1、市立医院患者安全专项行动方案（2023-2025年）为维护我院患者健康权益，保障患者安全，进一步提升医疗机构患者安全管理水平，按照国卫办医政发202313号国家卫生健康委办公厅关于印发患者安全专项行动方案（2023-2025年）的通知要求和全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）有关安排，制定本方案。一、行动目标利用3年时间，进一步健全医院患者安全管理体系，完善制度建设，畅通工作机制，及时消除医疗过程中以及医院环境中的各类风险，尽可能减少患者在医院期间受到不必要的伤害，保障患者安全。连续3年每年至少完成1轮全院巡检排查和全院患者安全专项培训，至2025年末，患者安全管理水平进一步提升，
2、每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次，低风险病种住院患者死亡率进一步降低。二、行动范围全院各科室三、行动内容（一）加强药品耗材安全管理。1.加强药品采购安全管理。有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应；制订本院“药品处方集”、“基本用药供应目录”，并以多种形式方便医务人员获取；有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，药品遴选科学、合理，品种满足医疗保健需求；按要求采购国家集中带量药品，并积极按时、足额完成带量采购任务。2.加强药品储存安全管理。定期评估药品储备情况，有定期评估分析报告和提出改进措施；争取85%以上药品库存周转率少于1015天，库存药品资金
3、周转率少于25天；“毒、麻、精”、高警示等特殊药品按有关规定单独贮存，设置有统一警示标识；做好药库药品保管条件的监控，保证符合药品说明书要求的储存环境，确保药品质量安全；有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录，杜绝过期药品的发出。3.加强药品调剂安全管理。药品使用遵循先拆先用，近效期先用的原则；调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”；调剂过程至少有第二人核对，独立值班时双签字核对；药品调剂时，药师以上人员承担审核、核对和发药工作，依据处方管理办法的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜；住院医嘱单按照处方管理，药师
4、依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性；有发药差错登记、分析和改进措施；对药师进行定期的、有针对性的药学技能和差错防范培训；由药学人员为就诊者提供用药咨询，有咨询记录，并针对就诊者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作；对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通；发药时根据具体情况对就诊者进行用药交代和用药指导，特别是特殊群体。4.加强毒麻精药品安全管理。“麻、精”药品实行三级管理、“五专”管理和批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到使用药品者；药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室有专用保险柜，各病房（区）、手术室等有防盗设
5、施；药学部门定期对临床科室“特殊管理药品”管理和使用进行检查，至少每月1次。保障毒麻精等特殊药品的安全使用。5.加强高警示及易混淆药品安全管理。有高警示药品的存放区域、标识和贮存方法的规定并落实；对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”；相关员工遵循管理要求，具备识别技能；药学部门与相关职能部门定期对上述工作督导、检查、总结、反馈，有改进措施；对高警示及包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。6.加强患者自带、外购药品使用安全管理。有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一
6、般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。7.规范医务人员管理。加强医务人员规范管理，明晰各个岗位职责，压实科主任、护士长、各室组负责人、值班人员等关键岗位人员的医疗安全责任。强化窗口人员处方审核、用药交代等业务水平。强化进修人员、实习人员以及第三方外聘人员的管理，规范开展带教工作，做好风险把控。8加强耗材安全管理。加强耗材储存、调配、使用全程管理，对于酒精、戊二醛等危险品，应单独存放，确保耗材存储环境符合要求并处于有效期内，及时清理过期耗材。严格防止假冒伪劣、过期耗材流入临床，严禁重复使用一次性耗材。（二）排查医疗设备设施安全隐患。1加强设备入场验收及新设备培训。对于新购进入场的设备，设备
7、到货安装前应严格检查包装，由销售公司、使用科室、医学装备科工程师、采购办共同进行拆箱，依据装箱单清点核对附件。附件和装机文件核对无误，由医学装备科工程师协助厂方工程师进行装机，安装完毕后，进行整体调试，各项指标正常后，组织临床应用培训。2排查医疗设备设施安全隐患。对本机构使用的医疗设备设施进行全面排查，重点关注相关设备设施定期保养检修情况、功能状态，特别是近期进行场地改造、设备设施更新换代、运行机制调整优化的领域要进行细致排查，对变更后的设备设施运行情况进行监测分析，及时发现异常情况并予以有效干预。对事关生命安全的重点领域进行事前审查、事后检测、定期巡检，防止出现因设备设施失检、失修导致的安全
8、问题。3加强对急救设备的管理。按照科室需求配置抢救车、除颤仪等设备设施，保障设备设施数量充足，随时可用。建立急救设备分布表，并及时更新，保证对全院急救设备信息的掌握。建立应急设备和耗材库，增强面对特殊情况的处理能力。4加强处理各种事故紧急问题的能力。定期进行电热蒸汽发生器泄露、液氧站泄露等事故的应急模拟演练，强化医院相关科室协同处置及实战能力。有效预防、及时控制和消除相关事故，降低事故损失，保障医院正常运行。（三）规范医务人员管理。 1.制定完善的医疗规章制度，人人知晓并严格落实，确保医务人员在日常工作中能够遵循相关规定，提高医疗服务质量，确保服务安全。规范医务人员行为准则，明确医务人员的职责
9、、权利和义务，规范医务人员的言行举止，树立良好的医德医风。科主任为科室医疗安全第一责任人，严格质控科室医疗质量，定期召开质量安全分析会，总结分析工作中存在的医疗安全隐患，并制定相关措施避免安全隐患的发生。值班人员需严格遵守岗位职责，不旷岗、不离岗，落实好交接班制度，做好值班时科室工作，避免安全隐患发生。2.科室及时更新最新的诊疗规范，制定疾病的诊疗流程，确保科室医务人员能够按照规范进行诊疗活动，保证诊疗安全准确。医务科每年至少一次抽查科室的最新诊疗规范，并查看医师诊断与治疗的疾病符合诊疗规范或专家共识。提问临床医师是否了解科室常见病的最新诊疗进展。每月轮流举行妇女、儿童、孕产妇典型病例讨论，切
10、实的提高科室专业技术水平，和多学科合作能力，答疑解惑共同进步。3.强化医务人员临床能力评估，通过定期进行业务考核、质量检查及满意度评价等手段，全面了解医务人员的工作表现和专业水平。根据考核结果，制定针对性的改进措施，帮助医务人员发现不足，进一步提高自身能力。同时，将考核结果与晋升、奖励等挂钩，激励医务人员不断提升自己的业务水平。严格按照有关要求对医务人员进行医疗技术、临床带教等授权管理。4.对进修人员、规培人员、实习人员以及第三方外聘人员的加强管理，做好人员资格审核，做好入院医疗安全培训，避免医疗安全隐患。按照岗位管理要求做好医师独立值班准入、复岗准入、特殊岗位准入、临床带教资质认定、医师考核
11、、规范化培训等工作。对于临床带教工作，做好风险把控，保护病人隐私，避免安全隐患发生。实习生在临床实践过程中，带教老师要做到“放手不放眼”，保证医疗安全。在未取得独立值班资格准入前严禁独立值班，未取得相关操作资质医师的严禁执行相关诊疗操作。（四）严格诊疗行为安全管理。1.在医疗诊疗服务过程中，临床医师熟悉掌握相关禁忌症、适应症，对业务充分了解后开展实施。新技术新业务必须经过医学伦理委员会审核通过方可开展。对科室相关诊疗操作进行考核，严禁对业务不熟悉，执行不符合适应症2.严格执行查对制度，防止诊疗对象、部位、措施发生错误。在诊疗活动中医务人员之间要有有效沟通，正确执行医嘱，不得执行口头或电话医嘱。
12、对危重患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士需向医师复述，实施双人核查，事后及时补充医嘱。建立手术安全核查制度、术前执行手术安全核查表，病区与手术室间交接核查。在麻醉、手术开始实施前，术者、麻醉师、护士执行最后确认，方可实施手术，确保手术的安全核查制度落实到位。（五）落实患者日常安全管理。1.严格落实医疗质量安全核心制度，临床医师加强住院患者评估观察，多关注患者精神心理状态，及时发现患者病情变化并予以处理，防止患者坠床、跌倒、走失、自残、自杀等行为。加强门（急）诊候诊患者管理，候诊人员过多及时与科室沟通，增派医疗支援，避免安全隐患发生。门急诊预检分诊识别高危患者，急诊危重症绿色通道
13、，确保危重病人安全。加强对高危孕产妇管理及随访，做好首诊医师负责制，建立高危孕产妇多学科门诊，确保我院就诊高危孕产妇安全。2.严格执行手卫生，落实好医院感染控制措施。传染病病人或多重耐药菌病人做好隔离措施，落实好消毒隔离制度。医务人员在操作过程中，严格遵循无菌操作规范，确保操作安全性。对于中心静脉插管、呼吸机辅助呼吸、留置导尿管病人，做好导管相关评估，落实好导管相关预防感染措施，避免导管引起感染，总之，避免院感发生。3.规范实施深静脉血栓预防，减少深静脉血栓栓塞等不良事件，对接受手术治疗、长期卧床等高风险患者进行VET评估，实现全覆盖监测管理。（六）提高急诊急救能力。1.进一步完善相关制度。完
14、善急危重症患者抢救制度、急诊急救制度、急救绿色通道管理制度“先诊疗后结算”工作制度、急诊与合作基层医疗机构、协作的三级医疗机构建立的急诊转接服务机制等工作制度，切实保障急危重症患者诊疗有序进行。2.加强急诊医护人员培训，通过定期开展急救技能培训、模拟演练等形式，提高医护人员在紧急情况下的应对能力。同时，加强团队协作训练，确保在紧急情况下能够迅速、高效地展开救治工作。优化流程管理，对现有的急诊流程进行全面梳理和优化，调整资源配置，减少救治环节，缩短等待时间。此外，还应加强与其他相关科室的沟通和协作，确保患者在需要时能够及时得到其他科室的支持和治疗。完善硬件设施，根据实际需要，添置先进的急救设备和
15、仪器，确保设备配置合理、齐全。同时，加强设备的日常维护和保养工作，确保设备在关键时刻能够正常运行。 建立急救快速反应机制，针对可能出现的紧急情况，制定相应的应急预案。一旦发生紧急情况，启动快速反应机制，迅速组织相关人员开展救治工作。同时，保持与上级医院的紧密联系。（七）健全护理安全管理体系，优化患者安全管理机制。1.优化患者护理安全管理工作机制。充分发挥三级质控体系职能，护理质量与安全委员会每季度组织召开护理安全专题会议，对季度内护理安全事件进行汇总分析、并明确下一步护理安全管理重点工作；护理部每月召开护士长例会，反馈每月典型护理安全事件；部护士长参加部内科室护理不良事件分析会，协助科室进行事
16、件调查、原因分析、制定可行的整改方案并督导整改措施落实。科室发生不良事件时要及时上报、积极调查事件经过并进行原因分析及整改，及时召开不良事件分析会。2.进一步规范护理人员管理，做好护理人员岗位准入及基础培训工作。一是加强护理人员岗位管理，明确岗位职责及工作标准，按照岗位管理要求做好护理人员独立值班准入、复岗准入、特殊岗位准入、临床带教资质认定、院级专科护士考核、互联网+护理服务网约护士资质认定、初级护士规范化培训、新岗护士培训与考核等工作。以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体护理人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核,不断提升护理人员业务能力。二是加强对实习生、进修生、高
17、校见习生、劳务派遣护理人员的带教及管理。实习生在临床实践过程中，带教老师要做到“放手不放眼”，保证护理安全。高校见习生、劳务派遣护理人员要在培训考核合格后在带教老师指导下进行护理操作，在未取得独立值班资格准入前严禁独立值班。三是进一步完善全院护士分层管理。各临床科室全面实行责任制整体护理模式，夯实基础护理。护理排班遵循能级对应原则，优化护理人力资源配置，病情危重患者由N3级以上护士分管，保障患者安全。3.强化重点人群、重点环节护理行为安全管理，保障护理过程安全。一是严格执行查对制度，防止护理对象、护理措施发生错误，重点关注孕产妇、儿童、新生儿、老年人、精神或意识障碍患者等特殊人群。母婴同室病房
18、、NICU、产房、手术室加强新生儿安全管理，防止发生新生儿丢失、被冒领等不良事件发生。二是积极开展用药安全全过程管理，确保给药患者、给药时间、给药途径、给药剂量、给药浓度准确无误；多种药物联合应用时注意配伍禁忌；输液过程中加强巡视，防止发生药物外渗，及时处理过敏、胃肠道不适、疼痛等不良反应。护理人员做好安全用药健康宣教。三是加强重点环节，包括输血、治疗、标本采集、围手术期管理的安全管理，严格执行查对制度及身份识别制度，防止发生标本采集措施、严重输血输液反应等不良事件的发生。4.落实患者护理安全日常管理。一是严格落实护理安全核心制度，加强住院患者的病情观察及各项风险评估，包括住院患者初始初始评估
19、，患者自理能力评估，疼痛评估，跌倒风险评估，手术、产科患者VTE风险评估，儿童烫伤、呕吐物吸入窒息风险评估，压疮风险评估，导管风险评估，Brigton儿童早期预警评估等，重点关注各项评估高风险患者，严格落实标准预防及高风险预防措施，保障患者安全。关注患者的精神状态，及时发现患者患者的病情变化并予以处理，防止发生走失、自残、自杀或伤害他人的事件发生。二是严格落实医院感染管理要求，减少院内感染。对中心静脉导管、导尿管、呼吸机辅助呼吸实施集束化护理，通过严格的手卫生、置管时前设置最大无菌屏障、规范的皮肤消毒、每日评估导管留置的必要性、规范固定等护理措施，减少相关感染的发生。三是加强患者护理安全管理日
20、常督导，护士长利用“五查房”时间督导高风险人群安全措施落实情况，及时发现不足及时处理；部护士长每周对部内各科室高风险人群进行督导检查，发现问题及时反馈给科室并追踪整改；护理部不定时抽查、追踪高风险患者的安全管理。5.开展患者护理安全全员专项培训，提升全员安全意识。每年组织围绕相关法律法规、护理核心制度、护理不良事件等内容，制定年度患者护理安全专项培训计划。按照年度制定的计划实施以提升患者护理安全为核心的全员教育培训。专项培训对象要覆盖全院护理人员，包括实习生、进修生、高校见习、第三方劳务派遣护理人员，通过专项培训，不断提升全员安全意识与管理水平。（八）提升全员安全意识，加强安全生产管理。1.提
21、升全员安全意识。围绕相关法律法规、年度国家医疗质量安全改进目标、质量管理工具等内容，建立医院职工安全培训课程、落实安全生产“开工第一课”，开展全员消防安全培训、入院安全宣教，重点岗位专项安全培训。按年度制定医院患者安全管理培训计划（包括但不限于安全用电、消防安全、社会治安管理等），实施以提升患者安全为核心的全员教育培训，加强对全院职工和第三方服务人员的培训，特别是加强对直接服务于患者的后勤人员、护理员的培训。充分利用在每年安全生产月、消防宣传月等活动组织开展患者安全集中宣传活动，不断提升全员安全意识与管理水平。2.规范安全用电管理。按照医院用电管理相关制度、规定、流程，强化安全用电巡查、检查、
22、督导考核。结合月度全面质量考核，深入临床一线，督导科室、患者安全用电管理，严禁私拉乱接电源、院内违规充电、个人大功率电器的违规使用。按照年度安全用电管理计划，做好柴油发电机、高低压配电室等供电设施的年度检测、评估工作，保障医院各类电器设施的安全平稳运行。3.强化消防安全管理。严格按照消防主管单位工作要求，遵照相关消防法律、法规要求，结合科室年度工作计划，按时完成月度消防安全检查、消防检查日活动、年度消防安全检测评估等工作，及时发现消防安全隐患并完成整改，确保各类消防设施的正常运行。加强消防控制室人员管理，按要求做到持证上岗，并落实24小时双人值班制度，做好各类消防控制室值班记录、故障处理记录等
23、资料的登记、补充。同时做好各类消防安全迎检、各类消防安全资料的汇总上报工作。4.持续做好医院社会治安综合治理工作。积极对接辖区公安机关，按照“平安医院”建设工作要求和相关治安管理法律法规要求，督导安保人员加强医院治安巡查，及时发现各类治安隐患，充分发挥公安机关驻院警务室职能，持续开展“警保联控”工作，严防院内各类盗抢事件的发生。做好医院监控室工作值守，配合公安机关做好相关视频资料的收集整理并为职工、患者提供相关治安视频资料的调取。强化医院车辆管理，督导安保队员做好各类车辆的指挥、疏导、停放，保障院内各类车辆的安全、有序排查，确保行车安全。5.加强危险化学品安全管理。按照医院危险化学品管理相关制
24、度要求，坚持开展月度危险化学品专项检查，督导科室安全、规范使用危险化学品，严防危险化学品的遗失、泄露，确保各类危险化学品入柜、上锁安全管理，做到危险化学品的使用、登记规范管理，做到账物相符。6.加强第三方人员管理及医疗废物处理监督管理。健全第三方人员评价考核机制，健全医疗废物收集、转运、暂存、交接和集中处置各环节相关制度和流程修订，完善医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的应急处置预案。完善存储、消毒、防蝇防鼠的设施配备，强化职业安全防护管理，对从事医疗废物处置的人员进行相关专业技术、安全防护以及应急处置等知识点的培训。强化第三方人员工作标准、礼仪规范、文明服务的培训。（九）保障诊疗信息安全
25、。1.提高信息安全重视程度。医院定期组织信息安全培训，聘请安全专家授课，提高全体员工对信息安全的认识和重视程度。将信息安全纳入医院绩效考核体系，确保各项安全措施的有效执行。 2.实施信息安全等级保护。根据国家相关法律法规，医院开展信息系统等保测评工作。目前以电子病历为核心的信息系统面向患者的信息系统等信息系统均已通过等保三级测评。 3.加强账号信息和权限管理。实施严格的账号管理制度，确保账号的安全性。定期审查和调整用户权限，确保权限设置的合理性和安全性。建立账号异常登录的监测和报警机制，及时发现和处理安全事件。 4.定期开展安全自查。定期进行文档核验，确保信息系统的配置和数据备份的完整性和准确
26、性。定期对重要业务进行漏洞扫描和渗透测试，及时发现和修复潜在的安全风险。 5.严禁信息泄露。严禁任何人擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。对外提供数据时，有严格的审批流程，确保数据的安全性。 6.建立容灾备份和应急预案。医院有独立的灾备机房，购置了容灾备份设备，建立完善的信息系统容灾备份机制，确保数据的安全性和可用性。制定信息系统应急处置预案，对突发事件进行快速响应和处理。制定医院信息系统局部或全部瘫痪状况下临床运行处置预案，保障患者的诊疗安全。定期对容灾备份和应急预案进行定期演练和评估，确保预案的有效性和可行性。其他方面:保障医疗服务过程安全。强化检查检验安全管理。严格把握各类检查检验项目
27、的适应症、禁忌症，重点关注无痛检查、内镜检查、有创检查、运动平板试验、磁共振、增强显像或造影等高风险、耗时长或有特殊要求的检查检验项目。在实施检查前，核验患者情况，确保患者已按要求做好准备；检查过程中，密切观察患者状态，及时发现并处理意外情况；检查完成后，根据患者实际情况，引导或护送患者返回。严格诊疗行为安全管理。在各项诊疗服务过程中，严格把握禁忌证和适应证，严格执行查对制度，防止诊疗对象、部位、措施发生错误，重点关注孕产妇、儿童、老年人、精神或意识障碍患者等特殊人群的情况。积极开展用药全过程管理，确保给药的时间、途径、剂量等准确无误，防止发生药物使用禁忌、配伍禁忌、药物渗漏等情况，及时处理过
28、敏、呕吐、疼痛等不良反应。落实患者日常安全管理。严格落实医疗质量安全核心制度，加强住院患者评估观察，关注患者精神心理状态，及时发现患者病情变化并予以处理，防止患者坠床、跌倒、走失、自残、自杀或伤害其他人员。加强门（急）诊候诊患者管理，建立识别高危患者并予以优先接诊的措施。严格落实医院感染管理要求，规范实施深静脉血栓预防，减少院内感染、深静脉血栓栓塞等不良事件，对接受手术治疗、中心静脉插管、呼吸机辅助呼吸、长期卧床等高风险患者，实现全覆盖监测管健全常态化管理体系。进一步建立健全患者安全管理相关组织架构，明确部门及其岗位职责，建立工作制度、完善工作流程并严格落实。将患者安全工作纳入院周会、质量安全
29、月刊，督促指导各部门、各科室精准开展患者安全改进工作。探索建立长效数据动态监测平台，合理应用质量管理工具，开展回顾性分析、横断面监测、前瞻性预警，及时识别风险，及早干预，减少不良事件发生。同时，加强医院投诉管理，建立患者诉求快速响应机制，强化投诉信息闭环管理，实现“一个诉求解决一类问题”。完善不良事件报告处理机制。按照医疗质量（安全）不良事件（以下简称不良事件）分类标准，向国家医疗质量安全不良事件报告与学习平台上报不良事件信息。加强强制上报类事件管理，倡导主动上报与积极处置并重的处理模式，形成非惩罚性报告机制和激励机制。鼓励医疗机构建立机构内部不良事件信息报告平台，重点关注医疗质量隐患问题或未
30、造成严重不良后果的负性事件，对不良事件反映出的安全隐患开展重点整改，采取有针对性的措施预防不良事件的发生。提升全员安全意识。围绕相关法律法规、医疗质量安全核心制度、年度国家医疗质量安全改进目标、质量管理工具等内容，建立患者安全培训课程。按年度制定医院患者安全管理培训计划，实施以提升患者安全为核心的全员教育培训，加强对非医务人员和第三方服务人员的培训，特别是加强对直接服务于患者的后勤人员、护理员的培训。通过院报、学习会、专栏/刊、信息平台等多种方式提升信息获取和知识传播的持续性，并在每年世界患者安全日前后组织开展患者安全集中宣传活动，不断提升全员安全意识与管理水平。构建良好患者安全文化。充分发挥
31、文化建设在患者安全管理工作中的导向作用。将构建患者安全文化纳入医院发展建设总体目标，统筹规划，营造人人重视安全，人人落实安全，主动报告、有效沟通，从错误中学习的非惩罚性患者安全管理文化氛围，引导全员积极参与患者安全。积极开展覆盖患者诊疗全过程的健康教育，引导患者及家属参与患者安全管理，探索为患方提供不良事件上报途径。四、行动步骤（一）启动阶段（2023年9月）。医院印发本院专项行动方案，各科室进行工作部署和宣贯动员。各科室制定本科室工作措施，并启动行动。（二）实施阶段（2023年10月-2025年9月）。各科室结合实际情况开展患者安全改进工作，按年度进行工作部署和工作总结，逐步健全和优化患者安全管理工作体系和机制，落实管理要求，消除患者安全隐患，实现患者安全持续改进。（三）总结阶段（2025年10月-12月）。各科室对患者安全提升专项工作进行全面总结评估，多渠道、多形式对工作成效和先进典型进行宣传，将工作中形成的具有推广价值的好经验、好做法转换为制度性安排。
