1、老年危重症的营养支持 从观念演变到临床实践,老年危重症的营养支持,概念 营养支持：指对那些已存在营养障碍和/或因危重症而处于分解代谢亢进状态的患者，以适当方式提供经适当处理过的足够而恰当的营养，为疾病的治疗和康复提供物质基础。 胃肠内营养支持(enteral nutrition, EN)：指含量、配比适宜的营养素经胃肠内(包括经口、鼻管、胃肠造瘘口)给予。 胃肠外营养支持(parenteral nutrition, PN)：指含量、配比适宜的营养素从胃肠外(包括从中心静脉、外周静脉、腹膜腔)给予。,老年危重症的营养支持,意义 改善和逆转老年患者的营养不良状态。 改善老年患者的免疫力和应激能力。
2、 改善某些老年病的预后。 提高老年危重患者的救治成功率及其生活质量 是老年危重症整体治疗中不可缺少的一部分。 有时甚至是关键性的治疗手段。,老年危重症的营养支持,存在问题 老年危重症如何合理应用营养支持？,老年危重症的营养支持,历史 20世纪70年代以前，无有效的方法。 70年代初期国外全肠外营养开始应用于临床。 80年代以后，我国营养支持特别是肠外营养也较多地应用于临床。 30多年来，营养支持从缺少有效的方法进入到临床可以满意实施的阶段。 1967年Dudrick等创用全肠外营养。 同期Randell将宇航员用的太空饮食即要素膳应用于临床。 形成了现时营养支持的肠外与肠内两大途径。 1959
3、年Francis Moore提出现时标准营养混合制剂中的热氮比。,老年危重症的营养支持,新起点 营养支持的理论与方法更趋完善。 机体正常或疾病时代谢的研究也为之增多，了解更为深入。 对营养支持的要求也不再停留在维持机体的氮平衡，保持病人的瘦体组织(lean body mass)。 维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能。 调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复。 营养支持被誉为20世纪后30年医学的一大进展。,老年危重症的营养支持,新起点 高营养(hyperalimentation)一词已不适用。,老年危重症的营养支持,新起点 提出代谢支持(metabolic suport)观点 提
4、供适当的非蛋白质热能 降低糖的用量，糖脂比调整到6:4 提高蛋白质的供给量 防止出现底物限制性代谢，保护和支持器官的结构和功能,老年危重症的营养支持,能量代谢特点 基础代谢率较低，60岁以上每增龄10年，则热量的需要量较成年人少10%20%。 感染、发热、肿瘤、创伤和器官功能衰竭等危重状态下，能量消耗明显增加。,老年危重症的营养支持,不同疾病患者基础能量代谢(BMR)修正系数,老年危重症的营养支持,蛋白质代谢特点蛋白质分解明显加速，出现自身相食现象。 骨骼肌的降解率，可增加68%113%。 蛋白质分解增加出现早，持续时间长。 迅速导致瘦体组织空虚，并增加糖异生。,老年危重症的营养支持,糖类代谢
5、特点 内源性糖原储备迅速消耗(约12天)，糖异生作用加强。 糖耐量下降，胰岛素抵抗加重。 处理外源性葡萄糖的能力较差，导致血糖增高。 完全依靠葡萄糖提供能量将明显加重心肺负担。,老年危重症的营养支持,脂肪代谢特点 机体合成肉毒碱不足，阻碍了长链甘油三酯(LCT)的氧化。 动用脂肪不如动员骨骼肌降解迅速。 周围组织对脂类的清除、代谢能力减弱。 外源性脂类补充过多可抑制巨噬细胞功能，加重肝、肺负荷。,老年危重症的营养支持,原则：即代谢支持 双能源供应能量：即由脂肪和糖类混合供应能量，二者能量比为4:6。 减少糖的负荷：每日提供非蛋白质热量3035kcal/kg，每分钟输入葡萄糖5mg/kg。 维持
6、适当热能与氮量之比：即将提供的非蛋白热能与提供的氮量降至100 150kcal：1g。,老年危重症的营养支持,方式 胃肠外营养 基本恢复机体内稳态后开始实施 各营养素以“全合一”(all in one)形式同时输注 中、低浓度短期输注可由外周静脉输入，否则由中心静脉输入。 及时向胃肠内营养过度，但过度期应适当延长,老年危重症的营养支持,方式 胃肠内营养 肠道存在或部分存在消化吸收功能时尽量选用全部或部分肠内营养。 营养制品浓度从稀开始，1周内逐渐增加至所需浓度，一般为11.5kcal/ml。 管滴或口服营养制品从慢速(50ml/小时)、小量(50ml/次)开始，管滴保持滴速恒定。 注意喂饲温度
7、，鼻饲37左右，空肠造瘘管41左右。,老年危重症的营养支持,EN与PN孰优孰劣？ 70年代，全静脉营养有“人工胃肠”(artificial gup)之称。 80年代，肠内营养的优点逐渐被认识，除供给营养外，它还具有促肠粘膜生长的特殊作用。 1995年，Byrne等提出，用生长激素、谷氨酰胺、膳食纤维等促进肠粘膜代偿，改进短肠综合征病人“肠道吸收功能”的“康复治疗”。,老年危重症的营养支持,EN与PN孰优孰劣？ EN的长处 更符合生理 有利于防止肠道细菌/内毒素易位 有利于防止肠粘膜萎缩 有利于防止营养酶系活性退化 比较简便、经济、安全、有效，并发症较少,老年危重症的营养支持,EN与PN孰优孰劣
8、？ EN的难点 危重症时受肠道蠕动、消化、吸收功能下降的限制。 危重症时营养置管可影响咳嗽、排痰，引起吸入性肺炎，营养管堵塞。 危重症时全胃肠内营养可能发生能量、蛋白质供给不足。,老年危重症的营养支持,胃肠内营养支持并发症及防治,老年危重症的营养支持,EN与PN孰优孰劣？ PN的长处 能较快地满足营养需要 易于计算热能和各种营养素的量 对胃肠无功能及禁忌进食者，是唯一选择,老年危重症的营养支持,EN与PN孰优孰劣？ PN的难点 危重症较易发生感染并发症，如穿刺处感染、血行感染和营养液污染。 危重症长期使用较易发生肠道细菌/内毒素易位。 危重症使用不当较易发生淤胆和肝功能损害。 危重症使用不当较
9、易发生代谢并发症，如高血糖、低血糖、高渗性非酮症昏迷、代谢性酸中毒。,老年危重症的营养支持,胃肠外营养支持并发症及防治,老年危重症的营养支持,AIO处方1号用于一般分解代谢,老年危重症的营养支持,AIO处方2号用于一般分解代谢,老年危重症的营养支持,AIO处方3号用于一般中重度分解代谢,老年危重症的营养支持,AIO处方4号用于中重度分解代谢,老年危重症的营养支持,肠道功能从局部到全面 20世纪80年代以前，认为肠道的主要功能是消化吸收。 “肠衰竭”亦被定义为“肠道功能下降至不能维持消化、吸收营养的最低需要量”，显然将肠功能局限于消化和吸收方面。 80年代以后，在临床工作中已认识到肠粘膜屏障功能
10、的重要性。 肠细菌易位(enteral bacterial translocation)在导致危重病人病理生理改变中有着显著的全局性的作用。 肠粘膜屏障功能已被认为是肠道的另一个重要功能，特别是许多危重病人后期并发的感染，出现肠细菌易位是主要的根源。,老年危重症的营养支持,肠道细菌易位的证据 由Fine及同事在20世纪50年代提出。 70年代，Berg及合作者提出是细菌易位导致了全身感染和机体远隔部位感染。 Krause等自己食入白色念珠菌悬浮液,老年危重症的营养支持,肠道细菌易位的证据 MacFie (1998)对448例择期剖腹手术的病人，从淋巴结、肠粘膜和周围血培养中，发现有15.4%的
11、阳性，术后这些病人中有41%发生脓毒症(sepsis)，较培养阴性病人的14%发生率为高。,老年危重症的营养支持,肠道细菌易位的证据 Starzl研究所(2001)在50例肠移植病人，如果同时在肝活检与血、粪培养出同一种细菌时，则认为是肠细菌易位，共有22例41次，其中16次同时出现急性排斥。,老年危重症的营养支持,肠道细菌易位的原因 肠道机械屏障破坏 免疫功能紊乱 肠道菌样异常生长 肝脏功能障碍,老年危重症的营养支持,肠粘膜屏障的保护 改善病人全身营养状况 肠外营养 肠内营养 特殊营养 谷氨酰胺、表皮生长因子、胰岛素样生长因子(IGF-1)、重组人生长激素(rhGH)、其他：水溶性羟二基纤维
12、素。,老年危重症的营养支持,肠粘膜屏障的保护 防止肠粘膜屏障破坏 改善胃肠粘膜低灌流状态，清除氧自由基 拮抗/灭活内毒素的作用 阻断巨噬细胞受内毒素激活释放的细胞因子,老年危重症的营养支持,肠粘膜屏障的保护 改善肠道微生态环境 选择性消化道去污染 保持胃肠道PH值 应用微生态制剂,老年危重症的营养支持,营养支持与营养药理学 以前的营养支持是为了给饥饿、消耗性病人补充营养。 在危重老年病人中过高的营养既无用且有害。 要想改善危重老年病人的营养支持效果，必须注重具有特殊作用的营养物质的辅助疗法，。 目的是对危重病人作生理、代谢、免疫等多种方面调理，以保证细胞与组织代谢的需要，减轻组织损伤，维持重要
13、脏器的功能，从而使病人有更多的机会度过危重期。,老年危重症的营养支持,营养支持与营养药理学 谷氨酰胺(Gln)如：力肽谷参肠安麦滋林S-颗粒,老年危重症的营养支持,营养支持与营养药理学 重组人生长激素(rhGH),老年危重症的营养支持,营养支持与营养药理学 精氨酸,老年危重症的营养支持,营养支持与营养药理学 新型脂肪乳配方 中链甘油三酯(MCT) 结构甘油三酯(STG) 单不饱和脂肪酸(MuFA) n-3脂肪酸 SMOF,老年危重症的营养支持,老年呼衰的营养、代谢特点 ALT或ARDS：高分解、自身相食、负氮平衡。 COPD：摄入少，药物，胃肠瘀血。 机械通气：不能正常进食，发热、疼痛、躁动、
14、呼吸增快，与呼吸机抵抗，睡眠差。慢性消耗与急性应激,老年危重症的营养支持,老年呼衰与营养不良的关系-互为因果 易于发生呼吸肌疲劳 呼吸中枢对低氧的反应 呼吸道与其他部位感染发生率 呼吸道上皮修复功能，易发生气管内插管处溃疡、出血 低磷、低镁、低钙、低钾、酸中毒均使呼吸肌收缩力,老年危重症的营养支持,老年急性呼衰营养支持特点 目标：减少呼吸负荷，避免过度炎症反应，防止肠道细菌易位和MOF 恰当估计热能：人工通气自主呼吸 避免糖过多(RQ=1)，否则CO2生成，肺泡表面活性物质合成，血磷。 蛋白质的补充最好依据氮平衡测定 注意磷、镁、钙、钾的补充 谷氨酰胺 计算液体量,老年危重症的营养支持,老年慢
15、性呼衰营养支持特点 目标：使营养学指标恢复正常，增强呼吸肌的收缩力，增强免疫力。 评估营养状况 监测营养指标 尽量肠内营养 可补充rhGH和(或)IGF-1,老年危重症的营养支持,老年心衰的营养、代谢特点 组织缺氧，血乳酸含量 能量消耗 血浆蛋白，摄入，肝合成，丢失 电解质紊乱 微量元素：血Zn，Cu，Ca+/Zn+,老年危重症的营养支持,老年心衰的营养、代谢特点 控制液体入量 心肌缺氧、酸中毒时，葡萄糖的利用较好，供能以葡萄糖为主，过高的脂肪酸加重心肌损害 选用浓度较高的营养制剂，中心静脉 FDP rhGH,老年危重症的营养支持,老年肝功能不全营养支持特点 低葡萄糖热量的双能源 MCT/LCT对胆红素代谢影响较小，物理混合与化学混合 富含BCAA的复方氨基酸作为N源 低蛋白血症时补充白蛋白 对分流术后及肝性脑病病人限制蛋白入量,老年危重症的营养支持,老年肾衰竭的营养支持特点 能量补充个体化,透析病人较高 糖、脂双能源 未行透析者：限制蛋白入量 行透析者：增加蛋白入量 氮源：以补充EAA为主+-酮酸,谢 谢,
