1、2015 年第一季度科室院感监控自查总结2015 年 2 月，院感办联合护理部对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。按医院感染管理考核标准进行打分。现将本季度情况总结如下：存在问题1、无菌原则：牙科室无菌物品与非无菌物品混放。妇科无菌物品标识不清。骨伤科、针灸科、五官科无菌槽无标启用日期，无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室一次性吸痰管过期。2、消毒隔离方面: 内儿科、门诊治疗室氧气湿化瓶存放不符合要求，未单独包装。3、标准预防方面: 牙科室一次性锐器用后未及时入利器合。4、医疗废物方面：门诊治疗室登记本无废物交接时间。二、改
2、进措施1、强调各临床科室负责人、护士长应加强对科室感染管理质量的督查、落实，严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；2、对科室存在的问题认真分析，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改，确保工作整改到位。3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，制定切实可行的改进措施。确保各项工作落实整改到位。三、追踪：上述存在问题已整改落实。2015 年第二季度科室院感监控自查总结2015 年 6 月 3 日，院感办联合护理部按医院感染管理考核标准对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、
3、医疗废物等管理。现将本季度情况总结如下：一、 存在问题1、无菌原则：、肛肠科、针灸科敷料槽、棉球无标启用日期，消毒剂未注明启用日期。检验科无菌物品与非无菌物品标识不清楚。肛肠科肛漏包过期。2、消毒隔离方面: 骨伤科氧气湿化瓶存放不符合要求。内儿科姚映勤紫外线消毒漏登。3、标准预防方面: 针灸科一次性锐器用后未及时入利器合。4、医疗废物方面：肛肠科医疗垃圾混放，检验科医疗废物未分类放置，废物交接未及时登记，垃圾桶脏、未及时清洁消毒。门诊治疗室废物交接不规范二、改进措施1、督促各临床科室负责人、护士长加强管理，各科室加强对感染管理知识的培训学习，做到人人掌握，确保各项工作落实到位。 ；2、对科室存
4、在的问题认真分析整顿，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改跟进，各科负责人应不定期检查，及时发现存在问题及隐患，提出防范措施，确保医疗安全。3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，防止类似情况再次发生。三、追踪：经对上述问题回访检查结果大部分己整改落实。2015.6.152015 年第三季度科室院感监控自查总结2015 年 9 月，院感办朕合护理部按医院感染管理考核标准对各临床科室院感管理工作进行了检查。现将本季度情况总结如下：二、 存在问题1、无菌原则：五官科无菌槽无标启用日期，妇科无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门
5、诊治疗室茂康碘过期，检验科小棉签无启用日期。2、消毒隔离方面: 内儿科干燥湿化瓶存放不符合要求，未单独包装，肛肠科肛窥槽、敷料槽超过 24 小时未更换，干燥泡筒启用后超过 4 小时。骨伤科罗玉婷紫外线登记漏登记。3、医疗废物方面：骨伤科登记本无废物交接时间未按要求填写，先签名。二、改进措施1、召开各临床科室及护士长会议，通报各科检查中存在的问题，并提出改进措施，强调严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；2、对科室存在的问题，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改，确保工作落实到位。3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查
6、的力度。保证医疗安全。三、追踪：上述问题已整改落实。2015.9.252015 年第四季度科室院感监控自查总结2015 年 12 月，院感办朕合护理部按医院感染管理考核标准对各临床科室院感管理工作进行了检查。现将本季度情况总结如下：一、存在问题1、无菌原则：门诊治疗室、内儿科、手术室、检验科小棉签无启用日期。手术室酒精启用日期无。2、消毒隔离方面: 骨伤科干燥湿化瓶存放不符合要求，未单独包装。3、医疗废物方面：妇科、肛肠科医疗垃圾混有生活垃圾，门诊治疗室交接登记不规范。二、改进措施1、通报各临床科室检查中存在的问题，并提出改进措施，强调严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；2、对科室存在的问题，各科自查原因，对发现的问题积极整改，确保工作落实到位。3、护士长及临床科室负责人要加强对本科人员的监督，对质控工作随时督查、督导。三、追踪：上述问题已整改落实。2015-12-15
