1、医疗质量关键环节 重点部门和重要岗位及新技术、新业务文件通知 第 1 页目 录关于确定医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的通知 2医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理方案 4病历环节质量、终末质量督查制度 6开展新技术、新业务管理制度 7新技术新业务项目评估制度 8新技术、新业务项目中止和重开制度 9新技术、新业务损害处置预案 10新技术、新业务项目风险预警机制 12医院各专业技术岗位任职准入规定 13医疗质量关键环节 重点部门和重要岗位及新技术、新业务文件通知 第 2 页蔡河镇卫生院文件蔡卫办发200906 号蔡河镇卫生院关于确定医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的通知各科室：为了
2、进一步加强医疗质量管理工作，保障医疗安全，经院委会研究决定，对我院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位予以明确，现将有关事项通知如下。一、医疗质量关键环节：1、危重、抢救病人的急会诊和插管；2、特殊治疗、特殊检查、临床用血的沟通与知情谈话；3、麻醉医师接病人前的访视与知情谈话；4、手术完毕后病人送回病区麻醉师与护士的交接；5、临床输血过程中的各个血液交接环节。二、医疗质量重点部门：内科、外科、妇产科、手术室、门诊三、医疗质量重要岗位：1、中夜班、急诊班、节假日岗位2、产房3、手术中麻醉监测4、交叉配血5、特殊药品的发放医疗质量关键环节 重点部门和重要岗位及新技术、新业务文件通知 第 3 页四、
3、管理方法： 1、关键环节、重点部门及重要岗位所属科室质控小组加强重点管理；2、职能部门建立相关档案并定期进行跟踪督查；3、医疗质量管理管理小组每季度进行综合考核；4、考核结果与管理部门负责人工作绩效挂钩，与科室奖金挂钩。五、监控指标：1、危重、抢救病人急会诊和插管到位时间10 分钟；2、各种知情谈话率达 100%；3、手术病人回病区生命体征交接率达 100%；4、临床输血血液传递交接实行双核对、双签名制度，双签名达100%；5、重点科室监控指标执行医疗质量考核标准；6、重要岗位监控指标执行相应岗位考核标准。六、对关键环节、重点部门及重要岗位考核每季度检查一次，并记录存档。二 O 一一年一月一日
4、医疗质量关键环节 重点部门和重要岗位及新技术、新业务文件通知 第 4 页医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理方案一、医疗质量关键环节1、危重、抢救病人的急会诊和插管2、特殊治疗、特殊检查、特殊用血的知情谈话3、麻醉医师接病人前的访视与知情谈话，4、手术完毕后病人送回病区麻醉师与护士的交接5、临床输血过程中的各个血液交接环节6、检验、输血病人标本传递过程中的交接环节二、医疗质量重点部门内、外、妇、儿科、口腔、手术室、输血科三、重要岗位1、新生儿病区2、产房3、艾滋病检测实验室4、手术中麻醉监测5、交叉配血实验室6、输血科血液储存保管7、特殊药品的发放四、管理方法医疗质量关键环节 重点部门和
5、重要岗位及新技术、新业务文件通知 第 5 页1、关键环节、重点部门及重要岗位所属科室质控小组加强重点管理2、职能部门定期进行跟踪督查3、医疗质量管理委员会每季度进行综合考核4、考核结果与管理部门负责人工作绩效挂钩，与科室奖金挂钩。五、监控指标1、危重、抢救病人急会诊和插管到位时间不超过 10 分钟；2、各种知情谈话率达 100%；3、手术病人回病区生命体征交接率达 100%；4、临床输血血液传递交接实行双核对双签名制度双签名达 100%；5、重点科室监控指标执行医疗质量考核标准；6、重要岗位监控指标执行相应岗位考核标准。六、对关键环节、重点部门及重要岗位考核每季出一期质量管理通报，并建档保存。
6、医疗质量关键环节 重点部门和重要岗位及新技术、新业务文件通知 第 6 页病历环节质量、终末质量督查制度依据医院医疗质量管理标准，建立医院医疗质量三级控制网络，组织定期不定期的实时检查。一、病历环节质量1、 医务人员严格按病历书写规范的格式及时限要求书写病历。2、 科室质控人员必须经常查看住院院病人的病历，发现问题及时向经管医师指出；3、 科主任每天对所在科室的危重病人病历查看一次。4、 所有病历上级医师查房签字必须在 24 小时内完成；5、 病案管理小组每月抽查一次运行病历，发现问题除及时纠正外，按医疗质量管理方案进行处理。二、病历终末质量1、病人出院后经管医师必须在 24 小时内完成出院记录
7、及其他医疗文书。2、科室质控员对所有出院病历进行审查，发现问题退回经管医师处理，合格的病历交科主任、护士长审核签字。3、病案管理小组、护理部每月组织相关质控人员进行一次归档病历质量检查，按照住院病历评分标准进行打分，并做好相关记录，发现医疗质量关键环节 重点部门和重要岗位及新技术、新业务文件通知 第 7 页问题及时反馈；开展新技术、新业务管理制度为规避医疗风险，减少医疗损害，促进新技术、新业务项目消化吸收，逐步向常规技术项目过渡，制定本制度。一、开展的新技术、新业务项目不能违背相关的法律法规的规定，且符合医学伦理道德的规范。二、开展新技术、新业务项目应向县级以上卫生行政部门申报和审批，实行项目
8、准入，获得批准文件后方可开展。三、对开展新技术、新业务项目组人员进行技术培训或进修并进行岗位考核，合格后方可开展该技术项目，实行人员准入。四、新技术、新业务项目仪器设备实行专人保管，定期进行维修保养，确保仪器设备运行工作，发挥最大的工作效益。五、相关职能部门应对开展的新技术、新业务项目进行全程跟踪监督，定期开展技术效益评价，有效改进工作流程。每年医务科汇总各职能部门的评价形成项目管理报告上交医院医疗质量管理委员会。五、新技术、新业务项目组与相关职能部门共同建立项目风险预警机制和医疗损害处置预案，规避医疗风险，杜绝医疗损害，促进新技术、新业务项目健康成熟发展。六、相关职能部门对开展的新技术、新业
9、务项目进行经济效益和社会效益的评价，定期向医疗质量管理委员会提交评价报告，便于决策。七、开展新技术、新业务项目的宣传活动，但不得夸大疗效，鼓吹先进，回避风险，实事求是地介绍开展的新技术、新业务项目。医疗质量关键环节 重点部门和重要岗位及新技术、新业务文件通知 第 8 页新技术新业务项目评估制度一、凡申请的技术项目为国内已开展，但本地区尚未开展或本地区其他医院已开展，本院尚开展，且技术先进、疗效显著、提高效率、降低成本、减轻患者痛苦及医务人员劳动强度的技术项目为引进的新技术、新业务项目。二、医院医疗质量管理委员会为本院新技术、新业务项目评估机构，在必要的情况下，由医疗质量管理委员会邀请上级医院有
10、关专家参加新技术、新业务项目的论证评估。三、新技术、新业务项目的申报由各专业级（科室）项目负责人（科主任）向医疗质量管理委员会（办公室设在医务科）提交项目论证报告，论证报告应包括如下内容：（1）项目名称、工作方法、人员资质、设备条件、临床应用可行性方案；（2）写出近 2 年内相关项目的国内外文献资料综述；（3）项目符合相关法律、法规规定及医学伦理道德要求的说明；（4）该项目病人及家属签署的知情同意书，明确项目的适应证，相对禁忌证，绝对禁忌证；（5）项目可能产生不良后果的医疗安全防范预案及损害处置预案。四、新技术、新业务项目评估原则：（1）项目技术国内三甲医院成熟开展达三年，（2）项目负责人具有
11、大学本科学历，副主任医（药、护、技）师以上职称。（3）项目的技术方法相对简单，项目相关人员掌握相关操作技术或通过进修、培训可以掌握相关技术。（4）项目的医疗风险很小，有完整的医疗安全防范预案及损害处置预案。（5）项目的适应证广泛，医疗成本较低，经济效益好。（6）仪器设备的成本效益比合理。医疗质量关键环节 重点部门和重要岗位及新技术、新业务文件通知 第 9 页五、医院医疗质量管理委员会在收到项目论证报告后，二个月内作出评估结论，回复项目责任人。新技术、新业务项目中止和重开制度一、已开展的新技术、新业务项目根据具体情况，医院医疗质量管理委员会有权实行中止。二、有下列情形之一者，实行中止制度。1、项
12、目主要负责人因某种原因离开岗位，其他专业人员不能完全胜任该项技术操作；2、项目主要设备仪器损坏，尚未添置新设备仪器；3、项目辅助设备仪器损坏，且无同样功能的替代设备仪器；4、项目在实施过程中，经济效益和社会效益不显著；5、项目在实施过程中存在重大风险和安全隐患，三、对过去本医院开展过，由于某种原因实施中止的技术较先进，周边地区开展不多的较新项目，医院医疗质量管理委员会经集体讨论，可以启动新技术、新业务重新开展机制。四、有下列情形之一者，可以启动新技术、新业务重新开展机制。1、在全国范围内尚属较先进的技术项目，且具有较好的经济效益和社会效益的；2、通过对专业技术人员进行培训提高，完全掌握该项目关
13、键技术的；3、该项目所需设备仪器通过维修或更新达到重开条件的；4、通过技术改进，规避了医疗风险和安全隐患，且经过新技术、新业务项目评估认可的；医疗质量关键环节 重点部门和重要岗位及新技术、新业务文件通知 第 10 页新技术、新业务损害处置预案为大力引进新技术、新业务项目，让科学技术成果更好地为人们的身体健康服务，加强对新技术、新业务开展的管理，制定本预案。一、成立新技术、新业务损害处置组织医院医疗质量管理委员会为新技术、新业务损害处置机构，由医务科具体组织协调处置。二、建立新技术、新业务损害报告程序在开展新技术、新业务项目工作中，发现患者发生健康损害，第一时间报告本科科主任，亦可同时报告医务科
14、。科主任在得知或发现患者发生健康损害后，应立即向医务科报告。接受新技术、新业务项目治疗的患者发生了健康损害本科室主任医务科主任经治医师或当班护士医院医疗质量管理委员会患者家属报告医疗质量关键环节 重点部门和重要岗位及新技术、新业务文件通知 第 11 页三、设置新技术、新业务损害处置程序医务科在接到因新技术、新业务项目造成的患者身体健康损害的报告后，向医院医疗质量管理委员会报告后，立即下科室，了解损害情况，并作出初步判断后，组织相关专业的本院专家进行会诊，将会诊的情况上报医院医疗质量管理委员会，在有必要的情况下，可以请上级医院相关专家来院会诊。根据会诊意见，拟定周全的治疗、护理计划，将患者的身体
15、健康损害降低到最小程度。医务科主任接受新技术、新业务项目治疗的患者发生了健康损害现场了患者的解损害情况组织本院相关专家或上级医院相关专家会诊拟定周全的治疗、护理计划医务科主任医疗质量关键环节 重点部门和重要岗位及新技术、新业务文件通知 第 12 页新技术、新业务项目风险预警机制为避免或减少接受新技术、新业务项目治疗的患者身体健康受到损害，加强对新技术、新业务项目管理，制定本机制。一、成立风险预警管理组织医院医疗质量管理委员会为新技术、新业务项目风险预警管理组织。二、风险信息监测1、由医务科、护理部及项目科室主任、护士长、质控员组成项目风险预警监测小组。2、根据具体的新技术、新业务项目要求、目的
16、、技术指标，量化后设立项目预警监测指标。一级预警为橙色信号，二级预警为红色信号。3、风险预警监测小组收集风险预警信息。三、风险预警报告项目风险预警监测小组将收集的风险预警信息及时向项目风险预警管理组织报告。四、风险预警信号的发布风险预警管理小组对收集的风险预警信息进行综合分析后，发布相应的预警信号。五、建立风险干预系统1、发现一次橙色信号，风险预警小组应认真查找原因；2、连续三次发现橙色信号，医院医疗质量管理委员会应按照新技术、新业务中止制度中止该新技术、新业务项目的开展；3、发现一次红色信号，医院医疗质量管理委员会应按照新技术、新业务中止制度中止该新技术、新业务项目的开展。医疗质量关键环节
17、重点部门和重要岗位及新技术、新业务文件通知 第 13 页六、建立风险预警解除系统新技术、新业务项目中止后，项目组成员应认真查找原因，分析问题所在，必要时在上级医院的协助下开展该项目新技术、新业务项目，在得到上级专家指导，完全掌握该项目技术要领，并通过考核评估，可以重新开展。医院医疗质量管理委员会按新技术、新业务重新开展制度的规定，重新开展该项新技术。医院各专业技术岗位任职准入规定为加强专业技术人员管理，稳步提高医疗质量，根据执业医师法、 护士管理办法等法律法规，特制定本规定。一、从事临床医疗和医疗技术诊断报告的医师，必须具有执业医师资格并经注册取得执业医师证书。二、从事护理专业的护士，必须具有护士执业证书及相应的专业技术职称。三、ICU、血透等特殊岗位需经过培训取得相应的证书后，方能上岗。四、影像专业、内镜专业等专业需经过相应专业的操作培训，取得相应证书后，方能上岗操作五、医技人员，必须具有相应专业的中专以上学历及初级专业技术职称。五、从事药学专业的技术人员，必须具有药学专业的初级及以上职称。
