1、1,十二章 生殖系统和乳腺疾病,1、子宫颈疾病 慢性子宫颈炎 子宫颈上皮内瘤变和原位癌 子宫颈癌 2、滋养层细胞疾病 葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌 3、卵巢肿瘤 4、乳腺疾病 乳腺癌,2,第一节 子宫颈疾病 一、慢性子宫颈炎（chronic cervicitis） 是育龄妇女最常见的疾病。,病因：常由链球菌、葡萄球菌及肠球菌引起；也可淋球菌、乳头瘤病毒等引起；分娩、机械损伤为诱因。 临床表现：白带过多。 阴道镜：子宫颈粘膜充血。,3,病理改变： 1.子宫颈非特殊性炎症：可见子宫颈粘膜上皮下有淋巴细胞、浆细胞及单核细胞浸润。 2.子宫颈柱状上皮及腺上皮常伴有不同程度增生及鳞状上皮化生。,4,5
2、,继发改变： 1.粘液储留囊肿子宫颈囊肿（纳博特囊肿Nabothan Cyst） 2.子宫颈息肉 3.子宫颈糜烂：真性糜烂假性糜烂,6,子宫颈囊肿,7,子宫颈息肉,8,子宫颈糜烂,正常宫颈,9,二、子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌,病因及发病机理： 多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢及感染等因素有关。 近年来对病毒病因研究较多，从宫颈癌活组织中已分离出HPV型病毒DNA。尤其是HPV-16、18、31、33型与宫颈癌的发病有关。 HPV-16、18的E6和E7是病毒癌基因与上皮基因整合后p53和RB封闭和失活，并活化细胞周期素E 上皮细胞增生。,10,（一）子宫颈上皮内瘤变 （ cervical i
3、ntraepithelial neoplasia CIN ） 1.子宫颈上皮不典型增生 属癌前病变。表现在子宫颈上皮层内出现异型细胞：细胞核大、浓染、染色质增粗、核大小不一、形状不规则、核分裂像增多、有病理性核分裂、细胞极性紊乱等。,11,不典型增生可分三级： 级（轻度）：异型细胞局限于上皮层的下1/3区，为CIN 级。 级（中度）：异型细胞占上皮层下部的1/3至2/3，为CIN 级。 级（重度）：异型细胞超过全层的2/3， 重度不典型增生和原位癌为CIN级。,12,异型细胞局限于上皮层的下1/3区,CIN 级（轻度非典型增生）,13,CIN 级 （中度非典型增生） 级异型细胞1/32/3,C
4、IN 级 （重度非典型增生） 级异型细胞2/3 未及全层,14,重度非典型增生,15,预后： 一般级别越高，发展为浸润癌的机会越多；级别越低，自然消退的机会也越多。 CIN I级在子宫颈慢性炎症中常可见到，多可迅速恢复，其恶变率很低2%。 CIN II级可发展为重度不典型增生。 CIN III级则具有高度恶变危险，20患者发展为原位癌（10年）。 子宫颈不典型增生经过治疗后，多数可消退，有些病例可长期存在，少数病例最终可发展为癌。,16,2.子宫颈原位癌 子宫颈原位癌（carcinoma in situ） 癌细胞局限于上皮全层内、 尚未穿破上皮基底膜侵入 下方固有膜。,17,子宫颈原位癌,18
5、,子宫颈原位癌,19,原位癌累及腺体： 原位癌癌细胞可由表面沿基底膜伸入腺体内，致整个腺管或其一部分为癌细胞所取代，但腺管轮廓尚存，腺体基底膜完整，癌细胞未浸润到固有膜。,20,原位癌累及腺体,21,原位癌累及腺体,22,原位癌累及腺体并不一定发展为浸润癌。部分子宫颈原位癌可长期不发生浸润，个别病例甚至可自行消退。 但由于原位癌特别是原位癌累及腺体具有发展为浸润癌的倾向，故一旦发现，应及时给予适当治疗。,23,（二）子宫颈浸润癌 是女性生殖系统中常见的恶性肿瘤之一。 发病年龄以4060岁最多，平均年龄50岁。,子宫颈癌的组织发生来源主要有： 宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮。 柱状上皮下的储备细胞
6、。 子宫颈管粘膜柱状上皮。,24,病理变化 大体：分四型 1.糜烂型： 2.外生菜花型： 3.内生浸润型： 4.溃疡型：,25,内生浸润型,26,子宫颈癌的组织类型,主要有鳞状细胞癌及腺癌两种。 1.子宫颈鳞癌 子宫颈鳞癌在子宫颈癌中最为常见（90%）。早期浸润癌或微浸润癌（microinvasive carcinoma）是指上皮内癌突破基底膜向固有膜浸润,浸润深度不超过基底膜下5mm，在固有膜中形成一些不规则的癌细胞条索或小团块。,27,浸润癌（incasive carcinoma） 指癌组织突破基底膜，明显浸润到间质内，浸润深度超过基底膜下5mm，并伴有临床症状者。 按其分化程度可分为三型
7、： 高分化鳞癌，约占20，对放射线不敏感。 中分化鳞癌，约占60，对放射线较敏感。 低分化鳞癌，约占20，对放射线最敏感， 但预后较差。,28,29,30,（二）子宫颈腺癌,近年来报道宫颈腺癌的发病率有上升趋势，约占宫颈浸润癌的812.7。 镜下:呈一般腺癌的结构。分高、中、低分化三型。,31,子宫颈腺癌,32,子宫颈癌的扩展和转移,1.直接蔓延向上：侵犯宫体 向下：侵犯阴道 两侧、侵犯盆壁 向前：侵犯膀胱 向后：侵犯直肠,33,膀胱,直肠,子宫颈癌,34,2.经淋巴道转移：淋巴道转移是宫颈癌最重要和最多见的转移途径。,3.血行转移较少：最多见的部位是肺、骨及肝。,35,第二节子宫体疾病（略）
8、,一、子宫内膜异位症子宫肌层中子宫腺肌病卵巢巧克力囊肿 二、子宫内膜增生症1.单纯性增生：1% 子宫内膜腺癌2.复杂性增生：3% 子宫内膜腺癌3.非典型增生：1/3五年内子宫内膜腺癌,36,卵巢子宫内膜异位症,子宫内膜增生症单纯性增生,37,第三节 滋养层细胞疾病,滋养层细胞疾病包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。共同特征是滋养层细胞异常，HCG（human chorionic gonadotropin）升高。一、葡萄胎（hydatidiform mole） 又称水泡状胎块 病因：未完全阐明目前多数学者认为葡萄胎是一种无胚胎的妊娠，精卵异常结合的结果。,38,A.完全性葡萄胎（80%）：46X
9、X，受精时，父方的单倍体精子23X在丢失了所有的母方染色体空卵（即无原核的卵细胞）中自我复制而成纯合子46XX。 B.完全性葡萄胎（10%）：46XY空卵在受精时与两个精子结合（23X和23Y），染色体核型为46XY。 C.部分性葡萄胎：69XXX或69XXY，三倍体由带有母方染色体的正常卵细胞(23X)和一个没有发生减数分裂的双倍体精子（46XY）或两个单倍体精子(23X或23Y)结合所致（双精入卵）。,39,病理变化： 肉眼：典型的葡萄胎形状极似葡萄。由于大部或全部胎盘绒毛间质水肿而显著肿胀，形成薄壁透明囊性葡萄样物，内含清液。大小不一，直径0.52、3cm，它们之间有细蒂相连，形如葡萄串
10、。 多数病例（约70）所有绒毛都形成葡萄状，没有胎儿或其附属物，称完全性葡萄胎（complete mole）； 较少数病例（约30）部分绒毛形成葡萄状，仍有部分正常绒毛，且常伴有或不伴有胎儿或其附属物，称部分性葡萄胎（partial mole）。,40,葡萄胎,41,葡萄胎,42,镜下：葡萄胎镜检有3个特点： 1.绒毛因间质水肿而增大，并有水泡形成； 2.间质血管消失或稀少； 3.滋养层细胞有不同程度的增生。,在这些特点中以滋养层细胞增生最重要。增生的滋养层细胞可为合体细胞或细胞滋养层细胞，大多两者混合并存，并具有一定的异型性。 完全性葡萄胎往往增生明显。 部分性葡萄胎常为局限性、轻度增生。,
11、43,44,临床病理联系 1.由于胎盘绒毛肿胀，子宫明显增大，致超出正常妊娠月的子宫大小，故子宫虽可大如5个月妊娠 。 2.胚胎常早期死亡，故听不到胎心音。 3.由于滋养层细胞显著增生，胎盘激素分泌显著增多，其中以绒毛膜促性腺激素增多意义最大，能反映肿瘤的生长状态。 4.葡萄胎一经确诊后应立即予以清除，大多数患者经彻底清宫后即可痊愈。约15可恶变为侵蚀性葡萄胎，3恶变为绒毛膜癌。部分性葡萄胎的恶变率很低。,45,二、侵蚀性葡萄胎 侵蚀性葡萄胎（invasive mole）也称恶性葡萄胎（malignant mole）。 病理变化： 1.多数继发于葡萄胎之后。侵蚀性葡萄胎与良性葡萄胎不同之处是前
12、者水泡状绒毛侵入子宫肌层，且往往侵入肌层深层，引起组织破坏，甚至穿破肌壁引起大出血，并可转移至邻近或远处器官。 2.滋养层细胞增生及异型程度亦往往较良性葡萄胎显著。,46,侵蚀性葡萄胎,47,临床表现： 1.在葡萄胎排出后，血或尿妊娠试验持续不正常；阴道持续或间继不规则流血； 2.胸片示肺内往往有转移灶；有时阴道可出现紫蓝色结节，破溃时可发生反复大出血。 3.近年来由于化学疗法的进展，治疗侵蚀性葡萄胎有很好的疗效。,48,三、绒毛膜癌 绒毛膜癌（choriocarcinoma）简称绒癌，是滋养层细胞的高度恶性肿瘤。 约50继发于葡萄胎，25继发于自然流产，20以上发生于正常妊娠，5以下发生于早
13、产或异位妊娠等。 主要临床表现是在葡萄胎、流产或足月产后阴道持续不规则流血，血及尿中HCG浓度显著升高。,49,病理变化： 肉眼： 1.子宫不规则增大，柔软，表面可见一个或多个紫蓝色结节。 2.切面可见肿瘤呈暗红色、出血坏死的肿块充塞宫腔，或为多数结节浸润子宫肌层，常达浆膜，使子宫体积显著增大，或呈弥漫息肉状布满子宫内膜面，或在内膜和肌层内有小出血灶。 3.肿瘤的特点是呈暗红色、质脆而软的出血、坏死病灶。,50,绒毛膜癌,51,镜下: 1.瘤细胞：分化不良的两种滋养层细胞组成，即细胞滋养细胞和合体滋养细胞。 2.绒癌组织无间质，常呈广泛出血坏死，不形成绒毛结构。 如发现有绒毛，即使是退化的绒毛
14、，也应诊断为侵蚀性葡萄胎。 3.浸润：瘤细胞侵入肌层和血管。有的以细胞滋养细胞为主，有的以合体滋养细胞为主。核分裂像常见。,52,绒癌易侵入血管,故主要为血行转移,最多见转移至肺,其次为阴道、脑、肝、脾、肾、肠等。 自应用化疗后，绒癌的死亡率已显著下降。,53,第七节 乳腺疾病 （Disease of the Breast),乳腺增生性病变 乳腺纤维腺瘤 乳腺癌,54,乳腺正常结构图,55,乳腺癌,我国乳腺癌的发病率居女性癌瘤的第一位，常发生于4050岁妇女，20岁以前很少见。患者女性亲属中乳腺癌的发病率高于常人23倍。 发生原因： 尚未完全阐明，一般认为可能与雌激素长期作用、遗传、环境、等有
15、关。5%10%有遗传倾向，BRCA1的点突变或缺失与遗传倾向有关。,56,57,类型:,58,（一）非浸润性癌（原位癌）,非浸润性癌可分为导管内原位癌及小叶原位癌。 1.导管内原位癌（intraductal carcinoma in situ）发生于中、小导管，癌细胞局限于导管内，管壁基底膜完整。据其组织类型可分为粉刺癌及非粉刺型导管内原位癌。,59,（1）粉刺癌（comedocarcinoma） 肿瘤大者易于触诊。部位多为乳腺中央部。 大体观：切面可见扩张的导管，内含坏死物质，挤压时可见粉刺样坏死物自导管流出。 镜下：癌细胞多形，体积大，胞浆丰富嗜酸性，核不规则，核仁明显。围绕癌导管常出现间
16、质纤维化及慢性炎细胞浸润。,60,61,62,（2）非粉刺型导管内癌 （noncomedo intraductal carcinoma）,癌细胞较粉刺癌细胞小，细胞异型低。 排列呈各种结构，如乳头状、筛状或实性导管原位癌及管状型导管内原位癌。周围无明显间质纤维化。,63,来自小叶的终末导管及腺泡。 本型常呈多中心性,肿瘤体积小,不易查见。 镜下：主要累及小叶,癌细胞局限于管泡内,未穿破其基底膜,小叶结构存在。 小叶结构紊乱,癌细胞排列呈巢状,细胞较小而一致。,2.小叶原位癌（lobular carcinoma in situ）,64,（二）浸润性癌,乳腺浸润性癌是指癌细胞穿破乳腺导管或腺泡的基
17、底膜而向间质浸润者。1.浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma）是导管内癌细胞突破管壁基底膜向间质浸润。浸润性导管癌是乳腺癌中最常见的一种类型。,65,肉眼：肿瘤界限不清，灰黄色、坚硬，切面有硬粒感，可出现乳头下陷；皮肤水肿致桔皮样外观。,66,浸润性癌X线改变,67,镜下：癌组织及癌细胞形态多样。致密的纤维组织间质中可见癌组织排列成不规则巢状或条索状浸润性生长，腺管结构可有可无，核分裂多见。 根据癌实质和间质的比例及腺管形成状况，浸润性导管癌可分为： 单纯癌：癌实质与间质大致相等，癌细胞排列实性条索、巢团状，腺样结构较少。 硬癌：实质少、间质成分多而致密，质硬，很少
18、形成腺样结构。 软癌：实质多，间质成分少，癌呈片状或巢状，中央有坏死，间质无淋巴细胞浸润。,68,浸润性导管癌,69,70,小叶原位癌的癌细胞突破了基底膜向间质浸润性生长即为浸润性小叶癌。 占乳腺癌5%10%，多见于老年妇女。 肉眼：肿瘤边界不清，质坚硬，切面灰白色。 镜下：典型的浸润性小叶癌特征是单行癌细胞呈线状浸润于纤维间质中。癌细胞较小，大小一致，核大小较一致，胞浆很少，核仁不明显，核分裂少。,2.浸润性小叶癌 （invasive lobular carcinoma）,71,浸润性小叶癌,72,3.特殊类型癌,主要有髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、粘液癌、Paget病(湿疹样癌)等。,73,7
19、4,乳腺癌与雌、孕激素受体,乳腺上皮细胞存在雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）。当细胞癌变时，ER、PR可以部分或全部保留，也可以部分或全部消失。 临床检测ER、PR的意义在于：如果ER、PR均阳性，内分泌治疗有效率高，反之，内分泌治疗有效率较低。 ER、PR的检测有助于判断乳腺癌的预后。因ER、PR阳性的乳腺癌患者预后较阴性者好,缓解率高,复发少。 检测ER、PR已成为乳腺癌患者治疗前必须进行的一项常规检查。 c-erbB-2肿瘤基因蛋白和ER表达有一定的相关性，c-erbB-2（+），ER(-)，细胞增殖活性高，预后差。,75,第四节 卵巢肿瘤 卵巢肿瘤按其组织发生可分为三大类： 上皮
20、性肿瘤：如浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样瘤及纤维上皮瘤等，这类肿瘤的性质可分为良性、交界性及恶性； 性腺间质肿瘤：如颗粒细胞瘤、泡膜细胞瘤及纤维瘤等； 生殖细胞肿瘤：如畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤及胚胎性癌等。,76,一、卵巢上皮性肿瘤 卵巢上皮性肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，来源于卵巢表面的上皮（体腔上皮），最常见的是囊腺瘤，主要包括浆液性和粘液性两种。 （一）浆液性肿瘤 1良性浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma） 是浆液性肿瘤中最常见的一种，约占浆液性肿瘤的60，多发生于2040岁妇女，以单侧居多，也可双侧发生（约占15）。,77,病理变化 肉眼： 1.多为圆形或卵圆形囊性肿
21、瘤，囊内充满稀薄、清亮的浆液。 2.体积大小不一，小者直径仅数厘米，大者可达儿头大或更大，表面光滑。 3.多为单房性，少数可为多房性。 4.囊内壁光滑为单纯性浆液性囊腺瘤；部分伴有乳头状突起，称为乳头状浆液性囊腺瘤。,78,79,镜下： 1.囊壁和乳头间质均由含血管的纤维结缔组织构成。 2.被覆上皮呈单层低立方状、柱状、纤毛柱状或钉状，核多位于中央，染色质纤细，核仁缺如或不明显，无病理性核分裂像。 3.在囊壁和乳头间质内可见圆形钙化小体（沙粒体）。,80,卵巢浆液性乳头状囊腺瘤,81,2交界性浆液性囊腺瘤（borderline serous cystadenoma） 约占浆液性肿瘤的10，双侧
22、性占交界性浆液性囊腺瘤35%，其形态结构介于良、恶性浆液性囊腺瘤之间，属低度恶性，预后比浸润癌为好。,82,病理变化： 肉眼：与良性浆液性乳头状囊腺瘤相似，但乳头状突起往往比良性者丰富而广泛，常布满整个囊内表面，双侧发生率较高。 镜下：主要表现为乳头上皮呈23层，乳头分支较稠密或有微乳头状突起，核异型和核分裂像易见（每高倍视野不超过12个），无间质浸润。,83,3浆液性囊腺癌 （serous cystadenocarcinoma） 约占浆液性肿瘤的30，为卵巢恶性肿瘤中最常见的类型，约半数为双侧性。患者以4060岁妇女为最多。 病理变化： 肉眼：多数为多囊性，部分或大部囊内或囊外有乳头状突起，
23、囊内多含混浊液体，乳头状物多为实性菜花状，常侵犯包膜并有出血坏死。,84,镜下： 乳头分支多或呈实心团块，上皮细胞增生多呈3层以上,细胞有明显异型性，核分裂像常见，包膜和间质均有浸润，沙粒体较多见。 根据乳头状结构的分化程度可将其分为高分化、中分化和低分化三种类型.,85,转移： 1.良性及交界性肿瘤都可以有盆腔或腹腔腹膜的种植。交界性瘤的种植转移更多见。 2.多数浆液性囊腺癌在就诊时已有转移，转移部位为腹腔、盆腔浆膜层，一部分病例可发生淋巴结转移，包括盆腔、肠系膜淋巴结及锁骨上淋巴结等，极少数有远处转移，如肝、肺等。 预后： 1.卵巢内的 交界性囊腺瘤和癌五年生存率100%和75%。 2.累
24、及腹膜的为90%和25%。,86,（二）粘液性肿瘤 1粘液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma） 是上皮性肿瘤中较常见的一种肿瘤。主要来源于卵巢表面上皮，向宫颈内膜上皮分化；另一来源是良性囊性畸胎瘤的单胚叶生长，其上皮和肠上皮相似，并可见杯状细胞。多发生于3050岁妇女，多数为单侧，很少为双侧。,87,病理变化： 肉眼：囊性肿块大小不一，一般直径1530cm，甚至50cm以上，小者直径仅1cm。圆或卵圆形，表面光滑，常为多房性，内含浓稠粘液。囊内壁光滑，很少有乳头。 镜下：上皮为单层高柱状粘液上皮，胞浆含清亮粘液，核位于基底部，大小形状比较一致，染色质纤细，无明显核仁，亦无核分裂
25、像。间质为纤维结缔组织。,88,2交界性粘液性囊腺瘤 （borderline mucinous cystadenoma） 亦为低度恶性癌，形态结构介于良、恶性粘液性囊腺瘤之间。五年存活率为9598。 病理变化： 肉眼：与良性粘液性囊腺瘤无明显区别，但半数病例囊内壁可见乳头和包膜增厚，乳头或为简单分支，但多为生长活跃有复杂纤细分支的乳头。,89,镜下：上皮高柱状，增生成23层，并失去极向，有轻或中度异型性，核分裂像可见。 良性及交界性粘液性囊腺瘤偶尔可自行穿破，使粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，形成腹膜假粘液瘤。,90,3粘液性囊腺癌 （mucinous cystadenocarcin
26、oma） 大部分患者年龄在4060岁。 病理变化： 肉眼：肿瘤体积常较大，囊性或囊实性，表面光滑，常与周围器官粘连。20为双侧性。多为多房性伴有实性区域，实性区为灰白色或质松脆的乳头状物，常伴出血坏死。囊内含有粘血性混浊液体。 镜下：腺体密集，形状不规则，腺体上皮多超过3层，上皮细胞明显异型性，核仁明显，病理核分裂像易见。间质较少，可见包膜及间质浸润。根据上皮的分化程度可分为高分化、中分化和低分化三型。,91,扩散与转移： 卵巢粘液性囊腺癌可直接蔓延至阔韧带、输卵管和子宫，包膜浸润的癌细胞也可向腹腔内脱落或沿淋巴管扩散而转移，转移部位以盆腔、腹腔腹膜及各器官浆膜层为主,还包括大网膜、阑尾及对侧卵巢等。 粘液性囊腺癌的5年存活率为4670。,92,
