1、辖区老年人养老服务需求调查问卷尊敬的老人家：您好！非常冒昧的打扰您的工作和生活！劳烦您在百忙之中抽出几分钟的时间帮忙填写这份调查问卷！我们为了准确了解辖区居家养老的真实情况，设计此份问卷，并以此为基础，希望为提供适合老年人居家养老服务提供科学依据。您的支持对我们科学客观的得出调查结果非常重要！衷心感谢您的支持与帮助！性别 男女 年龄 60-70 岁 70-80 岁 80-90 岁 90 岁以上子女情况 儿子（）个 女儿（）个 无儿无女（）现居住状况 独居 与配偶 与子女同住 与其他亲友同住经济来源务工收入 退休工资 子女赡养 政府或社会资助 社会保险 无 其他_收入状况 610 元以下 610
2、-1500 元 1501-1999 元 2000-2999 元 3000-5000 元 5000 元以上倾向哪种养老方式 家庭养老（主要由子女、家人照顾） 社区养老（自理、志愿者或社区养老） 机构养老（福利院、养老院等） 自我养老个人情况身体状况非常健康，没有疾病 有疾病，但生活能自理 有疾病，生活半自理 生活不能自理您所在的社区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内画“”服务项目 当地有 用过 需要1、上门做家务 2、上门护理 3、上门看病 4、聊天解闷 5、老年人服务热线 6、老年人饭桌 7、陪同看病 8、陪同购物 9、康复治疗 10、法律援助 11、其他_居家养老服务项目需求是否愿意对以上项目支付一定的费用？愿意 支付一定比例 看情况而定 不愿意上门服务要求如果要求服务人员或者志愿者上门服务，什么时间合适？时间： 工作日 星期_ 周末时间： 上午 下午时段： _其他要求备注
