1、孙建伟云南省第一人民医院/昆明理工大学附属医院 乳腺甲状腺外科,外科学基本概念,内 容,一、外科学发展史 二、无菌术 三、输血 四、围术期处理 五、外科营养 六、外科感染,一、外科学发展史,外科学 SURGERY Chirurgia cheir + ergon,一、外科学发展史,(一)外科学概念 在古代，医生能够以手术或手法治疗的疾病仅限于一些体表疮疡和骨关节的伤病，这个医疗专业就称为“外科”； 而所有内脏器官的疾病只能够采用药物治疗，因此称为“内科”； 那些只有通过手术或手法整复处理才能获得最好治疗效果的疾病外科疾病。,外科疾病 外科疾病的基本形式大致分为七类： 损伤(Injury) 感染(
2、Infection) 肿瘤(Tumor) 畸形(Deformity) 内分泌功能失调(Abnormal function of endocrine） 寄生虫病(Parasite) 其他(Others),一、外科学发展史,损伤 由暴力或者其他致伤因子引起的机体组织破坏。如机体开放性损伤、闭合性损伤、内脏破裂、骨折、血气胸、出血性休克等。此类伤多需要通过外科手术治疗达到功能恢复,阑尾,肝脓肿,疖,感染 致病的微生物或寄生虫侵袭人体，导致组织、器官的损害、破坏，发生坏死和脓肿，往往需要手术治疗,肿瘤 良性肿瘤切除可获得治愈；对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。,畸形 先天性：
3、唇裂、腭裂、先天性心脏病、肛管直肠闭锁。 后天性：烧伤后疤痕挛缩。手术的目的是恢复功能和改善外观。,胰岛细胞瘤,甲亢,内分泌功能失调甲状腺和甲状旁腺功能亢进症等,肝包虫病,寄生虫病 如肝包虫病和胆道蛔虫症等。,其他常见的有器官梗阻如肠梗阻等； 血液循环障碍如下肢静脉曲张、 门静脉高压症等； 结石形成如胆石症、尿路结石等。,外科疾病和内科疾病许多情况下是相对的 因为外科疾病并不一定都要手术治疗。 而有些内科疾病在一定的发展阶段也可能需要手术。 例如局部感染，药物治疗；形成脓肿，切开或穿刺引流。胃十二指肠溃疡并发穿孔或大出血时，常需要手术 。 医学科学的进展，有的原来认为应当手术的疾病，现在可以改
4、用非手术治疗（例如大部分肾结石可以应用体外震波，使结石粉碎排出）。,原来不能施行手术的外科病，如某些先天性心脏病，现在可以用手术方法来纠正。 有些过去完全属于内科治疗的疾病，如肝豆状核变性，现在可以施行肝移植治疗。特别是近年，由于微创外科技术的迅速进展，使外科与内科以及其他专科更趋于交叉。,威尔森氏病、 肝硬化 脾肿大、脾功能亢进,中国名医：华佗、扁鹊外国名医：Hipprocrates, Galen,(二)外科学简史,一、外科学发展史,古罗马，医学知识掌握在教会手中，禁止解剖人体，阻碍医学发展。 公元130210年， Galen的著作都来自于动物解剖。 在Galen时代之后1000多年，欧洲文
5、化受宗教统治，陷入黑暗时期，医学发展甚少。 1543年，Vesalius著人体结构一书，构成近代人体解剖学的基础。,Frontispiece rom Vesalius Fabrica, published in 1543.,外科学地位低下,16世纪以前外科医师与理发员属于同一行业 “教堂憎恨血液”，未获得教会法令批准,17世纪时David Tenier的油画“外科医师”,文艺复兴时期（1619世纪初） 17世纪工业科学崛起 外科初级发展 1745年外科医生行会成立 1800年伦敦皇家外科学院成立（乔治3世） 1843年英国皇家外科学院成立（维多利亚） 1880年美国外科协会成立,John Hu
6、nter(17281793), the father of experimental surgery and a superb anatomist and teacher.,1794年，Hunter的论血液、炎症和枪伤一书出版，炎症逐渐成为外科第一原理,1761年， Morgagni 专著：用解剖学研究疾病的部位和原因 70封系列信件汇编而成 总结了作者一生的工作 被誉为18世纪医学界最伟大的贡献之一,外科手术仍在三无下进行无麻醉 沸油 捆绑无止血 膀胱结石 截肢无抗菌 厨房桌上动手术 死亡率 40%60% 80%死于感染 游方医生 术后逃逸,1540年 美国费城 艺术博物馆,截肢术,乡村牙医
7、,Jan Victor作于1654年 荷兰阿斯特丹,疼痛 出血 感染 休克 外科学发展的四大障碍 外科学发展缓慢 只能施行截肢及表浅小手术,19世纪完善了对人体器官结构解剖的认识 解决了麻醉、止血和输血、术后感染以及外科手术的基本操作技术等问题，奠定了现代外科学的基础。,麻醉 1800年，Davy发现了笑气的麻醉作用。 1842年，美国 Long用乙醚麻醉切除小的皮肤肿瘤。 1846年，麻省总医院Morton为一例手术患者成功地施行了乙醚麻醉。 1847年，爱丁堡的Simpson用氯仿进行麻醉获得成功。 1848年，中国第一次试用氯仿麻醉法。,1874年，Ore应用水合氯醛进行静脉麻醉。至此，
8、外科进入了一个崭新时代，手术速度再也不是作为评价外科医生是否高明的标准。 1887年，德国的Schleich开始用可卡因作局部浸润麻醉。由于其毒性大，很快被普鲁卡因所代替。迄今，普鲁卡因仍是一种安全有效的局部麻醉剂。,William T.G. Morton (18191868), a Boston dentist whose successful demonstration of ether anesthesia on October 16, 1846, at the Massachusetts General Hospital was a landmark in the history of
9、 surgery.,笑气（一氧化二氮）现存於百色达（Bethesda) 国家医学图书馆 （1830）,无菌术 100年前，手术感染是一大难题。 截肢手术的死亡率高达40%50%。外科医生已经注意到常见的化脓、丹毒、脓血症、败血症等与手术环境的关系，并称其为“医院病”。 1818年1865年，抗菌术的开端匈牙利产科医生 Semmelweis证明产褥热是感染性疾病，并要求医生在接生前必须用漂白粉水洗手。采用此方法，产妇死亡率由10%降到了1%。,1827年1912年，抗菌外科创始人英国的Lister，用石炭酸浸泡器械、喷洒手术室。 1867年1870年期间，截肢术患者的病死率从45%降至15%。,
10、1836年1907年 德国医生Bergmann创用蒸气灭菌法，对敷料进行灭菌。抗菌法演进至无菌法。 1887年 Mikulicz-Radecki倡议手术者戴口罩。 1889年 德国Furbringer提出了手臂消毒法。 1890年 美国Halsted提倡戴灭菌橡皮手套，无菌术得到完善。 1929年 英国Fleming发现了青霉素。 1935年 德国Domagk提倡应用百浪多息(磺胺类)，使预防和治疗术后感染提高到了一个新的水平。,止血和输血 19世纪以前已有了丝线结扎血管的止血方法，而将止血钳用于术中止血，是英国人Wells 于1872年正式提出的。 1873年德国Esmarch在截肢时创用止
11、血带控制出血。 1908年Pringle创用以食指和拇指捏紧肝十二指肠韧带控制肝手术中出血。术中控制出血和止血技术逐步完善。,大出血是造成创伤和手术死亡的另一重要原因，输血可以挽救病人生命。 1665年，Lower进行从狗到狗的输血试验。 1667年，Denis首次在人体进行输血试验。 1901年，美国Landsteiner发现血型后，输血安全性才得以保证。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制。 1915年，德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固，建立了间接输血法。建立了血库后，使输血方便易行。,20世纪初，外科学整体的水平仍然很低 20世纪中期以后，外科学真正进入高
12、速发展阶段 20世纪50年代初，低温麻醉和体外循环 心脏直视手术 6070年代，显微外科技术 创伤、整形、器官移植、微创外科 近30年，外科疾病的诊断和治疗水平均有很大进步。,新材料的应用改变了许多旧方法，并提高了疗效，如心脏瓣膜和人工关节的置换、人造血管和人工肌腱的替代等。 微创外科技术（如腹腔镜外科技术、内镜外科技术以及放射介入和B超介入的外科治疗技术等）的快速发展，改变了传统外科痛苦大、损伤重的缺点。 机器人外科手术已在临床应用。,总之，随着信息时代的到来，克隆技术、纳米技术、基因工程和组织细胞工程的进一步发展和完善，毫无疑问，本世纪的外科学将会发生巨大的改变。,无菌术,无菌术,针对可能
13、的感染来源和途径采取有效的预防方法,灭菌法 杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。 消毒法或抗菌法 杀灭或清除传播媒介上病原微生物和其他有害的微生物，使其达到无害化的处理。,无菌操作规则及管理制度 所有医务人员都必须自觉遵守和严格执行,手术器械、物品、敷料的灭菌和消毒,灭菌方法 高温灭菌法化学气体灭菌法电离辐射灭菌法,高温灭菌法,高温 使微生物的蛋白质及酶 凝固或变性 死亡。 主要用于手术器械和物品的灭菌。,应用最广泛的最普遍的物理灭菌法,最有效的最可靠的灭菌方法,一般的细菌,细菌芽胞,高温灭菌法,一、高压蒸汽灭菌法 下排式压力蒸汽灭菌器 真空压力蒸汽灭菌器 1、目前应用最广泛而有效的灭菌方法
14、 2、适用于耐湿、耐热的器械和物品，不适用与油类和粉剂的灭菌 3、物品经高压灭菌后可保持无菌两周 二、煮沸灭菌法 三、干热灭菌法 适用于耐热、不耐湿、蒸汽或气体不能穿透的物品 四、烧灼灭菌法 仅用于急需的特殊情况,化学气体灭菌法（低温灭菌法）,一、 环氧乙烷灭菌 1、特点： 适用范围广、穿透力较强、不损伤拟灭菌的物品可杀灭各种微生物达到灭菌效果应用最多的最主要的低温灭菌法灭菌时间长，毒性大，易燃易爆 2、适用于不耐高温、湿热物品如：塑料制品、金属制品、内镜、一次性使用的诊疗用品 二、过氧化氢等离子体低温灭菌 适用于不耐高温、湿热的诊疗器械的灭菌(如电子仪器、光学仪器等) 。灭菌时间短，无毒无害
15、，安全环保。 三、低温甲醛蒸汽灭菌法 毒性较大,电离辐射灭菌法,用钴-60 （Co60）电离辐射，灭菌效果可靠 属工业灭菌法。在医院里基本不用 适用于所有的医疗器械、大规模生产的一次性物品如：塑料注射器、丝线等某些药物如抗生素、激素、类固醇、维生素等,消毒方法,医院环境表面的消毒,物体表面的消毒,皮肤黏膜的消毒,室内空气消毒,消毒方法,一、药液浸泡消毒法适用于畏热耐湿的医疗物品，如锐利器械、内镜、腹腔镜等不适于热力灭菌的器械。二、紫外线消毒法适用于被致病微生物污染的物体表面、水、空气的消毒,手术人员和患者手术区域的准备,一、手术人员的术前准备 一般准备 参加手术人员进入手术间之前 应更换手术室
16、准备的隔离鞋和衣裤戴好口罩和帽子，盖住口、鼻和头发 修剪指甲 手臂皮肤破损或有化脓感染者不应参加手术,至上臂 下1/3,揉搓指尖,揉搓拇指,手掌相对,双手互握,十指交叉,手掌对手背, 手臂消毒法(外科洗手法),适用于参加各类手术的医生和护士 流水冲洗双手臂 取洗手液45ml 七步洗手法(重复2次，共5分钟),用无菌毛巾擦干手和臂 洗手过程要保持双手位于胸前并高于肘部 双前臂保持拱手姿势。不主张用刷子刷手,外科手消毒,强调先洗手再消毒！ 取手消毒剂810ml，按洗手法揉搓双手、前臂至肘上6cm，至消毒液干燥 保持手臂不应下垂，也不可触摸未经消毒灭菌的物品，否则，必须重新洗手消毒手消毒剂应取得卫生
17、部卫生许可批件，在有效期内使用。 接着穿无菌手术衣和戴无菌手套,较大的空间面对无菌手术器械台提起肩袖口抖开稍掷起手术衣顺势插进衣袖前伸从袖腕口伸出 巡回护士在身后系好颈带和背带，腰带由本人在前腹部系结。,3 穿无菌手术衣和戴无菌手套的方法,穿无菌手术衣,戴无菌手套,没戴手套的手不应碰到手套的外面 左手捏住手套的翻折部右手先抻入手套内 戴好手套的右手指插入左手手套的翻折内帮助左手伸入手套内 手套袖口翻折部翻回盖住手术衣的袖腕最好 器械护士将手套翻折部拉开 医 生直接将手插入手套内再将手套戴好,二、患者手术区域的准备, 患者手术区的消毒 不同的手术对患者手术区域皮肤的准备不同。 一般外科手术，患者
18、最好在手术前一天下午洗浴，并用肥皂清洗皮肤。如皮肤上有油脂或胶布粘贴的残迹，可用松节油和75% 酒精擦净。,皮肤消毒,皮肤消毒剂：碘伏（0.2%安尔碘） 碘伏：中效消毒剂，不刺激皮肤，不损伤黏膜，极少皮肤过敏，尤其在麻醉下 直接用于皮肤、黏膜和切口消毒 0.2%安尔碘：涂擦手术区域两遍即可,消毒范围图示,头颈部,头颈部,会阴部,右胸部,右背部,腹部,腹股沟部,消毒范围图示,肾脏手术,四肢手术,2.手术区铺无菌巾单,三、手术进行中的无菌原则, 手术人员一经洗手消毒并穿无菌手术衣、戴无菌手套后不准再接触未经消毒的物品背部、腰部以下、肩部以上应被视为有菌区，不能接触手和前臂不可垂至腰部和手术台以下
19、手术切口边缘应以干的大纱布或手术巾遮盖保护不必用缝线固定牵开器拉开切口同时固定保护巾专用保护切口的薄膜尤其在有污染的手术、肿瘤切除术，更应注意保护切口, 同侧人员调换位置：先退一步背对背的转身，以防污染 传递手术器械：经手术切口两侧、主要手术者手臂下不可经手术人员背后传递手术使用的物品一旦落到手术台面以下，不可拾回再用 术中手套破损或接触无菌区以外部位：立即更换无菌手套用0.5%安尔碘或75%酒精棉球涂擦污染处手臂碰到有菌部位：更换无菌手术衣或加戴无菌袖套无菌布单湿透：加盖干的无菌巾, 空腔脏器切开前：先用干纱布保护周围组织胃或肠腔切开处：用0.5%安尔碘浸湿的棉球擦拭用后的污染的干纱布：及时
20、移出腹腔接触污染部位的器械：隔离专用，不宜再用于无菌区 手术开始前：清点器械和敷料等手术结束时：检查手术区域，核对器械和敷料等核对无误后才能关闭切口，以免异物遗留体腔内, 关腹前冲洗腹腔腹膜缝合后生理盐水冲洗切口皮肤切口缝合前消毒剂涂擦消毒切口周围皮肤（如 75% 酒精或 0.2%安尔碘）切口缝合后无菌敷料或刀口贴覆盖切口, 手术室的条件应适合外科医生工作：环境温度：22 25 相对湿度：不低于55% 头面部易出汗者：佩带汗巾，或及时擦拭汗液掉至术区应局部消毒处理, 参观手术的人员：限制参观人数不可贴近手术人员或站得太高 不应开窗或开门通风或用电扇吹风室内空调机风口也不应吹向手术台以免扬起尘埃
21、，污染手术室内空气及术野,四、手术室的管理,手术室是外科患者治疗的重要场所 手术室的管理是非常重要的一个环节 手术室为洁净区，要有严格的管理制度人人都要无条件地遵守,无菌原则的遵守,遵守无菌原则 坚持无菌操作 增强无菌观念 每位医务工作者必须严格遵守的 尤其外科医生更应严谨自律，自觉遵守 任何忽视、忽略、淡化无菌操作的行为都应该杜绝,输 血,输 输血 ( blood transfusion ),输血(blood transfusion)在临床上是一种替代性治疗,可以补充血容量、改善循环、增强携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功能。,输 血 ( blood transfusion ),输血的适应证
22、 血液成分制品 输血的并发症及其防治 自体输血,输血的适应证,大量出血 贫血或低蛋白血症 重症感染 凝血因子缺乏 血小板降低,1. 大量急性失血,原则上： 失血量在30%以下时，不输全血； 失血量超过30%时，可输全血与浓缩红细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量； 失血量超过50%且大量输入库存血时，还应及时补充某些特殊成分如白蛋白、血小板及凝血因子等。,2. 贫血或低蛋白血症,多因慢性失血、红细胞破坏增加或白蛋白合成不足导致。根据病人临床表现和检验结果输注浓缩红细胞以纠正贫血；补充血浆或白蛋白治疗低蛋白血症。,3. 重症感染,全身性严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发
23、难治性感染时，当中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，可考虑输入浓缩粒细胞以助控制感染。,4. 凝血异常,临床上可根据凝血异常的原因补充相关的血液成分： 血友病者输因子或抗血友病因子（AHF）； 纤维蛋白原缺乏症者补充纤维蛋白原或冷沉淀制剂等。,5、血小板降低,血小板减少症或血小板功能障碍者输血小板 预防性血小板输注的阈值为血小板10x109L 有创检查或手术，血小板计数应至少达到5x109L 关键部位手术如脑、眼手术血小板计数应至少达到10x109L,指 南,根据2000年卫生部输血指南建议，Hb100g/L 不需要输血；Hb70g/L 可输入浓缩红细胞；Hb为70-100g/L 应根据患者
24、的具体情况来决定是否输血。对于可输可不输的患者尽量不输。,血液成分制品,红细胞制品 血细胞成分 白细胞制剂血小板制剂新鲜冰冻血浆 血浆成分 普通冰冻血浆冷沉淀白蛋白 血浆蛋白成分 免疫球蛋白浓缩凝血因子,1. 红细胞制品,2. 白细胞制剂主要有浓缩粒细胞。3. 血小板制剂可用于再生障碍性贫血和各种血小板低下的病人及大量输库存血或体外循环手术后血小板锐减的病人。,2.血浆制品,新鲜冰冻血浆（FFP） 全血采集后6小时内分离并立即置于-20 -30保存的血浆。含较多凝血因子和血浆蛋白,尤其是含有较多的因子(F)、因子(F)及部分的纤维蛋白原。 普通冰冻血浆（FP） FFP4下融解时除去冷沉淀成分冻
25、存的上清血浆制品，含较多的凝血因子和血浆蛋白。 冷沉淀（Croy） FFP在4下融解时不融的沉淀物。含较多的纤维蛋白原、F及血管性假血友病因子。,3. 血浆蛋白成分,白蛋白制剂 有5%、20%和25%三种浓度。免疫球蛋白 包括正常人免疫球蛋白（肌肉注射）、静脉注射免疫球蛋白和针对各种疾病的免疫球蛋白（抗乙肝、抗牛痘及抗破伤风等）。浓缩凝血因子 包括抗血友病因子（AHF）、凝血酶原复合物（因子复合物）、浓缩、因子、抗凝血酶（AT-）和纤维蛋白原制剂等。,输血的并发症及其防治,输血的并发症及防治,早期并发症： （1）与血液质量有关的为发热反应、过敏反应、溶血反应、污染反应； （2）与大量快速输入库
26、血有关的是心脏负荷过重、出血倾向、橘橼酸中毒、高钾血症、代谢性酸中毒、氨中毒、体温过低； （3）与输血操作不当有关的如空气栓塞、肺微栓塞等；晚期并发症： 主要指输血传播病毒性肝炎、艾滋病、疟疾、梅毒、丝虫病、黑热病、回归热，以及输血致敏等；,1. 发热反应（发生率约2%-10%）,临床表现 发生在输血开始后15分钟到2小时内。临床表现为畏寒、寒颤和高热，体温可达39-40，同时可伴有出汗、头痛、恶心、呕吐及皮肤潮红，少数反应严重者还可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。原因 1.免疫反应:常见于经产妇或多次接受输血者； 2.致热原：所使用的输血器具或血液制品被致热原（如蛋白质、死菌或细菌的
27、代谢产物）污染。,1. 发热反应,治疗 发热反应出现后，先分析可能发生的原因。对于症状轻者可减慢输血速度，严重者应停止输血。注意对症处理，寒颤者可肌注异丙嗪或哌替啶。预防应强调控制致热原，对于多次输血者应输注不含白细胞和血小板的成分血。,2. 过敏反应（发生率在3%左右）,临床表现 多表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹，严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，甚至过敏性休克、昏迷、死亡。 原因 1. 过敏体质病人对血中的蛋白类物质过敏,或过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体转移给病人,以IgE为主。 2. 病人多次输注血浆制品时,体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体,以IgA为主。,
28、2. 过敏反应,治疗 病人只表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时,可口服抗组胺药物,同时严密观察病情发展；反应严重者应立即停止输血,皮下注射肾上腺素(1:1000,0.5-1ml)和静脉滴注糖皮质激素,合并呼吸困难者应作气管插管或切开,以防止窒息。 预防 1.对有过敏史病人,在输血前半小时服用抗过敏药和静脉输注糖皮质激素； 2.对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人,应输注不含IgA的血液或血制品， 3.有过敏史者不宜献血，献血员在采血前4小时应禁食。,3. 溶血反应,临床表现 典型的症状为病人在输注十几毫升血型不合的血后,立即出现寒颤、高热、呼吸困难，腰背酸痛、头痛、胸闷，休克，随之出现血红蛋白尿
29、和溶血性黄疸，严重者可出现肾功损害。 原因 1. 输注血型不合的血液； 2. 输入有缺陷的红细胞（血液储存、运输不当，血液中加入高渗、低渗性溶液或对红细胞有损害的药物等）； 3. 受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血。,3. 溶血反应,诊断：1. 抽取静脉血离心后观察血浆色泽，若为粉红色既证明有溶血；2. 尿潜血阳性及血红蛋白尿也有诊断意义。 治疗：当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型。,治疗措施包括： 1. 抗休克：输液+激素； 2. 保护肾功能： 可给予5%碳酸氢钠静脉滴注,使尿液碱化； 使用甘露醇等药物以加速游离血
30、红蛋白排出； 严重时可考虑行血液透析治疗。 3. 血浆交换治疗：以彻底清除人体内的异型红细胞及有害的抗原抗体复合物。,3. 溶血反应,延迟性溶血反应（delayed hemolytic transfusion reaction，DHTR）输血后7-14天，发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿。预防 1.加强输血、配血过程中的核查工作。2.严格按照输血的规程操作。,3. 溶血反应,4. 细菌污染反应,临床表现 若污染的细菌毒力小、数量少时，可仅有发热反应； 若细菌毒力强、数量多，输入后可立即出现内源性休克和DIC。病人可有烦躁、寒战、高热、恶心、呕吐、呼吸困难、发绀、腹痛和休克，也可以出现血红蛋白尿、急
31、性肾衰、肺水肿等表现。 原因 由于采血、贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染。,4. 细菌污染反应,治疗 立即中止输血并将血袋的血液离心，取细胞层和血浆底层行涂片及细菌培养，同时采取有效的抗感染和抗休克治疗。预防 严格无菌制度，按无菌要求采血、贮存和输血，血液在保存期内和输血前定期按常规检查，发现有污染的可能时不得使用。,5. 循环超负荷,临床表现 常见于心功能低下、老年、幼儿或低蛋白血症病人，由于输注的速度过快、量过多而引起的急性心衰和肺水肿。输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳粉红色泡沫痰，有颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿罗音。 治疗 立即停止输血，吸氧，使用强心剂、利尿剂
32、以除去过多的体液。 预防 对有心功能低下者要严格控制输血速度和输血量，严重贫血者以输注浓缩红细胞为宜。,6. 输血相关的急性肺损伤,输血相关性的急性肺损伤（transfusion-related acute lung injury，TRALI）的发生于年龄、性别和原发病无关，其发生机制为供血者血浆中存在的白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。 临床上TRALI常与肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非输血所致的ARDS难以区别。,临床表现：急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿及低氧血症，可伴有发热和低血压。 这些症状常发生在输血后1-6小时，诊断需要排除心源性呼吸困难。及时有效的处理后，48-96小时内症
33、状将明显改善；肺部X-ray多在4-7天消散。 预防措施：不采用多次妊娠供血者提供的血浆。,6. 输血相关的急性肺损伤,输血相关性移植物抗宿主病（transfusion associated graft versus host disease，TA-GVHG） 此病是由于有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内,输入的淋巴细胞成为移植物并增殖，对受血者的组织起反应。,7. 输血相关性移植物抗宿主病,临床症状有发热、皮疹、腹泻、骨髓抑制及感染，发展恶化可致死。 目前尚无有效的治疗手段，所以对于骨髓移植、免疫缺陷、加强化疗或放疗的病人所输注的含淋巴细胞的血液成分，应经射线辐照使免疫性淋巴
34、细胞功能丧失。,7. 输血相关性移植物抗宿主病,8. 疾病传播病毒、细菌,HIV1，HIV2-艾滋病 HTLVI，HTLVII -成人T淋巴细胞白血病病毒 肝炎病毒 -肝炎HBV，HCV，HDV，HEV，HGV?HAVNonAE HV 巨细胞病毒 EB病毒-多器官受损，常见肝脏受损 细小病毒B19-慢性溶血性疾病 骨髓损伤 新出现的输血相关病毒 脘病毒 prion（新克雅氏病）,9. 免疫抑制,输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制,增加术后感染率,并可促进肿瘤生长、转移及复发。,10. 大量输血导致的内环境紊乱,大量输血后（24小时内用库存血置换病人全部血容量或数小时内输入血
35、量超过4000ml）可出现： 低体温、 碱中毒、 暂时性低血钙、 高血钾、 凝血因子异常等变化。,自体输血,自体输血,回收式自体输血收集到的体腔内的积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人（外伤性脾破裂、异位妊娠破裂、血管手术时的失血回输）。 预存式自体输血适用于择期手术病人估计术中出血量大需要输血； 稀释式自体输血一侧采血，一侧输液。,自体输血禁忌症,血液已受污染（胃肠道内容物、消化液、尿液）者； 血液可能沾染到肿瘤细胞； 肝、肾功能不全者； 严重贫血者； 原有出凝血障碍者； 有脓毒症或菌血症； 胸腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久；,围术期处理 Management
36、of Perioperative Period,讲授提纲,前 言,术前准备,术后处理,术后并发症的处理,前 言,围术期（perioperative period）指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段。 围术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。 高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。,围术期处理包括以下内容：,术前准备,术前准备（preoperative preparation）指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，
37、采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。 手术种类（按照其期限性，可分为三类） 急症手术（emergency operation） 限期手术（confine operation） 择期手术（selective operation）,一、一般准备心理准备 外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良心理，尤其是年老和年幼患者，需进行心理疏导。生理准备 适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术体位等 输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素100gL）,预防感染： 采取措施、提高患者的体质；及时处理已发现的感
38、染灶；禁止罹患感染者与患者接触；手术中严格遵循无菌技术原则；符合以下条件时，预防性应用抗生素： 涉及感染病灶或接近感染区域的手术 胃肠道手术 操作时间长、创面大的手术 开放性创伤难以彻底清创 癌肿手术 涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术 器官移植术,胃肠道准备： 成人术前12小时禁食，4小时禁饮； 以下情况，术前应放置胃管： 胃肠道手术 对胃肠道干扰较大的腹部手术 特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等） 幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天 结肠或直肠手术患者应进行肠道准备： 术前3天进流食、 口服肠道制菌药物， 术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。,112,其他： 手术前一天下午或晚
39、上备皮（清洗、剃毛）； 手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠； 发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮延期手术； 估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术需置导尿管； 如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。,二、重要脏器功能的检测及处理营养不良 常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。 术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。 择期手术者，最好能在术前一周补充营养。术前贫血的适度纠正 Hb 100g/L可不输血,114,脑血管病,围术期脑卒中少见，80%发生在术后 危险因素：老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、吸烟等 近期有脑卒中，择
40、期手术至少推迟2周，最好6周,心血管病 高血压 注意有无重要器官损害及合并冠心病，排除继发性高血压。 血压在160/100mmHg以下，可不作特殊准备。 血压过高者，术前选用合适的降压药物（如钙通道阻滞剂或受体阻滞剂等）控制血压，但并不要求血压降至正常水平。使用利血平，术前应停药2周。 原有高血压患者，进入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。,心脏病 大多数手术耐受力良好。 以下情况成为非心脏手术的禁忌证： 6月内的心梗、不稳定或进展型心绞痛、心衰失代偿； 严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病。 不同心脏病类型，患者手术耐受力不同： 耐受力良好：非发绀型先天性心脏
41、病、风湿性和高血压心脏病 耐受力较差：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞 耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭 冠状动脉支架术后或人工心脏瓣膜替换术后患者，术前需停用抗凝药物。心率失常区别对待。 急性心梗发病后6个月内不作择期手术，持续稳定6个月以上，良好的监护下手术。 心力衰竭控制34周后，再施行手术。,呼吸功能障碍 有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能检查、胸部X线片、心电图等。 吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽。 针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善肺功能。 麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。 合并感染者，控制感染后才施行手术。 急性呼吸道感染，择期手术
42、应推迟至治愈后12周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。,肝疾病 常规肝功能检查，初步评价肝脏功能。 吲哚菁绿15分钟血浆滞留率（ICGR15）评估肝储备功能（ICGR1540%，手术耐受力显著削弱） 肝功能损害严重者，除急症抢救外多不宜手术；经过较长时间准备，肝功好转后方可手术。 积极保肝、支持治疗。,肾疾病 常规化验了解患者的术前肾功能状况。 据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。 轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术； 重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。,糖尿病糖尿病患者手术耐受力差并
43、发症发生率和死亡率较无糖尿病患上升50%. 有污染的手术，术前使用抗生素。 大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(810mmol/L) ,此时尿糖+。 手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。 术前、术中、术后监测血糖，并有效控制血糖，注意降糖药物的使用。,凝血障碍,1.凝血酶原时间（PT)，活化部分凝血活酶时间(aPTT），血小板计数检查 2.病史询问 3.临床确定有凝血障碍，择期手术前应做相应处理,下肢深静脉血栓形成,血栓形成常发生在下肢静脉，血栓脱落可发生致命的肺动脉拴塞 预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林,老年患者 由于脏器衰老、伴随病增多，术
44、前准备应更加广泛、充分、全面、细致，尤其是心、肺、肝、肾等主要脏器功能。 合理应用抗生素预治感染；围术期用药要考虑到老年特点。 营养不良及水和电解质平衡失常的补充量尽可能计算精确，注意静脉输液不要过量。,术后处理,一、监护 生命体征 血压、脉搏、呼吸频率、持续心电监测、出入量等。 中心静脉压、血氧饱和度监测等 体液平衡 中等及较大手术，术后详细记录液体出入量。 以评估体液平衡和指导补液。 其他项目 根据不同原发病以及不同手术情况决定。,引流物的护理 常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等 具体选择根据手术部位、病情及目的而定。 经
45、常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。 引流物的拔除：根据具体情况决定,127,二、卧位手术后根据麻醉和手术方式 选择不同的体位,三、饮食 非腹部手术(视手术大小、麻醉方法和患者反应决定) 局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食； 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后36小时可进食； 全麻醉者，待麻醉清醒，恶心.呕吐反应消失后,方可进食。 手术范围较大，全身反应明显者,24天后方可进食。,腹部手术 尤其是胃肠道术后，一般需禁食2448小时。 待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、流质饮食逐步过渡到普通饮食。 摄
46、食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电解质、维生素等 持续禁食超过7天者，需给予肠外营养支持,四、活动,原则：早期离床，减少合并症（肺、血栓、尿潴留、腹胀），但根据病人手术大小，耐受程度，病情轻重而异。,五、缝线拆除和切口的愈合记录 缝线的拆除时间根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定： 头、面、颈部术后45天拆线， 下腹部、会阴部67天， 胸部、上腹部、背部、臀部79天 四肢1012天(近关节处可适当延长)， 减张缝线14天， 青少年患者时间可适当缩短， 年老、营养不良患者时间可延迟， 可先间隔拆线，12天后再将剩余缝线拆除。,、,切口分三类（初期完全缝合） 清洁切口，用“”表
47、示 可能污染切口，“”表示 污染切口，用“”表示。,愈合分三级 甲级愈合，愈合优良，用 “甲”表示 乙级愈合，有炎症反应，“乙” 表示 丙级愈合，切口化脓，用“丙”表示,切口愈合记录 如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“甲” 胃大部切除术后切口有血肿，则记为“乙” 阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“甲,、,疼痛 与切口部位、损伤程度、切口类型、患者对疼痛的耐受度等因素有关。 24h内最剧烈，23d后明显减轻。 3d后持续疼痛,或减轻后再度加重，提示切口可能存在问题（血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查,及时处理。 处理原则: 教患者学会咳嗽.翻身.活动肢体的正确方法（减少切口张力）。 必
48、要时口服镇静、止痛类药物。 大手术后l2天内，可用哌替啶肌肉或皮下注射(婴儿禁用)。必要时46小时可重复使用。 大中手术后早期也可采用镇痛泵。,六、各种不适的处理,134,发热 术后24小时以内升高幅度在1.0左右，称为吸收热 术后36天的发热，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部） 发热持续不退，应注意排除术后体腔内残余脓肿等更为严重的并发症。 处理原则： 一般行对症处理：应用退热药物或物理降温。 针对性检查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培养、血培养、尿液检查等），明确诊断并作相应治疗。,六、各种不适的处理,各种不适的处理,眩晕 大多为使用镇痛泵的麻醉反应。 注意排外其它疾病 便秘 常由于麻醉
49、药物、镇痛泵、术后卧床、胃肠道蠕动抑制所致,头痛、恶心、呕吐 常为麻醉反应所致，反应消失后即可停止。 也可见于颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。 腹部手术后如出现反复呕吐，有可能是胃瘫或肠梗阻。 处理原则： 对症治疗 可用阿托品、奋乃静或氯丙嗪等镇静、镇吐药物。 应尽早查明原因，进行针对性处理。 有胃潴留时应予胃肠减压。,各种不适的处理,腹胀 早期腹胀常为胃肠蠕动受抑制所致，一般可自行缓解。 术后数日仍未排气兼有腹胀，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹（如早期肠粘连或腹内疝等所引起的机械性肠梗阻），应作进一步检查和处理。 严重腹胀对呼吸循环系统、胃肠吻合口和腹壁切口愈合影响较大，故需及时处理。 处理原则： 持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠等。 非胃肠道手术，可应用新斯的明等肌肉注射促进肠蠕动。 腹腔内感染，或机械性肠梗阻，非手术治疗无效，常需再次手术。,
