1、临床科室上墙制度及职责第一部分 工作制度1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、会诊制度4、急诊会诊制度5、疑难病例讨论制度6、危重患者抢救制度7、查对制度8、医师交接班制度9、死亡病例讨论制度10、医患沟通制度11、新技术准入制度12、临床用血审核制度13、分级护理制度14、术前讨论制度15、手术分级管理制度16、病历管理制度17、转院、转科制度18、感染病例监测、报告制度19、消毒隔离制度20、病房消毒隔离制度21、治疗室消毒隔离制度22、重症监护室（ICU、CCU）消毒隔离制度23、洗手制度24、医疗废物管理工作制度25、护理值班制度26、差错事故登记报告处理制度27、临床输血前告知制度
2、28、输血治疗同意书制度29、输血申请制度30、临床用血申请程序31、输血不良反应回报制度32、临床输血管理制度33、临床输血申请及会诊制度34、首问接待制度35、护理安全管理制度36、危急重病人救治绿色通道制度37、急诊预检分诊制度38、预检分诊工作制度39、医疗废弃物处理制度第二部分 工作职责1、临床科主任职责2、临床科主任（副主任）医师职责3、临床科主治医师职责4、总住院医师职责5、临床科住院医师职责6、临床科护士长职责7、主任（副主任）护师职责8、主管护师职责9、护师职责10、护士职责11、临床科室医院感染监控小组职责第一部分 工作制度一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医
3、师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、 抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首 诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转
4、院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三 级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周 2 次；主治医师查房每日 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、
5、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内再次查看患者，主治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待 诊断、新入院、手术后的患者；检查
6、化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、 护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的
7、教学工作；决定患者出院、转院等。三、会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在 15 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出 现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需
8、要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意并由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一
9、明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2 次，由医 务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 六、院外会诊。邀 请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部 42 号令）有关规定执行。四、急诊会诊制度一、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录， 书写抢救记录。二、紧急情况下，急 诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在
10、岗医师须于 35 分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在 10 分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。三、不超过 24 小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明“ 已请 科急会诊” 字 样，并由 观察室值班 护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过 24 小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达
11、急诊科。四、会诊时，急 诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍 病情， 应邀医 师认真填写好会诊记录。五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。五、疑 难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三 、主 管 医 师 须 事 先 做 好 准
12、备 ，将 有 关 材 料 整 理 完 善 ，写 出 病 历 摘要 ，做 好 发 言 准 备 。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 六、危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或
13、院领导参加组织。三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无 误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。七、查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时， 应查对
14、患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对“ ：操作前、操作中、操作后； 对床号、姓名、药名、 剂量、时间、用法、 浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意 询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要 查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性 别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必 须查对姓名、 诊断、手
15、术部位、配血报告、 术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房1、配方时， 查对处方的内容、 药物剂量、配伍禁忌。2、发药时， 查对药名、 规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签“，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、
16、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时， 查对科别、姓名、性 别、 联号、 标本数量和质量。3、检验时， 查对试剂、 项目，化验单与标本是否相符。4、检验后， 查对目的、结果。5、发报告时， 查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时， 查对单位、姓名、性 别、 联号、 标本、固定液。2、制片时， 查对编号、 标本种类、切片数量和质量。3、诊断时， 查对编号、 标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时， 查对单位。七、放射科1、检查时， 查对科别、病房、姓名、年 龄、片号、部位、目的。2、治疗时， 查对科别、
17、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时， 查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时， 查对科别、病房、姓名、部位、种 类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、 电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前、后， 检查针的数量和质量和有无断针。九、 （心电图、 脑电图、超声波、基 础代谢等）1、检查时， 查对科别、床号、姓名、性 别、 检验目的。2、诊断时， 查对姓名、编号、临床诊断、 检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。八、医生交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。
18、一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实行4 小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示
19、二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医院相关部门。五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。七、每日晨会，值班医师
20、应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。九、死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在 1 周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在 24 小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后 1 周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，
21、并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。十、医患沟通制度一、落实各种告知、 谈话、 签字、登记制度。二、医患沟通可采取多种形式进行，有床边沟通、分级沟通、书面沟通、实物对照沟通等。三、沟通要求做好详细记录，记录内容有沟通时间、地点、参加人员、沟通内容、沟通结果。四、做到热情接待病人及家属来电、来人投诉，认真、耐心、仔细地听取病人及家属反映的内容，并做好相应的记录，及时告知在调查后确定时间进行沟通和反馈。五、积极向相关科室及当事医生调查投诉内容，在此基础上及时与投诉人进行沟通解释，在沟通解释时可以通知当事医生参加，真正做到通过医患沟通来化解医患矛盾。六、一次沟通解释病人及家属不满意，耐心组织多次
22、进行反复沟通解释。七、如多次沟通解释仍不满意，积极引导通过鉴定，根据鉴定结果进行协商解决。如不满意，及时引导申请行政调解。八、行政调解仍不满意，积极引导通过司法程序来解决。十一、新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科或护理部。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控
23、，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十二、 临床用血审核制度一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液
24、，不得使用无血站(库) 名称和许可证标记的血液。三、各科室用血，必须根据输血原则， 严防滥用血源。四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库( 急症例外)。五、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。六、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。七、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在 4 摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。八、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定
25、进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。九、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。十、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。十一、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。十三、分级护理制度1特别护理1.1、适应对象病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“ 五衰”等。1.2、护理内容
26、1.2.1、设立专人 24 小时护理，严密观察病情及生命体征。1.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。1.2.3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。1.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。2一级护理2.1、适应对象病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾 功能衰竭和早产婴儿等。2.2、护理内容2.2.1、每 1530 分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。2.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。2.2.3、按需准备抢救药品和器材。2.2.4、认真细致做好
27、各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。3二级护理2.1、适应对 象 病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。3.2、护理内容3.2.1、每 l 一 2 小时巡视病人一次，观察病情。3.2.2、按护理常规护理。3.2.3、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。4三级护理4.1、适应对象轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。4.2、护理内容4.2.1、每日两次巡视病人，观察病情。4.2.2、按护理常规护理。4.2.3、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情
28、动态及心态， 满足其心两方面的需要。十四、术前讨论制度一、对重大、疑 难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复 杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前 2-3 天邀 请麻醉科及有关科
29、室人员会诊 ，并做好充分的 术前准备。十五、手术分级管理制度一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。 2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；3、三类：中型手术及一般大型手术；4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师4、主任医师三、各级医师手术范围1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。2、
30、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。 3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。4、主任医师：担当三、四类手术的术者。四、手术审批权限1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒， 积极抢救，并及 时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：（1）手术可能导
31、致毁容或致残的。（2）同一患者因并发症需再次手术的。（3）高风险手术。（4）本单位新开展的手术。（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。十六、病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“ 三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。 负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门为医务科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查
32、评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（2010 版）、 医疗机构病历管理规定及各省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证
33、明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在 5 分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有 1-2 次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体
34、到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。5、各种化验单、 报告单、配血 单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在 3 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过 1 周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、 丢失、被盗等，复印病 历时，应由
35、医护人员护送或再病案室专人复印。六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十七、转院、 转科制度一、医院因限于设备技术条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务处批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。二、如估计转院途中可能加重病情或死亡者，应在院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。重病人转院时应派医护人员护送，病员转院时，应将病历摘要或客观病历资料复印件随病员转出。三、病员转科须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医师填写转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。转入科室接收病人后及时写好转入记录，及时开
36、出转入医嘱，并通知住院处和相关部门。四、转院、转科病人在转出前应充分尊重患者的知情同意权，提前告知转院、转科的必要性和风险，并签署知情同意书。十八、感染病例监测、报告制度一、各临 床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点， 为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及 时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50%。三、明确 诊断后，由 经治医生于 24 小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例 报告卡” 和“ 医院感染个案调查
37、表”。四、感染管理科于每月 20 日后到各临床科室收集情况并签收。五、确诊为传 染病的医院感染病例，尚需按 中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。六、对疑似医院感染的 诊断，主管医生报告科主任，会同该科“ 医院感染管理小组” 一同 讨论，并作 进一步的分析及 检查，作好 讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的 规定进行报告。七、小 组讨论 尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。八、 临床医生必 须按照要求，认真填写“ 医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表 ”、“医院感染个案登记表” 。 “医院感染个案登记表”作为
38、病 历的组成部分，列病 历最后一页。九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。十九、消毒隔离制度(一 )医护 人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。(二 )各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。(三 )门诊 或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。(四) 传
39、染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。(五) 医 务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有 0.2%的 84 消毒液浸泡手，每天由 护士负责更换消毒液。(六) 全院各科室 污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。(七) 全院医 务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。(八) 院感染 专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。二十、病房消毒隔离制度一、病人的安置应实施标准预防
40、的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。二、 传染病人 应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。三、凡遇有 厌氧菌、 绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。四、病人的被套、床 单、枕套和 诊查单不准 带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒 1 次，每次
41、 1 小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。六、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。七、治 疗 室、病房、厕所等的拖帕，应标识 清楚，分开清洗， 悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。八、血 压计 袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。九、弯 盘 、治 疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。十、患者出院、转科或死亡后，必 须进行床 单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。二十一、治疗室消毒
42、隔离制度一、治疗 室布局合理，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记；进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。二、治疗 室无菌物品与非无菌物品， 严格分开放置。使用无菌物品时，应严 格 执行无菌操作原则。三、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次 30 分钟以上；自然通风每日两次，每次 30 分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过 500cfu/m3。四、抽出的 药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过 2 小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24
43、 小时不得使用。五、各种治 疗注射应一人一针一管一用（含皮试）；用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格按医院医疗废物管理办法进行分类收集，凡不能回收的垃圾由后勤部统一进行处理。六、体温表 应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。七、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡于 1：8 金星中，浸泡液每日添加。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次；无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸汽灭菌 2 次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。开启的无菌敷料罐等应每日更换。二十二、重症监护室（ICU、CCU）消毒隔离
44、制度一、监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，布局流程合理，明确分为治疗区和监护区、医护生活办公区、污物处理区，以保证病员的安全，防止交叉感染。二、 设足 够的流动水洗手设备或速干手消毒液等消毒设施。安设循环风紫外线空气消毒机或采取机械通风，保持环境清洁，空气清新。三、 监护 室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。进入监护室的工作人员必须更换拖鞋、衣、帽；外出时更衣。非工作人员不准随意进入监护室。四、每日用消毒液擦拭门窗、桌、椅、床、柜以及拖地两次；每日定时进行空气消毒，时间至少在 1 小时以上；每周室内彻底清扫一次，各种装备、仪器的表面，定时用清水擦拭， 经常保持清洁。五、每月对环境
45、、物表以及消毒液进行微生物监测一次，对不合格的指标或接近标准的指标，必须做分析并再次监测，直至合格。六、每日检查各类治疗包的有效期、器皿及用物，每周灭菌一次。各类穿刺导管放置期限不超过三天（冬天不超过五天）。七、使用呼吸机 时间较长的病人应标明启用时间，定时更换管道，最长使用时间不得超过 7 天；呼吸机管道每次使用后，及时用水冲洗干净并迅速晾干，放入消毒液中浸泡消毒后，将其导管清洗干净，凉干后注明消毒时间，按时间顺序摆放于治疗盘内，用无菌治疗巾覆盖并存放于治疗柜内备用，最长有效期不得超过 7 天。八、 严格 执行无菌操作规程，认真洗手；接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操
46、作结束时立即脱掉手套并洗手。九、特殊感染或高危感染病人，尤其要作好针对性的消毒隔离措施以及职业防护措施。十、患者转出 ICU、CCU 监护室后，必须进 行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。二十三、洗手制度一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）当医护人员的手
47、有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。二、医 护 人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。三、医 护 人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。四、医 护 人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂（如：“杰雪”消毒液）消毒双手来代替洗手。五、医 护 人员在下列情况时必须进行手消毒：（一）检查、治 疗、护理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品
48、后；（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。六、医 护 人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。七、医 护 人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。二十四、医疗废物管理工作制度一、医疗废物管理由分管副院长为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。二、医疗废物的收集、处理由总务科负责处理，院感科负责监督检查，各科室科主任和护士长为科室医疗废物的管理责任人，负责本科室医疗废物的管理。三
49、、各科室对污物的收集要按分类收集和无害化处理的原则进行收集运送。生活垃圾和医疗废物要按不同颜色的塑料袋（桶）分类收集。四、医疗废物要按照感染性、病理性废物应放在标有警示标识的黄色塑料袋（桶）内，损伤性废物应放在防刺的有警示标识的黄色容器内，由专人收集到医院临时焚烧物集中点，并做好交接登记手续。一般性的医疗废物盛在黄底红标识的塑料袋中按生活垃圾处理。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。五、医疗废物运送要封闭袋口，防止发生流失、泄漏和扩散，防止直接接触工作人员身体。六、禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者和生活垃圾混放。七、医疗废物存放时间不得超过 2 天，更不得在露天存放。每天（每次）运送废物结束时，对容器和运送工具及场所要及时进行清洗消毒。八、工作人员在收集、运送医疗废物过程中要做好个人防护，防止医疗废物对人体的伤害。一旦被医疗废物刺伤、擦伤等，应及时采取相应的消毒、登记、 报告等措施。二十五、护理值班制度(一 )值 班人 员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。(二 )值 班者必 须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。(三 )交班 报 告应由交班护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有
