1、骨科大手术围术期 深静脉血栓的防治策略,静脉血栓栓塞症（Venous Thromboem-bolism VTE):是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全性阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE） 骨科大手术后VTE发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一。 也是医院内非预期死亡的重要原因。,深静脉血栓形成肺栓塞- 一个需要整体理解的概念,静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE） 1、深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT） 2、肺动脉血栓栓塞症（ Pulmonary t
2、hromboembolism，PTE）VTE = DVT + PTEDVT与PTE在发病上的一致性：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现,VTEDVT+PE,沉默的杀手,沉默的杀手,大多数的DVT是没有症状的 只有25%的DVT病人有临床症状。 临床症状多为呼吸困难，气促，胸痛，晕厥，咯血等，不明显，不典型。 在成年病人的常规尸解中检出1.5-30%的病例有血栓。 众所周知DVT很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞。 下表OMEARA 1998 From the “Department of Orthopedic Surgery”,真正的“凶手”？,VTE：容易漏诊，应重视预防,Goldha
3、ber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,约80% DVT是临床无症状的,70%的致死性PE死后才能被发现1 25%的会发生猝死1 沉寂的杀手！,未经任何预防的情况下，骨科大手术后VTE发生率 20-60%美国胸科医师协会（ACCP）抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南 （2012） 国际上公认的最权威的血栓栓塞性疾病的防治指南。内容涉及血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议。 1986年公布第一版指南，此后每3年左右更新一次，及时体现了该领域循
4、证证据的演变。 ACCP-9指南于2012年2月7日颁布于Chest杂志上,美国胸科医师协会（ACCP）,我国中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009版指南公布之后：THA术后DVT：20.6%47.1% 减低至 2.4-6.49% TKA术后DVT：30.8%58.2减低至3.19,骨科大手术,人工髋关节置换术（THR）人工膝关节置换术（TKR）髋部周围骨折手术（HFS）,髋部骨折,VTE的危险因素,1、静脉内膜损伤；（创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等） 2、静脉血流瘀滞；（既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等） 3、高凝状态。（高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多
5、症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合症、人工血管或血管腔内移植物等）,VTE的产生和形成与以下因素有关,恶性肿瘤 妊娠和围产期 雌激素治疗 创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术 炎性肠道疾病 肾病综合征 脓毒血症 易栓症,创伤或手术 静脉穿刺术 化学刺激 心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术 动脉粥样硬化 留置导管,房颤 左心室功能障碍 活动受限或瘫痪 静脉机能不全或静脉曲张 肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,高凝状态：,血管壁损伤：,循环淤滞：,维柯氏三角（Virchows triad）,Caprini评分,骨科大手术患者均在5分以上，属于极高危人群！,血栓发生部位,下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫
6、腓干静脉,肺栓塞 肺动脉高压 静脉瓣的不可逆损伤 静脉反流 血栓后综合征（PTS） 死亡,DVT并发症严重危害患者生活,严重影响病人的生活质量， 并导致高额的医疗费用！,肺栓塞(PE),迁移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, www.outcomes-umassmed.org,深静脉血栓 (DVT),肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因,90%的肺栓塞栓子来源于DVT,骨科大手术DVT预防方法,一、基本预防措施 二、物理预防措施 三、药物预防措施,一、基 本 预 防 措 施,1、手术操作规范，避免静脉内膜损伤； 2、正确使用止血带； 3
7、、术后抬高患肢，促进静脉回流； 4、注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼； 5、围手术期适度补液，避免血液浓缩。,1、足底静脉泵VFP,2、梯度压力弹力袜GCS,二、物 理 预 防 方 法,低压袜（预防型）,1.最适合卧床病人的梯度压力 ，被证明可以增加血流速度至少138%。（Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ） 2.加快血液流速血液淤滞,间歇充气加压装置 (INTERMITTENT PNEUMATIC COMPRESSION，IPC),3、,物理预防方法特点,1、利用机械原理促使下肢V血流加速，减少瘀滞，降低DVT 发病率；且不增加
8、肺栓塞的发生率； 2、VTE风险分度中高危患者，推荐与药物预防联合应用； 3、单独机械预防仅适用于合并凝血异常疾病，有高危出血因素的患者； 4、患肢无法或不适宜机械预防时可在对侧肢体实施预防； 5、应用前宜常规筛查禁忌症。,物理预防方法禁忌症：,（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿； （2）下肢DVT形成，肺栓塞发生，或血栓性静脉炎； （3）不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术） （4）下肢血管严重动脉硬化或狭窄，其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。,药物预防方法,使用前注意：,充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊 合理选择抗凝药物； 对于出血风险高的患者
9、，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。,常见的出血风险,1、大出血病史； 2、严重肾功能不全； 3、联合应用抗血小板药物； 4、手术因素（既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术）。,常用药物,一、普通肝素 二、低分子肝素 三、Xa因子抑制剂 四、维生素 K 拮抗剂 五、抗血小板药物,1、普通肝素：普通肝素可以降低DVT形成的风险，但目前临床以减少应用，使用时应高度重视以下问题：（1）常规检测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量； （2）检测血小板计数变化，预防肝素诱发血小板减少症引起的血栓时间和出血事件； （3）治疗窗窄，有增加大出血发生的风险
10、；（静脉滴注硫酸鱼精蛋白急救）,2、低分子肝素 (Low molecular weight heparin LMWH),与普通肝素比较 低分子肝素优势 1、可显著降低骨科大手术后DVT和PTE的发生率，且不增加大出血发生的风险； 2、可根据体重调整剂量； 3、严重出血并发症少 ，较安全，但仍需注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生； 3、无需常规血液学监测，有出血倾向时检测血小板计数。,3、Xa因子抑制剂,治疗窗宽，剂量固定，无需常规血液学检测。 1、直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班（口服、应用方便，肌酐清除率15ml/min，不建议使用），2、间接 Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠（对于
11、重度肾功能不全，肌酐清除率20ml/min,禁忌使用）,4、维生素 K 拮抗剂,最常用的为华法林。 价格低廉，可用于DVT的长期预防。 主要缺点：1、治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（INR），调整剂量控制INR在2.0-2.5，INR3.0会增加出血危险；2、易受药物及富含维生素 K的食物影响；3、显效慢，半衰期长，（手术前20h使用）。,5、抗血小板药物,阿司匹林 抑制血小板凝聚抗动脉血栓； 在VTE预防上有一定作用，可以用于下肢静脉血栓的预防。,药物预防禁忌症,绝对禁忌： 1、近期有活动性出血及凝血障碍； 2、骨筋膜室综合征； 3、严重头颅外伤或急性脊髓损伤； 4、血
12、小板低于20109/L； 5、肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素； 6、孕妇禁用华法林（致畸性）。,相对禁忌： 1、近期颅内出血、胃肠道出血病史； 2、急性颅内损害或肿物； 3、血小板减少至(20-100)109/L 4、类风湿视网膜病，有眼底出血风险者。,具体方案,1、基本预防措施； 2、物理预防措施（联合使用：间歇充气泵、足底加压泵、梯度压力弹力袜)； 3、有高出血风险，药物禁忌患者：间歇充气泵、足底加压泵、梯度压力弹力袜； 4、不鼓励预防性置入下腔静脉过滤器,人工髋膝关节置换术后DVT预防,药物应用： 1、手术12小时前或术后12h以后（硬膜外腔导管拔出后4h）皮下给予预防剂量
13、低分子肝素（参见各药物说明书）； 2、磺达肝癸钠（fondaparinux）2.5mg，皮下注射；术后6-24h（硬膜外腔导管拔出后4h）开始应用； 3、阿哌沙班2.5mg，2次/d，口服，术后12-24h（硬膜外腔导管拔出后5h）开始应用； 4、利伐沙班10mg，1次/d，口服，术后6-10h（硬膜外腔导管拔出后6h）开始应用；,药物应用： 1、伤后12h内手术患者： （1）术后12h（硬膜外腔导管拔出后4h）皮下给予常规剂量低分子肝素； （2）磺达肝癸钠（fondaparinux）2.5mg，皮下注射；术后6-24h皮下注射。 2、延迟手术患者：自入院之日开始综合预防。 （1）术前12h停
14、用低分子肝素。（2）磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用；（3）若术前已使用药物抗凝，应避免硬膜外麻醉；（4）术后预防用药同伤后12h内手术者。,髋部骨折术后DVT预防,DVT预防的开始时间,1、骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后24h内，这一阶段DVT并没有明显的临床表现，但后果严重。 预防应尽早进行。2、骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8h，故越早进行药物预防发生出血的风险也越高，故，预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。,预防的时 限,骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周 ，VTE 的危险性可持续 3 月 与全膝置换相比，全髋置换术后的抗凝预防时限更长 DVT预防时
15、间一般不少于1014天，可延长至 2835天（THA）,White et al Arch Intern Med 1998,我科的预防方案,1、预计3天后方能行手术治疗的，皮下常规剂量低分子肝素（手术前12小时前停止），同时联合使用间歇充气泵； 2、预计12天行手术治疗的，仅使用间歇充气泵；3、术后12小时行皮下注射低分子肝素，维持714天，同时联合使用间歇充气泵。,展 望,未来骨科大手术DVT预防的研究方向找出预测将发展成为有临床表现的重要的术后DVT的遗传、临床和生化特征，根据个体危险因素对病人进行分层次预防目前确定高危病例的能力有限 我国骨科大手术DVT预防任重道远 需要推出中国特色的骨科大手术DVT预防指南,谢 谢！,
