1、医院18项核心制度执行情况考核细则（外科）序号 考核项目 分值 考核要点 考核方法 考核结果 得分1 三级查房制 101、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情权。1、随机抽取5份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过扣2分；2、查房不符合规定1份扣2分；3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3分；4、违反其他规定扣1-2分2 疑难病例讨论制度 101、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；1、没有制度扣5分，无讨论记录扣3分，执行不够扣2分；2、现场
2、抽查疑难病例病历，1份不合格扣1分，1份无讨论扣5分；3、其它不符合要求每项扣1-2分。3 会诊制度 101、申请会诊单填写清晰、主题明确程序准确，到位及时；2、急会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊申请符合规定；1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；2、检查医师会诊登记，不符合要求扣1-3分；3、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。4 术前讨论制度 101、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录
3、，无时扣5分；2、抽查乙类或乙类以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；3、内容及记录不合格，1份扣1分；4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。5 手术分级制度 10 1、各级医生按手术分级管理进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。 1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、其它不符合规定每项扣2分。6 术前病历讨论制度、手术安全核查 10 1、有术前病例讨论制度；2、讨论程序、记录内容符合规范；手术安全核查执行情况 1、检查科室登记本，不符合规定扣1分；2、无讨论不得分，一例无讨论扣5分；无核查扣5分。7 危重病例抢救制度 101、
4、有科内抢救组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；8 临床用血审批制度 101、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。1、输血申请、审批不符合规定扣2分；2、查输血病历2-3份，1份缺输血
5、同意书扣10分；3、查对制度不合格扣2分；4、各种资料登记不全扣2分。9 病历书写基本规范与管理制度 101、科室有病历质量管理组织；2、每月有病历质量检查、考核资料；3、病历书写规范符合要求；4.、病历的归档管理符合要求1、科室病历质量有考评，资料不全扣2分，无资料扣5分；2、每名管床医生抽查3份病历，书写不规范每份扣1分；3、甲级率小于90%扣3分；4、发现一份丙级病历扣10分。10 知情同意 10 1、查看常规告知和特殊告知情况和签字情况 1、无告知书、同意书扣8分；2、告知内容不全扣5分，签字不按规定扣3分11 危急值管理制度 10 查看各科室危急值登记本登记情况 无登记本不得分12 抗菌药物分级管理制度 10 1、抗菌药物管理制度执行情况。2、抗菌药物的合理应用。 查看制度及抽取病历，不合理应用扣5分。
