1、第十二章,临床医学、临床麻醉、医学影像学、口腔专业等（本）适用,弥散性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation DIC,典型病例,某女，29岁，因停经38周，阴道见红2小时，于2004年8月21日12Am入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。产科检查：宫高33cm，腹围87cm, ROT已入盆，胎心132次/min。住院情况：产妇于8月22日凌晨1：00/AM开始腹痛，4:00/AM，阵发痛加剧送入产房待产。6：30AM产妇出现阴道流血，胎心减慢到50-70次/min。怀疑胎盘早剥、胎儿宫内窘迫。经家属同意，7：20AM入手术室抢救，行剖腹产，术中发
2、现，有子宫不完全破裂，腹腔积血300ml，血尿100ml，胎儿娩出已死，产妇术中情况一直不好，9：50AM行子宫全切，血压仍不稳，11AM紧急抽血化验，凝血酶原时间 PT 60sec(12-14)，pt 8万/mm3，凝血酶时间 TT60sec(1618s) ，Fbg100mg/dl，3P试验阳性。经紧急会诊，全力抢救，输全血1.3L，但血压仍进行性下降，中午12点心跳呼吸停止，继续抢救1小时无效死亡。问：病人为什么死亡？,试分析该病人发生的主要病理过程,诊断依据、发病机制、诱发因素和分期。,教学目的与要求,掌握：弥散性血管内凝血的概念、原因和发病机制及弥散性血管内凝血的功能代谢变化（临床表现
3、）。 熟悉：影响弥散性血管内凝血发生发展的因素；熟悉“3P”试验、D-二聚体测定的原理及意义。 了解：弥散性血管内凝血的分期和分型；弥散性血管内凝血防治的病理生理基础。,历史19世纪，脑组织提取物静脉注射，血管内大量凝血 五十年代，Schneider提出了去纤维蛋白、纤维蛋白性血栓与DIC的关系，并提出DIC的概念六十年代，Hardaway和Mckay系统论述DIC,讲授内容,概念病因和发病机制影响DIC发生发展因素分期和分型机能代谢变化-临床表现防治的病理生理基础（自学）,一、DIC概念,由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，使凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微
4、血栓。,DIC的基本特点是什么？,凝血功能异常！,血液凝固性先升高-表现为微血栓形成；再转变为血液凝固性降低-表现为出血。,DIC基本变化是凝血因子激活，凝血酶。,讲授内容,概念病因和发病机制影响DIC发生发展因素分期和分型机能代谢变化-临床表现防治的病理生理基础（自学）,（一）DIC的病因,一、感染性疾病（3134%）,1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、 绿脓杆菌、变形杆菌）；革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。 2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。 3.立克次体：斑疹伤寒。 4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。,二、妊娠并发症（412%）,羊水栓塞、胎
5、盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。,三、肿瘤（2434%）,转移性癌、肉瘤、白血病等。,四、大量组织损伤,严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统 （因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （TF入血开始） 3.血小板粘附、聚集,（二）DIC的发病机制,a,内源性 凝血系统,外源性 凝血系统,1.内源性凝血系统 （因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （TF入血开始） 3.血小板粘附、聚集,1.完整的血管内皮；,2.血流速度相对较快；,3.单核吞噬系统作用；,4.生理性抗凝物质；AT、肝素、蛋白C、TFPI,5.纤溶
6、系统。,抗 凝 血 系 统,1. 细胞抗凝 （1）单核吞噬细胞系统 （2）肝脏 合成抗凝物质AT-III, PC，Plg 灭活凝血因子IXa , Xa , XIa 等 2. 体液抗凝系统（起主要作用） 蛋白C、蛋白S 抗凝血酶 (AT-III) TFPI (tissue factor pathway inhibitor) 肝素,纤 溶 系 统,纤溶系统组成 纤溶酶原（plasminogen, plg） 纤溶酶（plasmin，pln） 纤溶酶原激活物(plasminogen activators, PAs） 纤溶酶原激活物抑制物 (PAIs) 纤维蛋白原(Fbg) 纤维蛋白(Fbn) FDP(
7、fibrin degradation product),凝血与抗凝血的平衡,血管痉挛,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,止血的过程,DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！,1、组织因子（TF）激活外源性凝血系统,肺、脑、胎盘、肿瘤细胞等含有丰富TF！血管外层结构恒定表达TF；内皮细胞、单核和嗜中性白细胞、巨噬细胞被激活后，也表达TF。,主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？,外科，妇产科，肿瘤科。,（二）DIC的发病机制,常见于：,1.产科意外：约占DIC病例的8.620%见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等其中羊水栓塞最为常见。 2.外科
8、手术及外伤：约占12.715% 见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤、 挤压综合征。 3.肿瘤组织大量破坏：约占2028.3% 多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。以广泛转移者诱发DIC。 4.感染性疾病,2、内皮损伤，凝血、抗凝调控失调,正常内皮细胞（电镜扫描）,原因：感染、缺氧、酸中毒等。,VEC损伤为什么 会导致DIC？,内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤。,血小板附着受损的内皮细 胞表面（单箭头指示）。,内皮损伤，内源性凝血性系统启动a 1）接触激活（固相激活）: 接触表面带负电荷的物质 特点：分子量没发生改变,2）酶性激活（液相激
9、活） 酶：激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶/af (PKA) KK-PK（放大效应）,血液凝固的调控失调,内皮细胞损伤a,IF表达增多，启动外源性凝血系统； 内皮下胶原暴露，启动内源性凝血系统； 血小板与内皮下成分粘附，促进血小板聚集和释放反应； 内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡：VEC分泌组织因子途径抑制因子（TFPI）、抗凝血酶（AT- ）、血栓调节蛋白（TM）减少，抗凝血力量减弱。受损EC产生PAF、vWF等凝血因子增加。,3、血细胞大量破坏,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集并释放,血小板激活过程,磷脂酶A2,血小板的激活,血小板 活化 粘附、聚集、释放（ADP TXA2 PAF）
10、,胶原 凝血酶 肾上腺素 ADP TXA2 PAF,血小板激活的同时使GPb、GPb/a被激活 。,GP b通过vWF使血小板与胶原结合；GPb/a是纤维蛋白原的受体，作用：通过“搭桥”使血小板聚集；通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集。,血栓形成过程,血小板激活的同时使GPb、GPb/a被激活 。GP b通过vWF使血小板与胶原结合；GPb/a是纤维蛋白原的受体，作用：通过“搭桥”使血小板聚集；通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集。,激活的血小板表面带负电荷磷脂，促进血凝块。,血小板在DIC发病中一般起继发作用。,RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血
11、。(RBC大量破坏，必须同时伴有较强的免疫反应时，发生DIC),RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展。,中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织因子；在内毒素、IL-1、TNF等刺激下均可诱导表达TF； 均可促进DIC发展。,4、促凝物质入血,1）急性胰腺炎胰蛋白酶激活凝血酶原 2）羊水栓塞胎粪、脱落的上皮细胞以及颗粒物质入血激活凝血过程； 3）异颗粒入血激活因子 4）外源性毒素入血激活因子,蛇毒、蜂毒的蛋白水解酶有类似作用又可直接激活凝血酶原，激活凝血过程。,病因多通过多种途径导致DIC发生、发展！,如：严重感染,感染时产生TNF、IL-1等细胞因子作用于内皮细胞产生TF；同时使EC上
12、TM、HS表达下调。 内毒素损伤ECBPC粘附、聚集。 严重感染时释放细胞因子，激活白细胞释放蛋白酶和活性氧等炎症介质，损伤EC。 EC产生tPA,PAI。,DIC的病因及发病机制,发病机制小结,病因,内皮受损激活内源性凝血系统,组织破坏TF过度表达激活外凝系统,RBC，WBC受损血液凝固性,其他促凝物质入血，PC激活凝血系统,讲授内容,概念病因和发病机制影响DIC发生发展因素分期和分型机能代谢变化-临床表现防治的病理生理基础（自学）,二、DIC的诱发因素,（一）单核吞噬系统功能障碍,（二）肝功能障碍,（三）血液高凝状态,（ 四）微循环障碍,（五）纤溶系统被抑制,（一）单核吞噬系统功能障碍,单
13、核吞噬系统具有吞噬、清除血液中凝血酶、纤维蛋白原及其他促凝物质。 清除纤溶酶、FDP及内毒素等。,当功能被封闭时，清除激活的凝血因子削弱。,（二）肝功能障碍,1.肝脏枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分； 2.肝脏产生蛋白C、AT等抗凝物； 3.肝是灭活活化的凝血因子的场所。,（三）血液高凝状态,孕妇3周始血小板，凝血因子（、）增多，抗凝物质（AT-、t-PA、u-PA)降低.来自胎盘的纤溶抑制物增多。酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱,（四）微循环障碍,在休克病理过程中，微血管内血流减慢，不能及时清除已活化的凝血因子；以及血液浓缩，血小板发生黏附聚集；此外缺血缺氧导
14、致酸中毒损伤内皮细胞等也有利于DIC的发生发展。,（五）纤溶系统被抑制,如：妊娠、晚期肿瘤、6-氨基己酸大量使用等。,当体内纤溶功能主动或被动降低时，如有强烈激活凝血的因素在体内出现，体内容易发生DIC。,DIC的诱因,容易发生血液凝固,讲授内容,概念病因和发病机制影响DIC发生发展因素分期和分型机能代谢变化-临床表现防治的病理生理基础（自学）,三、DIC的分期 (一)高凝期 (二)消耗性低凝期 (三)继发性纤维蛋白溶解期 主要是后二期出现出血，尤其是最后一期。,DIC分期,讲授内容,概念病因和发病机制影响DIC发生发展因素分期和分型机能代谢变化-临床表现防治的病理生理基础（自学）,出血 休克
15、 器官功能障碍 贫血,四、DIC功能代谢变化,（一）出血,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,DIC最早的临床表现，发生率85100%.,皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便，咯血，血尿，鼻出血和阴道出血,DIC出血的临床特点：,1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；,2.常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；,3.常规的止血药无效。,DIC出血的发生机制,FDP,纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。,3P试验： 即鱼精蛋白副凝试验（plasma pro
16、tamin paracoagulation test） 目的：检查X片段的存在 原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合， 使血浆中原与FDP X片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。 意义：DIC患者呈阳性反应。,3P test:,Fbg,a,Xa,A, B, C,FDP (X,Y),PLn,A, B, C,PLn,Fbn,FM,3P 试验,X,FM,可溶性纤维蛋白单体,鱼精蛋白,X,FM,FM,沉淀,FDP检测(3P 试验) (plasma protamin paracoagunation test),D-二聚体检查 D-二聚体
17、是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。一般情况下，纤维蛋白比纤维蛋白原更易被纤溶酶分解。 原理：只有当纤维蛋白原首先被凝血酶分解产生纤维蛋白多聚体，然后纤溶酶分解纤维蛋白多聚体，最后才能生成D-二聚体。 意义：反应继发性纤溶亢进的重要指标。但在原发性纤溶亢进时，血中FDP,但D-二聚体并不增高。,D-二聚体检查反映继发性纤溶亢进的重要指标，但在原发性纤溶亢进时，血中FDP,但D-二聚体并不增高。,Fbg,a,DD test:,Xa,PLn,FDP(D单体),A,B,C,X,Y,D,E,FDP(D二聚体),继发性纤溶,A,B,C,X,Y,D,E,Fbn,FM,原发性纤溶,PLn,（二）器官功能障碍,DIC
18、时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,肺-呼吸功能障碍肾-肾功能障碍心-心泵功能障碍肾上腺皮质华-佛综合症垂体-席汉综合症,皮肤肾肺脑心肝 肾：急性肾衰-腰痛，少尿，蛋白尿，血尿 肾上腺：皮质出血坏死华佛综合征 （Waterhouse-Friderichsen syndrome） 肺：肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭 神经系统：头痛、意识障碍、嗜睡、昏迷等 非特异症状 垂体：坏死席汉综合征(Sheehan syndrome) 心脏：缺血、梗死、心源性休克 肝：黄疸，肝衰 消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血,（三）休克,（四）贫血-微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,机制： 1.微血管内有
19、纤维蛋白性微血栓形成。纤维蛋白呈网状引起红细胞碎裂。 2.缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低。,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,讲授内容,概念病因和发病机制影响DIC发生发展因素分期和分型机能代谢变化-临床表现防治的病理生理基础（自学）,诊 断：1994年全国出血与血栓学术讨论会提供(自学) 临床表现： 有下列两项以上的临床表现 1. 多发性出血倾向 2. 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3. 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、 脑等脏器功能不全 4. 抗凝治疗有效,DIC的诊断,思考题,严重组织损伤引起DIC的主要机制是
20、,A、凝血因子入血,D、血小板受损,C、凝血因子被激活,B、凝血因子被激活,引起DIC最常见原因是,A、创伤及手术,D、感染性疾病,C、肿瘤性疾病,B、妇产科疾病,D-二聚体检查阳性表明患者处于,A、高凝期,D、有潜在发生DIC的可能,C、继发性纤溶亢进期,B、消耗性低凝期,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 1012/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。,试分析该病例DIC的 证据、发病机制、诱发因素和分期。,诊断：胎盘早期剥离 弥散性血管内凝血 休克,
