1、全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 肾性贫血的诊治规范 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素 (EPO) 的相对或者绝对不足，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。 肾性贫血的定义 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（ 2014 修订版） 2 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 慢性肾脏病患者贫血的流行病学 0% 20% 40% 60% 80% 100% CKD1 CKD2 CKD3 CKD4 CKD5 贫血患病率 贫血患病率 国内一项对肾脏科
2、门诊和住院 CKD 患者贫血状况的调研 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（ 2014 修订版） 3 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 诊断标准： 成人和 15岁的儿童 CKD患者： 男： Hb 13.0 g/dl （ 130 g/l） 女： Hb 12.0 g/dl （ 120 g/l） 尚需与其它导致贫血的疾病做鉴别诊断 肾性贫血的诊断 4 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 无贫血者 ： CKD3：至少 1次 /年 CKD45ND：至少 2次 /年 CKD 5HD 和 CKD 5PD：至少 1次 /3个月 有贫血，未开始 ESA治疗者 CKD 35ND和 CKD 5PD
3、：至少 1次 /3个月 CKD 5HD：至少 1次 /月 肾性贫血的评估频率 5 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 初始评估指标： - 全血细胞计数（ CBC）： 血红蛋白浓度（ Hb）、红细胞指数 【 平均红细胞体积 (MCV)、平均红细胞血红蛋白量 (MCH)、平均血红蛋白浓度 (MCHC)】 、白细胞计数和分类、血小板计数 - 网织红细胞计数 - 血清铁蛋白水平 - 血清转铁蛋白饱和度（ TSAT） - 血清维生素 B12、叶酸水平等 肾性贫血的评估指标 6 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 其它评估体内铁状态的指标： 低色素红细胞百分比 网织红细胞血红蛋白含量
4、锌原卟啉（ zinc protoporphyrin） 可溶性转铁蛋白 受体 以上指标也可应用，但目前应用尚不广泛，也 缺乏深入 研究 肾性贫血的评估指标 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 铁的评估 肾性贫血的治疗： 铁剂的应用和管理 8 Nephrol Dial Transplant (2014) 29: 263273 正常人体内铁的分布1 、红细胞 1800 mg肝细胞 1000 mg巨噬细胞 600 mg骨髓 300 mg血浆 3 mg2 、铁可以循环利用，每天丢失或摄入吸收约 1 2 mg全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 消化道出血 月经丢失血液 血液透析过程中血
5、液丢失，如透析器和管路残留等 抽血检查 外科手术（例如血管造瘘） 影响铁吸收的用药如制酸药、磷结合剂 消化道感染 应用 ESA后合成血红蛋白对铁的需要量增加 肾性贫血的治疗：铁剂的应用和管理 CKD贫血铁缺乏的原因 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 为何要重视铁剂在 CKD的治疗 ? 口服或静脉补铁纠正铁缺可降低 CKD患者贫血的严重性 未经治疗的缺铁是 ESA治疗低反应性的重要原因之一 一些患者仅用铁剂治疗便可获得贫血的改善 补充铁剂还可减少 ESA的用量 当然，不恰当的补充铁剂也会带来不利的结果 肾性贫血的治疗： 铁剂的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
6、利弊评估：安全性、有效性、避免或减少输血、 ESA治疗 未用铁剂和 ESA的 CKD患者，如果有以下情况，建议试 用静脉补铁（非透析患者也可试选择口服铁剂 13个月）： - 需要改善贫血，未考虑用 ESA - TSAT 30% 和 铁蛋白 500 ng/ml （ 500 mg/l ） 肾性贫血的治疗： 铁剂的应用和管理 11 （如果 TSAT 30% ，铁蛋白 500 ng/ml 不常规推荐补铁 ） 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 已接受 ESA治疗的 CKD 患者，未补充铁剂，如果有以下 情况，建议试用静脉补铁（非透析患者也可试选择口服铁 剂 13个月）： - 需要提升 Hb，
7、或减少 ESA用量和 - TSAT 30% 和 铁蛋白 500 ng/ml （ 500 mg/l ） 12 （如果 TSAT 30% ，铁蛋白 500 ng/ml 不常规推荐补铁 ） 肾性贫血的治疗： 铁剂的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 CKD ND 补铁途径的选择依据：缺铁程度、药源、口服 的反应性、副作用、依从性、价格等 后续的补铁依据：之前铁剂治疗的反应、活动性失 血、铁状态指标、 Hb、 ESA剂量和治疗的反应性、患者 的临床表现等 13 肾性贫血的治疗： 铁剂的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 口服补铁： - 剂量为 200 mg/
8、d，疗效不佳或不能耐受者，可改用静脉 途径补铁。 静脉补铁： - 负荷剂量： 1 个疗程剂量常为 1000 mg，若血清铁蛋白 500ug/L 和 TSAT30% ，可以再重复治疗一个疗程 - 维持剂量：推荐 100 mg 每 1-2 周 1 次 14 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（ 2014 修订版） 肾性贫血的治疗：铁剂的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 附：铁缺乏剂量计算： Curr Opin Nephrol Hypertens 2014, 23:186191 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 铁状态的评估： TSAT 和铁蛋白检测： ESA治疗期间
9、，无论开始或持 续应用铁剂，至少 1次 /3个月，必要时可增加频率。 警告： 注意防范静脉补铁的急性并发症（如过敏）和慢性并 发症（如感染；避免用于急性感染患者） 16 肾性贫血的治疗： 铁剂的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 接受 ESA治疗之前，应尽可能纠正所有影响贫血的因素， 包括缺铁、炎症状态等等 利弊评估：接受 ESA治疗之前应权衡因减少输血和缓解贫 血相关症状带来的利与弊 合并恶性肿瘤：应用 ESAs 治疗时应提高警惕，尤其以治 愈为目的的恶性肿瘤患以及既往有卒中史的患者 肾性贫血的治疗： ESAs的应用和管理 17 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训
10、项目 初始治疗： - CKD ND， Hb 10.0 g/dl （ 100 g/l ）， 一般 不建议用 - CKD ND， Hb 10.0 g/dl （ 100 g/l）是否用需具体分 析 （如 Hb下降速度、前期铁剂治疗反应、输血风险、 ESAs 治疗风 险及贫血相关症状风险等） - CKD 5D， 9.010.0 g/dl （ 90 100 g/l），建议用，避免 Hb低于 9.0 g/dl （ 90 g/l)） 18 肾性贫血的治疗： ESAs的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 维持治疗： - 一般 而言， ESAs 治疗， Hb 不超过 11.5 g/dl （
11、 115 g/l） - 对 所有 病人， ESAs治疗， Hb 不能超过 13 g/dl （ 130 g/l） - 对 所有 病人， ESAs治疗， Hb目标范围是 11.0 12.0 g/dl （ 110 to 120 g/l） 19 肾性贫血的治疗： ESAs的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 ESA的剂量： - 初始剂量：需参考患者 Hb水平、体重及临床情况决定 - 剂量调整：需根据 患者 Hb的改变、临床情况、当时的 ESA使用剂量 - 下调 Hb：优先考虑 ESA 减量而不是停药 - 重新评估剂量：出现相关不良事件、存在导致 ESA低反 应的因素 20 肾性贫
12、血的治疗： ESAs的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 给药途径： - CKD 5HD ，静脉和皮下注射途径均可 - CKD ND和 CKD 5PD , 建议皮下注射 给药频率： - 依据病情、治疗方案、疗效、依从性、 ESA种类等决定 21 肾性贫血的治疗： ESAs的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 初始剂量： EPO的剂量建议为 50 - 100 IU/kg 每周 3 次或 10 000 IU 每周 1 次，皮下或静脉给药 初始目标： ESAs 治疗的目标是 Hb每月增加 10 -20 g/L 避免 1 个月内血红蛋白增幅超过 20 g/L
13、 ESA减量：如果在任意 2 周内 Hb水平升高超过 10 g/L，应 将剂量降低约 25%。 22 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（ 2014 修订版） 肾性贫血的治疗： ESAs的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 EPO剂量和治疗反应对预后的影响 EPO低剂量治疗反应好的患者预后就好，包括各种心血管事件、卒中和全因死亡率等 N Engl J Med 2010;363:1146-55. 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 Hb评估频率： - 初始用 ESA ： Hb 检测至少 1次 /月 - 维持用 ESA： CKD ND， Hb检测至少 1次 /3个月 -
14、 维持用 ESA： CKD 5D ， Hb 检测至少 1次 /月 24 肾性贫血的治疗： ESAs的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 初治低反应： - 应用合适的 ESA剂量治疗 1个月后 Hb未见上升 - 初治出现低反应者，不应反复增加剂量甚至剂量加倍 后期低反应： - 为维持 Hb稳定，需 2次增加剂量，并超过原剂量 50% - 后期出现低反应者，不应反复增加剂量，剂量增加不超 过 1倍 25 肾性贫血的治疗： ESAs的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 ESA治疗低反应的处理： - 评估患者 ESAs 低反应性的原因，针对 性治疗 - 以上
15、处理仍无效者，需个体化治疗，并评估 Hb下 降、 继续 ESAs 治疗和输血治疗的风险 注： ESAs 低反应性最常见的原因是铁缺乏，其它包括合并炎性疾病、慢性失血、甲旁亢、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶 性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用 ACEI/ARB 和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血 (PRCA) 等 26 肾性贫血的治疗： ESAs的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 纯红细胞再障 （抗体介导）（ PURE RED CELL APLASIA ， PRCA)： - ESA治疗 8周后，有以下
16、情况者需做 PRCA评估： Hb突然快速下降 0.5 to 1.0 g/dl (5 to 10 g/l) /周或需要输 血 12次 /周，和 白细胞和血小板计数正常、网织红细胞绝对计数 10,000/ml - 发生 PRCA时要停止 ESA治疗 -发生 PRCA时推荐用 peginesatide（聚乙二醇肽）治疗 注：。确诊必须有重组人促红细胞生成素抗体检测阳性的证据，以及骨髓象检查结果的支持 27 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（ 2014 修订版） 肾性贫血的治疗： ESAs的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 ESAs的不良反应： -高血压 -癫痫 -透析通路血栓
17、-肌痛及输液样反应 -其它并发症：内膜增生和随后的血管狭窄、深静脉血 栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等 28 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（ 2014 修订版） 肾性贫血的治疗： ESAs的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 不推荐用雄激素作为 ESAs的辅助治疗 不建议用 vitamin C、 vitamin D、 vitamin E、 folic acid、 L-carnitine 及 pentoxifylline（己酮可可碱）作为 ESAs的 辅助治疗 肾性贫血的治疗：辅助治疗 29 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 输注红细胞基本原则： - 慢性贫血患者尽量避免输血 - 准备做肾移植者尽量避免输血 输注红细胞的适应证： - ESA治疗无效 - ESA治疗风险大于获益 - 改善贫血症状需要，获益大于风险（非 Hb水平决定） 肾性贫血的治疗：输血 30
