1、神经刺激器在高位肌间沟臂丛神经阻滞用于肩部手术的临床观察山西医科大学第一医院麻醉科山西太原 邮编：030001洛珉 吴洁摘要目的：由于肩部特殊的神经支配,传统肌间沟臂丛神经阻滞很难获得较满意的麻醉效果。本研究旨在探讨肩部手术的临床麻醉工作中，外周神经刺激器定位在行高位肌间沟臂丛神经阻滞的临床应用。并与传统的肌间沟臂丛神经阻滞进行比较观察。资料与方法：选择预行肩部手术的患者 62 例，随机分为两组。两组均使用外周神经刺激器定位，组采用传统的肌间沟臂丛神经阻滞，组采用高位肌间沟臂丛神经阻滞。局麻药为 0.5%罗哌卡因。麻醉方法：组患者在摸清肌间沟后，确定颈6 横突或环状软骨，与肌间沟交点为穿刺点。
2、组患者采用在锁骨上约 34.5cm，第 5 颈椎横突水平与肌间沟的顶端的交点处垂直皮肤穿刺。刺激器以 1Hz 的频率、1.5mA0.1ms 的输出刺激电流，观察患者上肢和肩部肌群收缩情况，并逐渐减低电流强度，当较低的电流强度(0.30.5mA）仍肌肉收缩时，注入局麻药。记录麻醉起效时间、感觉消失时间、运动阻滞时间和镇痛时间。麻醉效果评价分为阻滞完全、阻滞不全和阻滞失败。统计分析：计量资料行单因素方差分析，计数资料行卡方检验，P70kg，给予 3035ml。1.2 麻醉方法 患者入手术室后，常规监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度，静脉穿刺，输注复方林格氏液。患者取仰卧位，头偏向健侧，肩胛部常规垫枕
3、，暴露颈部。外周神经刺激器（德国贝朗公司 STIMUPLEX-DIG）正极通过一个电极与病人患肢皮肤相连，负极与高度绝缘的 STIMUPLEX 穿刺针(0.750mm BBRAUN 公司，德国)连接，组患者在摸清肌间沟后，确定颈 6 横突或环状软骨，与肌间沟交点为穿刺点。垂直刺入皮肤，向同侧足跟方向进针 1。组患者采用在锁骨上约34.5cm，第 5 颈椎横突水平与肌间沟的顶端的交点垂直皮肤穿刺，向内,向下,向后进针。当针尖刺入皮肤后，刺激器以 1Hz 的频率、1.5mA0.1ms 的输出电流刺激神经，观察患者上肢和肩部肌群收缩的情况，并随时调整进针方向，如肩部手术区域的肌肉运动明显时，可逐渐减
4、低电流强度，当在较低的电流强度(0.30.5mA）时仍有持续的肌肉收缩运动可先通过与绝缘针相连的延长管回抽无血液后直接注入 3ml 局麻药作为试验量，并逐渐增加电流强度观察上肢的运动反应，若无反应余下的局麻药可注射完毕。1.3 观察指标 局麻药注射后，分别记录：T 1麻醉起效时间（麻醉区皮肤出现发热、发红）；T 2感差出现时间（麻醉区出现麻木感、温度觉减弱）；T 3感觉消失时间（针刺麻醉区无痛感）；T 4运动阻滞时间（麻醉肢体不能对抗重力）；T 5镇痛时间（麻醉区感觉消失至完全恢复时间）。麻醉效果评价分为阻滞完全和阻滞不全。阻滞完全：手术区完全无痛，肌肉松弛，术中不需要辅助任何镇痛药物。阻滞不
5、全：臂丛神经的某些分支未被阻滞或阻滞不全，导致某些区域疼痛未消失或镇痛不全，在切皮或分离深布组织和骨膜时疼痛，术中需要辅助镇静和镇痛药物或加用局麻才能完成手术。如仍不能完成手术，改用全麻完成手术为阻滞失败。术中严密监测患者的血压、脉搏、血氧饱和度，观察并记录膈神经麻痹、霍纳综合症、喉返神经阻滞等并发症的发生。术后随访，了解镇痛持续时间及有无并发症。1.4 统计分析 计量资料以 xs 表示，采用 SPSS10.0 for Windows 统计软件包行单因素方差分析。计数资料以百分数表示，行卡方检验，P0.05）。2.2 组患者中有 26 例阻滞完全，占 84%，有 5 例阻滞不全，加用局麻并辅助
6、应用静脉镇痛药物（氟哌利多 2.5mg+芬太尼 0.1mg）后，完成手术，占 16%。无阻滞失败者；组患者中阻滞完全有 16 例，占 52%；阻滞不全有 11 例，占 35%；并有4 例阻滞失败改为全麻，占 13%。两组相比差异极为明显（P0.01）。两组患者均无局麻药物的不良反应和相关并发症。表 1：两组神经阻滞麻醉效果的评价阻滞完全 阻滞不全 阻滞失败组 26（84%） 5（16%） 0组 16（52%） * 11（35%） * 4（13%） *与组相比：*：P0.05,*P0.013 讨论肩部及锁骨部位的神经支配是由颈丛及臂丛双重支配,肩项部的皮肤和锁骨手术区域皮肤来自颈丛的锁骨上神经（
7、C 3、4 ）支配，肩锁关节及深层组织则受到来自臂丛的腋神经（C 5、6 ） 、肩胛深神经（C 5） 、肩胛上神经（C 5、 6） 、胸前外侧神经（C 5、6、7 ）的支配 2 。因此肩部的手术应阻滞 C3-C6。传统的肌间沟臂丛神经阻滞由于进针部位低（约平第六颈椎横突水平） ，常常会导致由颈丛支配的肩部和锁骨的皮肤阻滞不全，切皮时常需要辅助镇静、镇痛药或局麻。术中处理肩锁关节和深部组织时，常因为对来自 C5的腋神经和肩胛深神经的阻滞不全，不能完全满足肩锁关节复位和深部探察时肌肉松弛和镇痛的要求，导致阻滞失败，改用全麻。高位肌间沟臂丛神经阻滞的穿刺点相当于第五颈椎横突水平，在该点注药后，不仅可
8、以阻滞 C5-6神经根，满足肩锁关节和其深部组织的麻醉要求，同时由于药物的向头部扩散作用，也可以阻滞颈丛的 C3、4 神经根，使得麻醉效果更加完善。本文中行高位肌间沟臂丛神经阻滞组未出现阻滞失败，阻滞成功率也明显高于传统的肌间沟阻滞。高位肌间沟的准确定位是麻醉成功的关键。对于颈长且偏瘦的病人正确定位较容易，而颈粗短，体肥胖病人因体表标志模糊，正确定位有一定难度。此外由于穿刺位置较高，周围结构关系复杂，如采用传统神经阻滞的异感定位，极易造成神经损伤、出血、血肿等等并发症。而神经刺激器的应用，可最大程度上避免此类并发症的发生和因寻找异感困难而受到的限制。由于神经刺激器是刺激混合神经中的运动神经纤维
9、，引起相应支配区域的肌肉收缩，而确定感觉神经纤维的位置，对于一定电流而言，其所需要的触发肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离有关，无需病人的异感表达和充分配合，较传统的异感定位技术更明确、客观，从而提高了麻醉的安全性和可靠性，神经阻滞的成功率更高 3。本文观察到，在较大的电流强度时，无论高位肌间沟阻滞还是常规肌间沟阻滞，都可见上肢肌肉和肩部肌肉的抽动。当减小电流强度时，行高位肌间沟阻滞的患者仍可观察到明显肩部肌肉抽动而上肢抽动减弱或停止，此时注入局麻药，可获得最佳的肩部麻醉效果。总之，使用外周神经刺激器行高位肌间沟臂丛神经阻滞，是能较好地满足肩部手术要求的、安全的、准确的、简便的麻醉方法。参考
10、文献1 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第 3 版.北京：人民卫生出版社，2003，1056-1057。2 格兰特.JCB.解剖学方法.北京:科学出版社，1996，142-1443 Faneli G，Gasati A，Garancini P， et al. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance and neurologic complication J.Anaesth Analg,1999,88:847-852.
