1、危重症患者的营养支持及护理,主要内容,营养支持的基本概念 营养支持的意义 营养状态的评估方法 营养支持的原则和途径 营养支持治疗的常见问题 营养支持的护理,营养支持,应用于20世纪上半叶发展于20世纪下半叶60年代末， Stanley Dudrick等成功经深静脉置管提供营养物质,临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑,Today 对营养支持的更深刻认识,营养不良,营养不足,营养过剩,Today 对营养支持的更深刻认识,过剩,不足,营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良,为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。 重
2、度营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局,Hill GL. JPEN,1992,16:197,2006年ESPEN的概念,H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186,病理性
3、的代谢特点,碳水化合物代谢障碍 脂肪代谢紊乱 蛋白质分解加速 微量元素及电解质浓度变化 胃肠道功能障碍 危重症患者尤为明显,流行病学(营养不足）,住院患者营养不良发生率40-60% 年龄75岁住院患者营养不良发生率65% 呼吸道疾病营养不良发生率45% 恶性肿瘤营养不良发生率85% ICU患者营养不良发生率40-100%,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patien
4、ts, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养不良造成的危害,危重症患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,危重症患者营养支持治疗的意义,营养支持 治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养评估的方法,
5、主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：血浆白蛋白（30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能,（五）氮平衡（NB）按下列公式计算NB=摄入氮量（g/d）-尿中尿氮量（g/d）+3+3指粪氮、体表丢失氮及非蛋白氮,营养评估,营养评估,（六）血浆氨基酸谱营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类氨基酸浓度下降并不一致。必须氨基酸下降较非必须氨基酸更明显非必须氨基酸/必须氨基酸3，可考虑蛋白质营养不良,营养支持的原则和途径,（一）危重症患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，
6、需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后2448小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,营养支持治疗的原则和途径,肠外营养 (Parenteral nutrition, PN),肠内营养 (Enteral nutrition, EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),（二）营养支持的途径,（三）营养支持的途径,肠道内营养（ Enteral Nutrition ，EN）,经胃肠途径提供能量
7、及营养素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三种方式。,经鼻胃管途径,经鼻空肠置管,经胃/空肠造口,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,肠内营养的途径,肠内营养的优点:,保持了正常生理； 口腔咀嚼分泌唾液,可促进胃肠等消化腺的分泌,有助于吸收消化; 提供肠粘膜细胞的营养物质,维护其功能又减少了应激性溃疡的发生; 维持消化道的完整性,包括屏障功能和免疫功能,防止细菌移位。,肠内营养适应症：,当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，胃肠道功能允许而又可耐受，首先考虑采用肠内营养。,肠内营养禁忌证症 ：,年龄小于3个月的婴儿。 空肠瘘的病人； 严重麻痹
8、性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或急性腹泻；,肠内营养液,匀浆膳：天然食物 、大分子营养素组成 要素膳：无渣小分子物质组成 混合奶：普通和高热能 组件式：某类营养素为主 特殊营养液：适合特殊病人和特殊病种,不同配方肠内营养制剂的特点,肠内营养治疗的途径,经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养输注方
9、式,分次给予： 分次推注100-200ml，10-20min完成 分次输注：每次量在2-3h完成，间隔2-3h 连续输注：20ml/h起，逐渐维持滴速100-120ml/h宜从少量开始，250-500ml/d，5-7d达到全量,肠内营养的管理,推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性,肠内营养的管理,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端
10、夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,营养制剂的选择,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,肠外营养,无,是,否,是,有,否,经口进食(能摄入80以上的营养),消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？（腹泻便秘）,膳食纤维配方,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是,是,否,否,肠外营养(PN),营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育，称此胃肠外营养。（Parenterral nutrition，PN)，亦称人工胃肠(Artificial Gut)。,肠外补
11、充的主要营养素,碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素）,肠外营养优缺点,优点容易满足各种营养需求 发挥作用迅速,不受消化道功能的限制 缺点 非生理性直接向血液中灌注营养液 肠道细菌移位,增加感染并发症 免疫功能受抑制,肠外营养适应证,不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘，小肠过短等。癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用。 严重感染或严重烧伤，多器官功能障碍等。 消化不良和消化道需要休息，如溃疡性结肠炎，长期腹泻等。 其他：急性肾功能衰竭，急性肝功能衰竭，坏死性胰腺炎，神经性厌食等。,肠外营养禁忌证,胃肠功能正常、能获得足够营养。 估计
12、PN应用时间不超过5天。 病人提示预后极差，如病人进人临终期。 需及早手术的病人，不应因TPN而耽误时间。 应用PN有危险者。,肠外营养液,将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素混合于一个口袋（3升输液袋）中，成为全营养液，这种配制技术又称AIO (all in one),这种营养液即可经中心静脉营养，又可经周围静脉输注，是目前医院内和家庭中常用的非常成功的一种方式。,操作过程减少，避免污染 容器密封，避免气栓 有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症 氨基酸与能源一起输注 避免脂肪沉积 葡萄糖稀释 减轻工作量 提高了经外周输注的可能性,“全合一”输注的优点,肠内营
13、养是营养支持的最佳模式 肠外营养是不得已模式 肠内营养加肠外营养是妥协模式 积极的模式是小肠移植-试验阶段,总结,营养支持治疗的三大常见问题,腹泻,高血糖,腹胀,重症患者的血糖控制与治疗,应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素 高血糖的发病原因 接受高热卡膳：(6.288.37) 103kJ/L 糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,严格控制血糖的意义 降低病死率 (多器
14、官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),危重症患者理想的目标血糖： 6.1-8.3 mmol/L,强化胰岛素治疗中的注意事项,密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),血糖控制与强化胰岛素治疗,推荐意见：任何形式的营养支持，
15、应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级） 在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,导致腹泻发生的因素,同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染 配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等,
16、 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,导致腹胀、恶
17、心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量 药物：麻醉剂 肠麻痹 胃无张力 其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后 输注溶液的浓度、温度及速度,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 降低浓度 冷液体加温 逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,营养支持病人的护理,护理诊断/问题有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位及胃排空速度有关有胃肠动力失调的危险：留置喂养管静脉导管， 输入高渗液及长时间输液，活动受限有关 有皮肤完整性受损的危险
18、：与留置喂养管有关 潜在的并发症：感染,营养支持患者的护理,护理诊断/问题 腹泻：与营养液配方、浓度和温度，输注速度，喂养管位置有关 潜在并发症：气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎、感染、代谢紊乱,营养支持患者的护理,预期目标 发生误吸的危险性下降或清除 未发生感染 接受EN 、 PN期间未诉不舒适 接受EN期间排便习惯正常，未出现腹泻，未发生与留置喂养管或营养支持相关的并发症,EN护理措施,1.预防误吸 （1）管道护理：妥善固定喂养管；输注前确定导管位置 （2）选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位 （3）估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期间q4h抽吸， 估计胃内残留量大于10015
19、0ml 延迟或暂停输注 （4）病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物,EN护理措施,2. 提高胃肠道耐受性 控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加 控制输液量和速度:从少量开始20ml/h，250500ml/d;在57天内，视适应程度逐步增至100200ml/h，输液泵控制滴速最佳 调节营养液温度：以接近体温为宜 避免营养液污染、变质：室温下放置68h 伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入,EN护理措施,3.保护粘膜、皮肤长期留置鼻胃（肠） 管者，易产生溃疡，每
20、天用油膏涂拭胃空肠造瘘者保持 造瘘口周皮肤清洁 干燥,EN护理措施,4.感染性并发症的护理 吸入性肺炎 急性腹膜炎 5.其他（1）保持喂养管在位、通畅 妥善固定喂养管 避免喂养管扭曲、折叠和受压 定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中q4h及特殊用药前后用2030mL开水或N.S.冲洗（2）代谢及效果监测,1.合理输注 维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用，已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给TNA液；电解质紊乱者，先纠正，再给予TNA液。 控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、高热，心率快或 渗透性利尿，葡萄糖输注5ml/（kg.min），20脂肪乳250ml输注45h。 观察警惕
21、非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克,PN护理措施,PN护理措施,2.定期监测和评价 3.并发症的观察和护理 （1）置管相关并发症 （2）感染 导管性脓毒症肠源性感染 （3）糖代谢紊乱高血糖和高渗性非酮性昏迷低血糖 （4）肝功能异常 （5）血栓性静脉炎,PN护理措施,高热病人的护理输注营养素所致高热自行消退物理降温服用退热药感染所致高热针对病因处理,PN护理措施,心理护理解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义；告知PN费用、临床效益和并发症，获取理解、配合及支持。,PN护理措施,TNA液的保存和输注 常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳或产生颗粒沉淀 TNA液配制后，若暂时不输，需保存于4 冰箱内，24h内输完 TNA液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素,PN护理措施,导管护理 局部消毒 每天消毒穿刺部位，更换敷料 保持通畅 输液结束时，肝素稀释液封管避免导管受压、扭曲或滑脱,营养支持患者的健康教育,1.告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理营养支持的临床意义及其与饮食的区别。2.在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认识EN对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的重要意义3.经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应保持均衡饮食,
