1、心律失常 概述,承德医学院附属医院心内科 王虹,心脏传导系统的解剖,由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网。,具有自律性、传导性和兴奋性。 冲动在窦房结形成，在房室结传导速度最慢,血液供应 神经支配迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长不应期交感神经：增加窦房结的自律性与传导性，缩短不应期,心律失常的分类,心律失常定义：指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。,心律失常的分类,一 冲动形成异常 （一）窦性心律失常： 窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏,(二）异位心律 1 被动性异位心律逸搏（
2、房性、房室交界区性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界区性、室性） 2 主动性异位心律 期前收缩（房性、房室交界区性、室性）； 阵发性心动过速（房性、房室交界区性、房室折返性、室性)； 心房扑动、心房颤动 心室扑动、心室颤动。,二 冲动传导异常 1 生理性 干扰及房室分离。 2 病理性 窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室传导阻滞；束支或分支传导阻滞或室内传导阻滞。 3 房室间传导途径异常 预激综合征。,心律失常发生机制,一冲动形成异常 1 传导系统不适当的冲动发放即自律性异常。 2 普通心肌细胞在病理状态下出现异常自律性 3 触发活动 心房、心室、希氏束-普肯耶纤维在动作电位后产生除极活动被称为后
3、除极。见于局部儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒等。,心律失常发生机制,二 冲动传导异常 1 折返 2 生理性阻滞及干扰 3 病理性阻滞致传导功能障碍,心律失常的病因,1 各种器质性心脏病 2 植物神经功能失调 3 电解质紊乱和酸碱平衡失调 4 内分泌疾患 5 各种全身感染、中毒、缺血、缺氧 6 药物作用 7 胸腔或心脏手术、心导管检查、麻醉和低温 8 精神紧张、吸烟、饮酒、浓茶、咖啡、过劳和部分正常人。,心律失常的诊断,一 病史 心律失常的存在及类型 心律失常的诱因 心律失常的发作频繁程度、起止方式， 心律失常对患者的影响 心律失常对药物和非药物的反应,心律失常的
4、诊断,二 体格检查 节律和频率的改变 心音改变 颈动脉窦按摩,心律失常的诊断,三 心电图检查 四 长时间心电图记录 五 运动试验 六 食管心电图 诊断 治疗,心律失常的诊断,七 临床电生理检查诊断性应用治疗性应用判断预后 窦房结功能测定 房室与室内传导阻滞 心动过速 不明原因晕厥,心律失常的治疗,一般治疗原则：是否需要治疗取决于心律失常的性质和对血液动力学的影响。,心律失常的治疗,需要治疗：1 心律失常性质严重，对血液动力学影响明显，预后较差的应积极治疗。2 功能性心律失常但症状明显。 不需要治疗：1 功能性心律失常，2 器质性心律失常但心室率正常。,心律失常的治疗,一 病因治疗 二 心理治疗
5、,心律失常的治疗,三 药物治疗抗心律失常药物 类 阻断快钠通道 A类 减慢动作电位0位相上升速度，延长动作电位时间。奎尼丁 普鲁卡因胺 丙吡胺 B类 不减慢动作电位0位相上升速度，缩短动作电位时间。美西律 本妥英钠 利多卡因 C类 减慢动作电位0位相上升速度，减慢传导轻微延长动作电位时间 氟卡尼 普罗帕酮 莫雷西嗪,心律失常的治疗,类 受体阻滞剂 美托洛尔 比索 洛尔 阿替洛尔 类 阻断钾通道及延长复极 胺碘酮 索他洛尔 类 钙通道拮抗剂 维拉帕米 地尔硫卓,心律失常的治疗,抗心律失常药物的致心律失常作用抗心律失常药物导致新的心律失常或使原有心律失常加重。发生率约5-10%，与复极延长、早期后
6、除极致尖端扭转室速或减慢心室内传导、异化折返有关。表现为持续性室速、长QT间期、尖端扭转性室速。,心律失常的治疗,注意事项1 首先去除病因和诱因2 注意抗心律失常药物的适应症3 注意抗心律失常药物的致心律失常作用4 对于缓率性心律失常，应用增加心肌自 律性、加速传导的药物如拟交感胺类，对于快速性心律失常则相反。,心律失常的治疗,四 心脏电复律 同步 体外 非同步 体内,心律失常的治疗,五 人工心脏起搏 程控或连续刺激起搏器发放一定形式的电脉冲，使心脏激动和收缩，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。,六经导管电消融术射频消融术七手术治疗,窦性心律失常,承德医学院附属医院心内科 王虹,窦性心
7、律：P波在、aVF直立，aVR倒置，PR间期0120.20秒。正常心率60100次/分 心率=60/R-R,窦性心动过速,病因 1 生理性 2病理性(心内、心外)3 药物 临床表现1 症状 心悸、乏力或无症状2 体征 心率快而规则，快慢呈逐渐变化。100次/分,窦性心动过速,心电图 1 窦性心律， 2 R-R0.60秒 治疗 1 病因治疗，2 阻滞剂,窦性心动过缓,病因 1 生理性 2 病理性(心内、心外) 3 药物 4 电解质紊乱 临床表现1 症状 无症状或乏力、头晕、胸闷、心绞痛、晕厥。2 体征 心率60次/分，节律规则或轻度不齐。,窦性心动过缓,心电图 1 窦性心律， 2 R-R1秒。3
8、 心律规则或轻度不齐(不同PP间期的差异大于0.12秒） 治疗 1 病因治疗2 无症状者无须治疗3 有症状者应用阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、心宝、氨茶碱。4 必要时安装心脏起搏器。 。,窦性停搏,是指窦房结不能产生冲动，使心房、心室活动暂时停止的现象 病因1 生理性 2 病理性(心内、心外) 3 药物 4 电解质紊乱,窦性停搏,临床表现1 症状 无症状或乏力、头晕、胸闷、晕厥、阿斯综合征。2 体征 听诊有长间歇，其前无提早的心搏。,窦性停搏,心电图 1 窦性心律，2 在一段较正常P-P间期显著为长的时间内无P波，且长P-P与正常P-P无倍数关系，3 后面可有交界区或室性逸搏。 治疗 1 病因
9、治疗，2 无症状者无须治疗，3 有症状者应用阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、心宝、氨茶碱。4 必要时安装心脏起搏器。,病态窦房结综合征,定义 窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合征 。病因 凡能引起窦房结缺血、纤维化、炎症、退行性变的均可是病因，,病态窦房结综合征,临床表现 1 症状 器官供血不足表现或心悸。2 体征 过缓性心律失常，过速性心律失常，过缓性心律失常、过速性心律失常交替出现。,病态窦房结综合征,心电图 主要表现： 1 持续而显著的窦缓并非由药物引起， 2窦性停搏与窦房传导阻滞， 3窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存， 4 心动过缓-心动过速综合征。,病态窦房结综合征,其他表现
10、 1 在未用抗心律失常药物的情况下，房颤的心室率偏慢，或其发作前后有窦性心动过缓和/或一度房室传导阻滞， 2 交界区逸搏心律。,心电生理与其他检查1 固有心率 118.1-(0.57年龄)2 心内或食道电生理检查窦房结恢复时间2000ms窦房传导时间147ms3 阿托品试验,病态窦房结综合征,治疗 1 无症状者无需治疗， 2 有症状者应用阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、心宝、氨茶碱， 3 安装心脏起搏器。,房性期前收缩,期前收缩：异位起搏点发出提早的冲动引起心脏搏动。按发生部位，可分为房性、房室交界区性和室性。 病因 1 功能性 2 器质性,房性期前收缩,临床表现1 症状 无症状或心悸、心脏停搏
11、感、咽部阻塞感、乏力、头晕。2 体征 脉搏脱漏，提前心搏后有一长间歇。,房性期前收缩,心电图1 提前出现的P波与窦性P波不同，2 PR间期0.12秒，3 P后的QRS波群有三种可能与窦性P波的QRS相同，因室内差传而变形，未下传。4 多为不完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波的间期，长于一个但短于两个窦性PP间期）。,房性期前收缩,治疗 1 去除病因，一般无需治疗 2 频发、易致心动过速的需治疗，受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪、维拉帕米等。,心房颤动,简称房颤，是一种十分常见的心律失常，60岁以上的老年人群中发生率1%。 病因 1器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、缩窄性心包
12、炎、心肌病、感染性心内膜炎。 2 心肺疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢及血液动力学紊乱 3 正常人在情绪激动、手术、运动或酒精中毒时 4 孤立性房颤：又称特发性房颤，,心房颤动,临床表现 1 症状无症状心悸、心绞痛、晕厥，心力衰竭症状栓塞症状2 体征 第一心音节律不整、强度不等，脉搏短绌。颈静脉a波消失。 房颤的心室率变得规则有如下可能恢复窦律转为房速转为房扑发生房室交界区性心动过速或室性心动过速，完全性房室传导阻滞（心率30-60次/分）,心房颤动,心电图1 P波消失，代之以锯齿状f波，频率为350600次/分，2 心室率不规则，即R-R间期绝对不整，3 QRS形态正常或因室内差传而变
13、形，,心房颤动,治疗 一 急性房颤 2448小时内 1 减慢心室率，洋地黄、受体阻滞剂、钙通道拮抗剂或联合用药。 2 未恢复窦律这可行药物或电击复律。 3 如有血液动力学异常可紧急行电复律。,心房颤动,二 慢性房颤 1 阵发性房颤常能自止，处理同急性房颤，发作频繁时可口服普罗帕酮、胺碘酮。 2 持续性房颤 常不能自发转为窦律，能否复律与房颤时间、左房大小和年龄有关，原则是控制心室率，酌情恢复窦律。复律可用普罗帕酮、氟卡尼、胺碘酮、索他洛尔等。,心房颤动,3 永久性房颤 原则是控制心室率，单用地高辛或与受体阻滞剂、钙通道拮抗剂合用。 三 预防栓塞并发症华法林或阿司匹林,心房扑动,病因1 器质性心
14、脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、心包炎、心肌病。2 肺栓塞、慢性心衰、二、三尖瓣狭窄或返流使心房扩大而导致房扑。3 酒精中毒及无器质性心脏病者。,心房扑动,临床表现1 症状 无症状，心悸、心绞痛、晕厥，心力衰竭症状2 体征 第一心音节律强度和整齐或不整齐，快慢常呈倍数变化， 可见颈静脉快速扑动,心房扑动,心电图 1 P波消失，代之以锯齿状F波，频率为250300次/分， 2 心室率规则或不规则，取决于房室传导比率。 3 QRS形态正常或因室内差传而变形，,心房扑动,治疗1 电复律或超速抑制，2 受体阻滞剂、钙通道拮抗剂减慢心室率，3 洋地黄或联合受体阻滞剂、钙通道拮抗剂，4 A和
15、C类药物转复，5 胺碘酮转复，6 射频消融术。,房室交界区性 心律失常,承德医学院附属医院心内科 王虹,房室交界区性期前收缩,病因1 功能性，见于正常人。2 器质性心脏病患者如冠心病、风心病。3 洋地黄中毒、低血钾时。,房室交界区性期前收缩,临床表现1症状 无症状或心悸、心脏停搏感、咽部阻塞感、乏力、头晕。2体征 脉搏脱漏，提前心搏后有一长间歇 。,房室交界区性期前收缩,心电图1 提前出现的QRS波群形态正常或因室内差传而变形。2 逆行P波有三种可能：在QRS波之前,PR0.12秒;在QRS之中;在QRS之后，RP0.20秒。3 常为完全性代偿间歇。,房室交界区性期前收缩,治疗 1 去除病因，
16、一般无需治疗2 频发、易致心动过速的需治疗，受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪、维拉帕米等。,与房室交界区相关的折返性心动过速,阵发性室上性心动过速：大多数心电图表现为QRS波群形态正常、RR间期规则的的快速心律。,与房室交界区相关的折返性心动过速,窦房折返性心动过速 房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速 最常见 房室折返性心动过速,病因通常无器质性心脏病，不同性别与年龄均可发生。,临床表现1 症状 突发突止的心悸，持续时间长短不一，伴有胸闷、焦虑、头晕，严重者可有晕厥、心绞痛、心衰与休克。如心动过速停止而窦律未恢复可有晕厥。2 体征 心律绝对规整，第一心音强度恒定。心率150250次/分。
17、,心电图1 心率150250次/分。2 QRS波群形态与时限均正常，室内差传或束支阻滞时变形，3 P波为逆行性，常埋于QRS波群内或位于其终末部分。P与QRS保持固定关系。4 起始突然，通常由一个房性期前收缩诱发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。,心电生理检查大多数患者证实有双径路。慢径路下传，快径路逆传。,治疗一 急性发作期1 刺激迷走神经方法2 腺苷(半衰期6秒)或维拉帕米、地尔硫卓。3 洋地黄与受体阻滞剂4 普罗帕酮5 其它：苯福林、甲氧胺、间羟胺6 超速抑制7 直流电复律,二 预防复发1 受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、洋地黄、普罗帕酮口服。2 射频消融术。,预激综合征,又称
18、WPW综合征，指心电图有预激表现，临床上有心动过速发作。 心电图的预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体。,解剖学基础：在房室特殊传导组织以外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束，称为旁路通道。 Kent束、房-希氏束、结室纤维、分支室纤维,病因发生率为1.5, 先天性与获得性、外科手术、肿瘤、妊娠、遗传病（线粒体病、结节性硬化）均有发生。,临床表现本身不引起症状，但1.8%的人会发生心动过速，房室折返性心动过速、房颤、房扑。可致心衰、低血压，甚至猝死。,心电图 一 典型预激表现：窦性心搏的PR间期0.12秒,继发性ST-T改变。,二 分型 A型 胸前导联QRS主波向上，左室或右室后底部，
19、B型 V1QRS主波向下，V5、V6主波向上，右室前侧壁。,三室上速1 正向折返性心动过速 房室结前传，旁路逆传，QRS形态正常或呈束支阻滞图形。2 逆向折返性心动过速 房室结逆传，旁路正传，QRS宽大畸形，频率多在200次/分以上。,四 房颤 1 房室结下传 QRS形态正常或呈束支阻滞图形2 旁路下传 QRS宽大畸形，易恶化为室颤3 介于二者之间。,治疗无症状者不必治疗1 正向折返性心动过速，治疗同室上速。2 逆向折返性心动过速，应用C和类抗心律失常药物（同时延长房室结和旁道不应期）。,3 预激伴房扑和房颤有心律失常和晕厥，首选电复律。治疗药物有普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮。4 洋地黄缩短旁
20、道不应期使心室率加快，故不单用于曾经发作房扑和房颤患者。利多卡因、维拉帕米加速预激伴房扑和房颤心室率，会诱发室颤。,5 射频消融术是治疗预激伴室上速的首选。适应症：室上速发作频繁，房扑和房颤经旁道快速传导，心室率极快，旁道前向传导不应期短于250毫秒，药物治疗未能显著减慢心动过速时的心室率。6 预防复发可选普罗帕酮、胺碘酮，受体阻滞剂和维拉帕米。,室性心律失常,承德医学院附属医院心内科 王虹,室性期前收缩,病因 1 功能性：正常人、植物神经功能失调、精神刺激、烟、酒、咖啡。 2 器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、心肌病、二尖瓣脱垂。 3 药物性 洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药。 4
21、 其他：电解质紊乱、缺血、缺氧、麻醉、手术、左室假腱索。,临床表现1 症状 无症状或心悸、心脏停搏感、咽部阻塞感、落空感、乏力、头晕、心绞痛、晕厥。2 体征 脉搏脱漏，提前心搏后有一长间歇，早搏的第二心音减弱。,心电图 1 提前发生的宽大畸形的QRS波群，时限0.12秒，其前无相关P波，T波方向与主波方向相反。 2 联律（配对）间期固定。 3 多为完全性代偿间歇。,4 期前收缩类型：二联律、三联律、成对室早、间位性室早、单形性、多形性室早。 5 室性并行心律 配对间期不固定 长短之间有倍数关系 产生室性融合波,治疗 一 无器质性心脏病 一般不需治疗，仅需去除病因和诱因。 症状明显，首选受体阻滞
22、剂、次选美西律、普罗帕酮 、莫雷西嗪。 二尖瓣脱垂患者，首选受体阻滞剂，无效选用类。,二 急性心肌缺血 不主张预防用药。 AMI发生窦速与室早，早期应用受体阻滞剂。 急性肺水肿或严重心衰并发室早，首先改善血液动力学障碍。,三 慢性心肌病变 避免应用类抗心律失常药物 应用胺碘酮、受体阻滞剂.,室性心动过速,病因 1 常见于器质性心脏病，如冠心病、心肌病、心衰、二尖瓣脱垂、心瓣膜病。 2 代谢障碍、电解质紊乱、药物中毒、长QT综合征等。 3 偶见正常人。,临床表现 1 症状 阵发性室速（30秒）常伴有血液动力学障碍和心肌缺血，引起心排血量不足症状：乏力、低血压、少尿、头晕、心绞痛、晕厥。时间越长、
23、室率越快、心脏情况越差，对血液动力学影响越大。,2 体征心律轻度不规则，心率100-250次/分。S1轻度不齐。如心房与心室同时收缩，颈静脉出现巨大a波。,心电图 3个以上的室性期前收缩连续出现。 QRS波群宽大畸形，时限0.12秒，ST-T方向与主波方向相反。 心率100250次/分，心律规则或轻度不规则。 心房活动与QRS波群无固定关系，形成房室分离，偶逆传夺获心房。 通常发作突然开始。 心室夺获与室性融合波。 分为单形性室速、多形性室速、双向性室速。,支持室上速伴差传： 每次心动过速均由提前发生的P波开始。 P波与QRS波群相关，通常呈1：1房室比率。 刺激迷走神经可减慢或终止心动过速
24、长-短周期序列后易发生室内差传。,支持室速 室性融合波 心室夺获 房室分离 全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性。,心电生理检查HV间期 室上速窦性心律室速窦性心律或呈负值,治疗 原则：1 阵发性室速 无器质性心脏病，无症状，一般不需治疗；器质性心脏病，治疗。2 持续性室速 无论有无器质性心脏病，均应治疗。,一 终止室速发作 1 利多卡因或普鲁卡因胺， 2 普罗帕酮， 3 胺碘酮或电复律 4 如有血液动力学异常，首选电复律（洋地黄中毒除外）。 5 超速抑制,二 预防复发 1 药物：受体阻滞剂、胺碘酮、美西律、维拉帕米。 2 ICD、射频消融术、外科手术。,室扑和室颤,为致命性心律失常 常见
25、于器质性心脏病，如冠心病。代谢障碍、电解质紊乱、药物中毒、长QT综合征、预激伴房颤、缺血、缺氧、电击伤等。,临床表现意识丧失，心音消失，脉搏测不到，血压测不出，抽搐、死亡。 心电图室扑：P-QRS-T全部消失，呈正弦波，150-300次/分。室颤：波幅细小,心脏传导阻滞,心脏传导阻滞,部位 窦房传导阻滞； 房内传导阻滞； 房室传导阻滞； 室内传导阻滞。,程度 一度 传导时间延长，所有冲动仍能传导。 二度 冲动部分被阻滞。型传导时间进行性延长，直至受阻。型 间歇性出现阻滞。 三度 冲动全部被阻滞。,房室传导阻滞,可发生在房室结、希氏束、束支等部位。 病因 1 迷走神经张力增高。 2 器质性心脏病
26、、心肌炎性病变、心肌缺血或坏死、传导系统变性。 3 药物影响。 4 肿瘤、甲减、电解质紊乱、手术。,临床表现 1 症状 一度房室传导阻滞可无症状。二度房室传导阻滞可有心悸、心搏脱漏感，乏力。 三度房室传导阻滞可有乏力、头晕、心绞痛、晕厥、猝死。,2 体征 一度房室传导阻滞可有第一心音减弱。 二度房室传导阻滞可有心音消失和脉搏脱落，型有第一心音逐渐减弱，型无。 三度房室传导阻滞第一心音强度不一，时有大炮音和颈静脉a波。,心电图一 一度房室传导阻滞 PR间期0.20秒，每个P波后都有QRS波群，QRS波群可以正常或呈束支阻滞图形。,二 二度房室传导阻滞 型（莫氏一型或文氏现象）PR间期逐渐延长，直
27、至下传受阻，脱落一次QRS波群，RR间期逐渐缩短，直至下传受阻，包括受阻P波在内的RR间期小于正常窦性P波的二倍。QRS波群正常或呈束支阻滞图形。,型（莫氏二型）PR间期固定（正常或延长）。数个P波后有一个QRS波群脱落，形成3：2、4：3等比率的传导阻滞QRS波群正常或呈束支阻滞图形。,三 三度房室传导阻滞P波与QRS波群各自独立，互不相关，呈现完全性房室分离。房率室率，PP间期相等，P波可为窦性或房性。QRS波群的形态和时间主要取决于阻滞部位；如位于希氏束附近，心室率4060次/分，QRS波群正常，心律较稳定，如位于传导系统的远端，心室率40次/分，QRS波群畸形，心律不稳定。,治疗1 病因治疗。2 一度和二度一型房室传导阻滞心室率50次/分，不必治疗。3 二度二型和三度房室传导阻滞，可用药物和起搏器治疗。,室内传导阻滞,一 右束支阻滞QRS时限012秒，V12导联呈rsR，波R粗钝，V56导联呈qRS，S波宽阔。T波与QRS主波方向相反。,二 左束支阻滞QRS时限012秒，V5V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无q波，V1V2导联呈宽阔的QS波或rS波形，T波与QRS主波方向相反。,
