1、经皮肾镜技术再总结河北大学附属医院杨文增,经皮肾镜技术的发展历程,1941年，Rupel 和Brown首次描述了从原有手术造瘘通道中将结石取出 1955年，Goodwin首次描述了通过放置经皮肾造瘘管排空一个严重积水肾，但没有超声或X光引导 1976年，Fernstrom和Johannson首次报道X光引导下建立经皮通道取石方法 随着内镜、影像学设备及体内碎石器械的进步，80年代早期经改进使其成为上尿路结石的常规方法,一、体位,俯卧位 侧卧位 仰卧位 斜仰卧截石位,1、俯卧位,优点： 目前应用最广泛体位 解剖标志清楚、穿刺点选择有利 操作空间大 缺点： 不适感明显 易出现循环及肺功能障碍 限制
2、手术时间,2、侧卧位,优点 肥胖及肺功能障碍者适宜 结石受重力影响不易进入其他肾盏 手术部位暴露好，有利于穿刺 缺点： 通道与水平面夹角大、难以冲出结石 长时间手术易导致肢体血供不足或神经损伤,3、仰卧位,优点： 舒适感好 对呼吸、循环影响小，手术安全 通道与水平面夹角小，碎石易于冲出 缺点： 穿刺及扩张时穿刺针及扩张器容易将肾脏推移，深度大，操作困难,4、斜仰卧截石位,优点： 多人联合 多镜联合 手术进行快、时间短 对患者心肺功能影响小,二、人工肾积水,应用利尿剂 输尿管插管加压冲洗：积水明显，但压力高，对肾功能影响自然流量冲洗：形成积水轻，但对肾功能影响小，需穿刺熟练 利尿剂与加压冲洗联合
3、,三、穿刺定位,X线定位 超声定位 GPS超声定位 CT定位 3D机器人辅助定位系统 可视穿刺（ all-seeing needle ）,1、 X线定位,优点： X线阳性结石观察效果好 同时应用对比造影剂可明确结石位置 明确上尿路的解剖细节及有无其他异常 直观显示导丝、扩张器全貌，有利于调整导丝、扩张器及造瘘管,1、 X线定位,缺点： 图像为二维平面，无立体感，需依赖术者经验确定穿刺位置及角度 前后组肾盏重叠，穿刺时易偏离方向,2、超声定位,优点 避免对医患的放射性损伤 实时监测，避免肾周脏器损伤 无需对比造影，对于氮质血症患者安全 彩色多普勒可以避免血管损伤 无法成功逆行插管患者 对于儿童及
4、孕妇安全 俯卧位可以实施,2、超声定位,超声定位缺点： 无法明确穿刺是否到位，需拔出针芯观察有无尿液；流出 对于无积水、轻度积水患者困难 无法清晰的通过肾造瘘通道放置安全导丝,3、GPS超声定位,实时监控穿刺针针道及针尖位置 穿刺指引线可预先设定穿刺路径及角度 缩短超声引导穿刺学习曲线,4、CT 定位,优点： 可多平面三维重建 清晰显示整个尿路结构 充分了解肾脏、结石、肾周的空间关系 缺点： 不能在术中应用 费用高,5、机器人辅助3D定位系统,优点： 3D重建，结构更清晰 机器人辅助，穿刺更精确，成功率高 能够术中应用，实施监测 缺点： 费用高,6、可视穿刺（ all-seeing needl
5、e ）,全程可视化建立通道，提高安全性 4.8F操作通道，损伤小,6、可视穿刺（ all-seeing needle ）,一步到位，可直接碎石,四、建立通道,通道分类传统通道：临床少用标准通道：金属扩张、球囊扩张微通道： 筋膜扩张器超微通道：UMP、SMP超细通道：All-seeing Needle,通道大小的演变,Super-mini PCNL,F12/14,F16,对比,UMP,Micro-perc,1、传统PCNL,通道28-34F，容易损伤叶间血管或撕裂肾盏颈而引起大出血，或引起术后过大的永久的肾皮质的损伤，现已很少应用,2、标准通道PNL,标准通道介绍 介于传统肾镜和小口径肾镜之间的
6、新型肾镜，其外鞘为 20.8-24F，操作通道可达10.5F，是目前较理想的肾镜 标准通道 PNL 秉承了传统肾镜的大工作通道，吸收了微造瘘创伤小的优点，在微创的基础上可以进行多种能量形式的腔内碎石、清石,标准通道建立方法 金属扩张 球囊扩张,2.1 金属叠扩,2.2 球囊扩张,2.3 球囊扩张的优点,球囊扩张避免反复蝶扩对通道及肾实质的旋转剪切力损伤 通道建立时间明显比金属蝶扩短 球囊扩张中对通道壁的直接压力，可起到明显的通道止血作用 造成集合系统穿孔率较低 F24通道适合一定大小结石碎块 沿鞘冲出，缩短手术时间,3、微通道PCNL,20 世纪 90 年代，有学者提出 14-16F 微造瘘经
7、皮肾镜术，降低了手术并发症的发生率，避免了肾实质撕裂 但操作通道较小，仅能够将结石用激光或气压弹道击碎冲出 清石时间明显延长，肾盂内压力过高过小的通道还经常会出现被碎石堵塞， 造成肾盂内压力过高，引起反流，导致毒素及致热源吸收,微通道联合软式肾镜,软性肾镜可观察到肾盂、全部肾盏及上段输尿管，对于处理多发肾小盏结石和仅利用单通道碎石效果较好,4、Micro-PCNL,仅应用可视穿刺针（All-seeing needle）创伤更小，但仅能采用激光碎石，效率低，不适合较大结石,五、碎石器械,气压弹道激光超声碎石碎石航母单/双导管碎石多器械联合,1、气压弹道,利用压缩气体驱动弹子，推动金属探杆以脉冲方
8、式撞击结石 碎石效率高 但易推动结石位移，延长碎石时间 仅能将结石击碎，无负压吸引，对肾盂内压力影响大,2、激光,碎石中无结石明显位移 可联合多种设备如肾镜、输尿管镜、软镜 可同时处理多种疾病：如肿瘤、输尿管狭窄激光切开、增生肉芽组织气化切除 能量略显不足，对巨大结石或鹿角型结石效率低,3、超声碎石,碎石清石同步 负压吸引，对肾盂内压影响小 适用于较大结石、鹿角状结石,4、碎石航母,集气压弹道、超声、钬激光与一体All-In-One,5、单/双导管碎石,集高频超声振动与低频冲击于一身 碎石效率高、排石空间大、操作简单 对于较大而坚硬结石效果明显 智能化自动调节主机，无需繁杂设置 手柄自动调频，
9、随时处于最佳工作状态 单一能源手柄，避免术中更换手柄的繁琐,6、多器械联合应用,多器械联合有利于发挥各自作用，缩短手术时间 大而硬结石可先用气压弹道碎石再用超声碎石清石或双导管碎石 如结石部位在视野范围之外肾盏，可先用软镜将其移至视野内，再用硬镜碎石,六、取石方法,取石钳 套石篮 碎石后冲出 负压吸引,1、取石钳,2、套石篮,3、击碎后冲出,4、碎石清石同步,术后KUB,术前KUB,手术前后比较,术前KUB,术后KUB,手术前后比较,术前KUB,1次PNL术后,2次PNL术后,手术前后比较,术前KUB,术前IVP,术后KUB,术后IVP,一期大口径、多通道 PCNL,术后KUB,术前KUB,术前IVP,一期大口径、多通道 PCNL,总结,随着技术及器械的进步，经皮肾镜手术的每个环节都有多种选择，术者根据自身的经验结合适合每个病例特点的最佳技术及设备，达到最佳的碎石清石效果及最少的并发症是我们追求的终极目标。,It is the STONE This is the CHISEL YOU are the SCULPTOR,Thank you,
