1、溶血性贫血概论 Hemolytic Anemia,浙江大学医学院附属第一医院 血液科骨髓移植中心,概 念,溶血(hemolysis)：红细胞非自然衰老而提前遭受破坏的过程。 溶血性疾病(hemolysis disease) ：发生溶血而骨髓能够代偿，未出现贫血。 溶血性贫血(hemolysis anemia,HA) ：溶血程度超过造血代偿能力，出现贫血。 溶血性贫血不一定都有黄疸（jaundice ） 。,溶血后血浆血红蛋白的降解,血液,血红蛋白,游离血红蛋白,高铁血红蛋白,血红素,珠蛋白,血红蛋白尿,胆汁,重吸收,粪胆原,血红蛋白结合体 结合珠蛋白,肝 脏,肾脏,血结素 血红素结合物,高铁血
2、红素白蛋白,肠道,二、临床分类,（一）按病因分类,遗传性椭圆形红细胞增多症,阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）,Autoimmune hemolytic anemia，AIHA,(二)按溶血发生部位分（RBC破坏场所）,约占10%。,血红蛋白症 高铁血红素白蛋白血症 血红蛋白尿 含铁血黄素尿,机械性 心脏瓣膜修复术 行军性血红蛋白尿 毛细血管病 弥散性血管内凝血（DIC） 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 溶血性尿毒症综合征（HUS） 免疫性 急性溶血性输血反应 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH ） 感染 疟疾 梭状芽胞杆菌败血症 酶缺陷 重度G6PD 缺陷,原 卟 啉,胆 红 素,未 结 合
3、胆 红 素,胆 红 素 葡 萄 糖 醛 酸 甙,临床表现,取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所 一、急性溶血：起病急骤，可有严重腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。严重者出现周围循环衰竭，急性肾衰竭。 二、慢性溶血：贫血、黄疸、脾肿大三联症高胆红素血症并发胆石症和肝损慢性血管内溶血可有含铁血黄素尿,实验室检查,提示红细胞缺陷及寿命缩短的实验室检查 提示红细胞破坏的实验室检查 提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查,一、红细胞缺陷及寿命缩短的证据,1、红细胞寿命测定（51Cr 标记法）（RBC survival） 正常值：2535天 51Cr同位素标记，
4、半衰期15天，说明有溶血存在。,2、红细胞形态改变,红细胞吞噬现象,红细胞自身凝集反应,海因小体（Heinz Body）海因小体，又称为海因茨小体，海因氏小体，亨氏小体，是红细胞内变性珠蛋白的包涵体，由德国物理学家Robert Heinz于1890年发现并命名。光镜下可见红细胞内1-2m大小颗粒状折光小体，分布于胞膜上。见于不稳定血红蛋白病、G6PD缺陷症和芳香族苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶贫。,*红细胞（RBC）降低 血红蛋白（Hb）降低 *血浆游离血红蛋白测定（plasma free hemoglobin determination） 血清乳酸脱氢酶测定（serum lactate de
5、hydrogenases，LDH ） 血浆高铁血红素白蛋白测定（plasma methemalbumin） *血红蛋白尿（hemoglonuria） *含铁血黄素尿(Rous test) 血红素结合蛋白测定（hemopexin test） *血清结合珠蛋白测定(serum haptoglobin ,Hp) *血清胆红素测定（serum bilirubin） *尿胆原测定（urobilinogen，URD）其中*为临床最常用指标,二、红细胞破坏过多的证据,（1）血浆游离Hb测定（敏感）正常值：40mg/L 意义:血管内溶血时明显增加（60650mg/L）,（2）血红蛋白尿测定,（3）尿含铁血黄素
6、试验（Rous test),（4） 血清结合珠蛋白测定（Hp） 正常值：0.82.7g/L（火箭电泳法） 溶血存在时，Hp减少。,（5）血清胆红素测定,溶血时：总胆红素（total bilirubin，TB）升高，以间接胆红素（indirect bilirubin，IB）升高为主，直接胆红素正常或轻度升高（ direct bilirubin，DB） ，肝功能基本正常范围。,Hb尿,含铁血黄素尿,溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别,三、红细胞代偿增生的证据：,*网织红细胞计数（reticulocyte count，Ret） 网织红细胞生成指数（reticulocyte production in
7、dex） 网织红细胞百分率（percentage of reticulocyte） 网织红细胞绝对计数（absolute reticulocyte count）*外周血涂片（morphologic of peripheral） *骨髓涂片（bone marrow smear）其中*为临床最常用指标,共同特点： 可出现红系增生旺盛征象，即1、红细胞大小不均2、何-乔小体3、卡氏环4、嗜多色红细胞5、嗜碱点彩红细胞6、有核红细胞7、网织红细胞计数增高可出现形态特异的红细胞,外周血涂片,Cabots ring,多色性红细胞,Howell-Jolly body,嗜碱点彩红细胞,镰状细胞,靶形细胞,球形
8、细胞,椭圆形细胞,口形细胞,泪滴形细胞,骨髓象,红系增生极度活跃，粒红比减小或倒置。 有核红细胞可见核分裂相，伴有核畸形,直接法抗人球蛋白试验（Coombs test）,【参考值】直接和间接Coombs试验均为阴性 【临床意义】(1) 阳性见于AIHA(2) 药物免疫性溶血性贫血及同种免疫性溶血性贫血也可阳性。 (3) Coombs试验阴性有时并不能排除AIHA。,诊断和鉴别诊断,诊断思路： 1、明确是否有溶血性贫血 2、确定主要溶血部位 3、寻找溶血原因,溶血部位鉴别,溶血原因,二、鉴别诊断 有贫血及网织红细胞增多的其他贫血 兼有贫血及非胆红素尿性黄疸者 有非胆红素尿性黄疸而无贫血者 有幼粒
9、-幼红细胞性贫血、成熟红细胞畸形、轻度网织红细胞增多,治疗,1、病因治疗 积极寻找病因，治疗原发病最为重要。 2、对症支持治疗 洗涤红细胞 3、糖皮质激素 为治疗温抗体型AIHA的主要药物。强的松 1-1.5mg/kgd，有效后逐渐减量，小剂量维持3-6月。82%患者可获早期全部或部分缓解，但仅有13%16%患者在撤除激素后能获长期缓解。 激素作用机制： 作用于淋巴细胞及浆细胞，抑制抗体产生； 改变抗体对红细胞膜上抗原的亲和力； 减少巨噬细胞上的IgG及C3受体，或抑制这些受体与红细胞相结合。,4、脾切除 有效率为60%。 5、免疫抑制剂适应症 激素和脾切除都不足以导致缓解者；脾切除有禁忌；激素量需10mg/d以上才能维持缓解者。常用免疫抑制剂 硫唑嘌呤、达那唑、霉酚酸酯、美罗华环磷酰胺、氨甲蝶呤及环胞菌素等 6、其他疗法 大剂量丙种球蛋白静脉注射或血浆置换术都可取得一定疗效，但作用不持久，有待进一步观察。,复习思考题,1.溶血性贫血的临床表现有哪些? 2.反应溶血性贫血的实验室指标有哪些？ 3.如何鉴别血管内、外溶血？ 4.AIHA的治疗策略？,
