1、循环系统疾病病人护理 心律失常病人的护理,学习要求,学习重点：各种常见心律失常的概念；心律失常病人的身体状况和心电图特点；用药护理。学习难点：识别各种心律失常的心电图。在学习过程中注重结合身体状况和心电图特点，识别危险性心律失常。,考点,心律失常概念和诊断 心律失常的分类，窦性心律失常的分类 期前收缩的临床表现，心电图特征，治疗要点。 阵发性心动过速的心电图特征。房颤和房扑的病因、临床表现、心电图特征、治疗要点。室颤和心室扑动的病因、临床表现、心电图特征、治疗要点。房室传导阻滞临床表现、心电图特征、治疗要点。 心律失常病人常见的护理问题、护理措施。,概念,心律失常是指心脏冲动起源、频率、节律、
2、传导速度或激动顺序的异常。,心脏传导系统窦房结 （前、中、后）结间束 房室结 希氏束 左、右束支,心律失常的分类,一、冲动形成异常 （一）窦性心律失常 1.窦性心动过速2.窦性心动过缓3.窦性心律不齐4.窦性停搏,心律失常的分类,（二）异位心律1.期前收缩（房性、房室交界区、室性）2.阵发性心动过速（房性、房室交界区、室性）3.心房扑动、心房颤动4.心室扑动、心室颤动,心律失常的分类,二、冲动传导异常房室传导阻滞 度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞,护理评估,健康史 询问病人既往有无冠心病、高血压、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病及先天性心脏病等病史；有无甲状腺功能亢进症、贫血、电解质及酸碱
3、平衡失调；是否服用洋地黄、肾上腺素、阿霉素等药物；有无情绪激动、精神紧张、过度疲劳及大量吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡等诱发因素。,护理评估,身体状况 心律失常的表现取决于心律失常的类型、心室率的快慢、发作持续时间的长短及对血流动力学的影响，也和引发心律失常的基础疾病的严重程度有关。,护理评估,辅助检查 1心电图 是诊断心律失常最重要的无创性检查技术。 2动态心电图 亦称Holter心电图，是诊断心律失常的重要手段。3其他检查 食管心电图、临床心电生理检查，有助于鉴别复杂的心律失常。,一、窦性心律失常,正常窦性心律的特点：1. 窦性P波：P、avF导联、 PavR；2. P-R间期0.120.20秒
4、；3. 频率为60100次/ min。,窦性心动过速,成人窦性心律的频率超过100次/分。心电图表现：窦性心律，PP间期0.60s，成人频率大多在100150次/分,临床意义：常见于健康人，某些病理状 态如发热、 贫血 、甲亢、 心衰 等亦可出现。,治疗： . 针对病因，同时去除诱 因，必要时应用受体阻滞剂 如心得安或倍他乐克等。,窦性心动过缓,成人窦性心律的频率低于60次/分，称为窦性心动过缓。心电图表现：窦性心律，PP间期1.0s。常伴窦性心律不齐，即最长与最短的PP间期之差0.12s,临床意义,1. 常见于运动员、老年人； 2. 亦可发生于颅内高压、甲状腺功能低下、阻塞性黄疸等； 3.
5、应用某些药物，如洋地黄、心得安等。,治 疗,1. 无症状不需治疗。有症状者可应用阿托品 、麻黄硷、心宝等药物，必 要时安置起搏器。,期前收缩的病因,简称早搏，是临床上最常见的心律失常。 正常人可发生，称为功能性。各种器质性心脏病如冠心病、风心病、心肌炎、心肌病等均可引起过早搏动。此外，药物、电解质紊乱亦可引起早搏。,临床表现,偶发无症状，部分病人 可有漏搏的感觉，频发出现时 有心悸、乏力、心绞痛、胸闷 等症状。听诊心律不齐，早搏 后的S1常增强。,房性期前收缩 提前出现的房性异位P波，其形态与同导联窦性P波有所不同。P-R间期0.12s。P波后的QRS波群有三种可能：与窦性心律的QRS波群相同
6、；宽大畸形的QRS波群；提前出现的P波后无QRS波群，称为未下传的房性期前收缩。多为不完全性代偿间歇（即期前收缩前后窦性P波之间的时限常短于2个窦性P-P间期）,房室交界区性期前收缩 提前出现的QRS波群，其形态与同导联窦性心律QRS波群基本相同。逆行P波 多为完全性代偿间期（即期前收缩前后窦性P波之间的时限等于2个窦性P-P间期）,室性期前收缩 提前出现的QRS波群宽大畸形，时限0.12s。QRS波群前无相关的P波。T波方向与QRS波群主波方向相反。多为完全性代偿间歇。,治疗要点,1. 病因治疗。 房早和交界性早搏可选用受体阻滞剂、异搏定、胺碘酮等药物。 室性早搏常选用慢心律、心律平、胺碘酮
7、等药物。对频发、多源的室早，特别是AMI并发室早者常用利多卡因静注和静滴，然后应用慢心律或心律平口服。 洋地黄引起的早搏除应用抗心律失常药物外还应及时补钾。,阵发性心动过速,阵发性心动过速是一种常见的 心律失常，根据异位起搏点的部位 ,可分为房性、房室交界性、和室性 阵发性心动过速。由于房性与房室 交界性阵发性心动过速在临床上难 以区别，故统称为室上性阵发性心 动过速，简称室上速。,病 因,室上速的患者通常无器质 性心脏病表现，不同性别与年 龄均可发生。亦可发生于预激 综合征或冠心病、二尖瓣狭窄 、甲亢等器质性心脏病。,室性阵发性心动过速简称 室速，临床较为少见。常见于 冠心病、心肌炎、心肌病
8、、风 心病、洋地黄中毒和电解质紊 乱等。,临床表现,室上速常突然发作，突然 终止，持续时间长短不一，且 反复发作，预后比较好。发作 时病人可出现心悸、昏厥、心 绞痛等症状，严重者可发生心 衰和休克。听诊：心律绝对规 则。,阵发性室上性心动过速 连续3个或3个以上快速均齐的QRS波群，形态与时限和窦性心律QRS波群相同，如发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群宽大畸形。心率150250次/分，节律规则。P波往往不易辨认。常伴有继发性ST-T改变。,阵发性室性心动过速,室速的症状与原发病、心率 和持续时间不同而异。室速持续 时间长常伴有血流动力学障碍与 心肌缺血，易出现心衰、呼吸困 难
9、、心绞痛、低血压、昏厥等。 听诊：心音有分裂，心律稍不规 则。,阵发性室性心动过速 3个或3个以上的室性期前收缩连续出现。 QRS波群宽大畸形，时限0.12s；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。心室率通常为140200次/分，心律规则或略不规则。P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房，出现逆行P波。心室夺获与室性融合波。,治疗要点,室上速急性发作期治疗： 1. 刺激迷走神经： 用压舌板或筷子刺激悬雍垂，诱发恶心、呕吐； Valsalva动作； 将面部浸没于冰水中,2. 首选异搏定510mg 静注； 3. 西地兰0.40.6mg 静注； 4. 其他：心
10、律平、艾司洛尔、胺碘酮等药物静注； 5. 合并低血压者可应用苯福林、间羟胺等； 6. 当药物治疗无效或出现血流动力学改变时，应立即电复律。,预防复发,对于长期频繁发作，且症状较重，或药物难以奏效的病例，可选用导管射频消融术以彻底根治。,室性阵发性心动过速,终止发作： 1. 室速伴有显著的血流动力学障碍或有心绞痛、心衰、脑灌注不足等症状时 ，应立即迅速施行直流电复律。 2. 室速不伴有血流动力学障碍，首先给予利多卡因静注和静滴，亦可应用心律平、普鲁卡因、胺碘酮等静注。 3. 如药物治疗无效可改为直流电复律。,预防复发,努力寻找诱发因素，积极治疗原发病。 反复发作者，有条件者可安 置埋藏式心脏自动
11、转律除颤（ICD）。 特发性室速可行射频消融术,扑动与颤动,心房扑动与心房颤动心房扑动与心房颤动 简称房扑和房颤，房颤是 临床最常见的一种心律失 常。,病 因,房扑和房颤的病因基本相 同，绝大多数发生于器质性心 脏病，常见于风心病二尖瓣狭 窄、冠心病、甲亢、心肌病等,临床表现,心室率快时常有心悸、乏力等症 状，可诱发心绞痛和心衰。 房扑听诊：心律规则亦可不规则。 房颤听诊：1. 第1心音强弱不等；2. 心律绝对不规则；3. 脉搏短绌。,心房扑动 P波消失，代之以250350次/分，间隔均匀，形状相似的锯齿状心房扑动波（F波）。F波与QRS波群成某种固定的比例，最常见的比例为21房室传导，有时比
12、例关系不固定，则引起心室律不规则。QRS波群形态一般正常，伴有室内差异性传导者QRS波群增宽、变形。,心房颤动 P波消失，代之以大小不等、形态不一、间期不等的心房颤动波（f波），频率为350600次/分。R-R间期绝对不等。QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导时，QRS波群增宽、变形 。,治疗要点,1.积极寻找病因和诱因，并给以相应的治疗。 2.房颤心室率快者，可应用洋地黄、异搏定和受体阻滞剂静注控制心室率。,3. 有复律适应症者可应用药物或 电复律。复律适应症：房颤发生在1年以内；左房不能太大；心功能在二级以下；无并发症者。,4. 持续房颤经复律无效或不能复律者，应用地高
13、辛口服，亦可与受体阻滞剂合用控制心室率，使安静时心室率保持在 6080次/分。,心室扑动与颤动,心室扑动与颤动简称室扑 和室颤，是最严重的一种心律 失常。,病 因, 常见于缺血性心脏病，如冠心病 ，特别是急性心肌梗死，以及心 肌炎、心肌病等； 抗心律失常药物如洋地黄中毒、奎尼丁、胺碘酮等； 严重缺氧、缺血、低血钾及电击伤等亦可发生。,临床表现,临床症状包括意识丧失、 抽搐、呼吸停顿甚至死亡。听 诊心音消失，脉搏触不到，血 压亦无法测到。,心室扑动,P-QRS-T波群消失，代之以150300次/分波幅大而较规则的正弦波（室扑波）图形。,心室颤动,P-QRS-T波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对
14、不规则的颤动波（室颤波），频率为150500次/分。,治 疗,按心脏骤停抢救。,房室传导阻滞,房室传导阻滞（AVB）又称 房室阻滞，是指心房冲动传导延 迟或不能传到心室。房室阻滞可 发生在房室结、希氏束以及束支 等不同的部位。,病 因, 迷走神经张力增高，可见于正常人或运动员。 冠心病、心肌炎、心肌病、急性风湿热等。 其他：洋地黄中毒、电解质紊乱、心脏手术和感染等。,临床表现,轻度传导阻滞病人常无症状 ，或有心悸、心搏脱落感。重度 传导阻滞病人可有疲倦、乏力、 晕厥、心绞痛、心衰等。听诊：可有“大炮音”。,房室传导阻滞,第一度房室传导阻滞： P-R间期延长，成人0.20s（老年人0.21s）。
15、每个P波后均有QRS波群。,房室传导阻滞,第二度房室传导阻滞。 型：P-R间期进行性延长，相邻的R-R间期进行性缩短，直至P波后QRS波群脱漏。心室脱漏造成的长R-R间期小于两个P-P间期之和。,房室传导阻滞,型：P-R间期固定不变（正常或延长）。数个P波之后有1个QRS波群脱漏，形成21、31、32等不同比例房室传导阻滞。QRS波群形态一般正常，亦有异常（图3-15）。如果二度型房室传导阻滞下传比例31时，称为高度房室传导阻滞。,第三度房室传导阻滞,1. P-R 间期不固定， P与QRS 无关 ， 呈完全性房室分离； 2. 房率快于室率； 3. QRS波群的形态取决于阻滞部位，如阻滞部位在房
16、室束分支以上 ，则QRS波群形态和时限正常，如阻滞部位在房室束分支以下，则 QRS波群宽大畸形，时限0.12秒。,房室传导阻滞,第三度房室传导阻滞,治疗要点,1.治疗病因。 2.一度和二度AVB心室率不过慢者，无需治疗。 3.第二度型和三度AVB若心室率过慢，伴有血流动力学障碍或有阿斯综合征者，应给于阿托品或异丙肾上腺素静滴，无效可安置临时起搏器或永久起搏器。,护理诊断及合作性问题,活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少有关。 焦虑 与心律不规则、停跳及反复发作、治疗效果不佳有关。 有受伤的危险 与心律失常引起的头晕或晕厥有关。 潜在并发症：心跳骤停。,护理措施,一般护理 病情观察 治疗配合
17、心理护理 健康指导,（一）一般护理1休息与活动 注意劳逸结合。阵发性室性心动过速、二度型及三度房室传导阻滞等严重心律失常发作时，应绝对卧床休息。2生活护理 (1)选择低脂、易消化、富含维生素的饮食，少量多餐，(2)戒烟酒，避免咖啡浓茶，(3)保持大便通畅，养成良好的生活习惯。心动过缓者应避免屏气用力的动作，如用力排便等。（二）病情观察 (1)严密观察生命体征、心率及心律，判断有无心律失常的发生。(2)严重心律失常病人，应做连续心电监护24h动态心电图检查的病人，嘱其保持日常的生活和活动，并记录症状出现的时间及当时所从事的活动，以利于发现病情、查找病因。,护 理 措 施,（三）治疗配合 1用药护
18、理 严格遵医嘱给予抗心律失常药物。严密观察病人意识状态和生命体征，必要时监测心电图，注意用药前，用药过程中及用药后的心率、心律、PR间期及QT间期等变化，以判断疗效及不良反应。有无胃肠道反应：恶心、呕吐。 有无神经症状：眩晕、视力模糊、晕厥 有无心律失常：窦性停搏、房室传导阻滞， 有无循环系统症状：诱发和加重心力衰竭 、低血压等。 有无肝功能损害,行心脏电复律、人工心脏起搏、导管射频消融术等手术时，做好相应的护理。3配合抢救 及时建立静脉通道，并准备好抢救药品及除颤器、临时起搏器等。 遵医嘱及时给予抗心律失常药物。 一旦发生意识突然丧失、抽搐、大动脉波动消失、呼吸停止等猝死的表现，立即进行抢救
19、。,2介入治疗的护理,（四）心理护理1.护士向病人说明心律失常的常见原因及可治性，2. 在特殊护理操作及特殊治疗前向病人解释其必要性和配合要点，解除其思想顾虑，疏导病人不良情绪。3. 经常巡视病房，了解病人的需要，帮助其解决问题。,（五）健康指导,1疾病知识指导：向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识按医嘱服抗心律失常药物的重要性。有晕厥史的病人避免从事有危险的工作；有头晕、黑蒙时立即平卧，以免晕厥发作时摔伤。 2生活指导： 注意劳逸结合，避免劳累、感染、防止诱发心衰。饮食清淡，少量多餐。戒烟酒，避免摄入刺激性食物及饮料。 3. 病情监测指导： 教会病人及家属测量脉搏的方法；教会病
20、人家属徒手心肺复苏的方法，以备紧急时应用。,风湿性心脏病患者并发哪种心律失常时易引起栓塞( ) A窦性心动过缓 B阵发性心动过速 C.过早搏动 D心房颤动 E三度房室传导阻滞解析：风湿性心脏病患者的心内膜赘生物（以左心耳或左心房多见）发生心房颤动时最容易脱落，形成栓子引起体循环栓塞。答案D,考点连接,课堂互动,A利多卡因 B普罗帕酮 C维拉帕米 D胺碘酮 E普萘洛尔 （共用备选答案）1可出现眩晕、视觉及味觉障碍的抗心律失常药物是 ( ) 应用时注意角膜色素沉着的药物是 ( ) 大剂量可导致中枢神经系统毒性的药物( ),患者，女性，16岁。半月前感冒发热3天，经对症治疗后体温正常，但一直有疲乏感。昨天感心慌、气短、胸闷，乏力加重，食欲下降。门诊检查心率55次分，律不齐，心电图示P-R间期固定，部分P波后有QRS波群脱漏。门诊考虑“急性心肌炎”收住入院治疗。（一下三题共用）,综合训练,1该患者的心律失常为 (C ) A一度房室传导阻滞 B二度I型房室传导阻滞 C二度型房室传导阻滞 D三度房室传导阻滞 E交界性逸搏心律 2患者首要的护理问题是(B ) A潜在心脏停搏 B活动无耐力 C缺乏相关知识 D焦虑 E潜在心力衰竭,3对该患者首先采取的护理措施是(A )A绝对卧床休息 B消除紧张情绪 C准备临时心脏起搏器 D给予易消化食物 E进行健康教育再 见！,
