实用性,脑血管意外后康复,79,恢复期的康复,加强患侧肢体的主动性、力量性、协调性运动，促进分离运动的进一步的进一步改善 作业治疗（强化患侧
28、ADL训练及手的功能协调性训练） 医疗体操 防治偏瘫引起的各种并发症（痛肩、肩半脱位、足下垂等） 实用步行训练（电动平板、过障碍） 耐力训练 动态平衡,脑血管意外后康复,80,恢复期注意事项,遵循循序渐进的训练原则，训练量由少到多，训练难度由简单到复杂 把步行、上下楼等高难度动作进行分解，开始就注意输入正确的动作模式 作业治疗和ADL训练强调用患肢完成 将肌力训练与作业治疗和ADL训练相结合，让患者在实际应用中提高肌力 注意对患肢保护，防止继发性损伤,脑血管意外后康复,81,后遗症期,偏瘫患者的恢复，在前几个月较快，效果明显，但6个月后大多数恢复变慢。如果在1年以上肢体功能仍得不到完全恢复，会
29、遗留不同程度的后遗症，出现肢体的废用。偏瘫侧肢体功能虽不能恢复，但并不意味患者不能康复,脑血管意外后康复,82,后遗症期康复目标,积极调动非受累侧肢体的代偿功能，尽可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回归社会 尽可能保留受累侧肢体的残留功能 防治各种并发症和二次损伤,脑血管意外后康复,83,后遗症期的康复治疗,加强健侧肢体的代偿功能训练。 作业治疗：ADL训练中只要求完成活动，并注意活动的安全性，学会单手作业。 学会正确使用各种支具、辅助具。 防治辅助或废用肢体功能的进一步减退（关节活动范围、肌肉萎缩、痉挛的进一步加重）。 环境的适应与改造。,脑血管意外后康复,84,后遗症期(注意事项),患侧肢体功能虽不能恢复，但仍要注意加强该侧肢体的被动活动，防止关节、肌腱、韧带挛缩造成的关节活动范围受限，尽量发挥患手的辅助功能 注意患侧肢体的保护，防止进一步损伤 充分利用矫形器、辅助具、保护具改善患者的活动能力 注意完成动作过程中的安全性,脑血管意外后康复,85,脑血管意外后康复,86,小结,联合反应 共同运动 神经促进技术 脑血管意外运动障碍特点 功能恢复预后的影响因素 康复治疗分期和康复治疗原则 软瘫期康复治疗及注意事项,
