1、1,第二十七章 宫颈炎症 cervicitis,武汉科技大学附属武钢总医院妇产科教研室 陈早娇,2,基本要求：知道急性宫颈炎的病因、临床表现、诊断和处理。了解慢性宫颈炎的病理、临床表现诊断方法和处理原则。重点与难点：重点是慢性宫颈炎的病理变化、诊断。难点是慢性宫颈炎的治疗原则。,3,宫颈炎症是妇科最常见的疾病，正常情况下宫颈具有多种防御功能，但宫颈易受性交、分娩、宫腔操作的损伤，宫颈管单层柱状上皮抗感染能力较差，并且由于宫颈管的黏膜皱襞多，一旦发生感染，很难将病原体完全清除，而导致慢性宫颈炎。,Overviews,4,5,Recovery function,宫颈阴道部表面复层鳞状上皮，厚、抗病
2、力强。宫颈粘液栓内含溶菌酶，抗白细胞蛋白酶，粘液栓的上2/3无菌。宫颈内口紧闭。,6,宫颈炎病原体,淋病奈瑟菌,沙眼衣原体,7,1. 急性宫颈炎 Acute cervicitis,1.1 Transmitted,宫颈管柱状上皮沿黏膜面扩散引起浅层感染黏液脓性颈管炎（淋病奈瑟菌，沙眼衣原体）尿道移行上皮，尿道旁腺，前庭大腺（淋病奈瑟菌）沙眼衣原体只感染宫颈管柱状上皮急性宫颈炎（不引起阴道炎）,8,1.2 Clinical findings,Symptoms ：阴道分泌物增多，呈粘液脓性外阴瘙痒腰酸及下腹部坠胀痛下泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛经量增多，经间期出血，性交后出血（沙眼衣原体感染时）,9
3、,Signs,cervix: redness(发红)hyperaemia (充血)edema (水肿),急性宫颈炎,10,急性宫颈炎充血水肿,正常宫颈,11,1.3 Diagnosis,宫颈充血、水肿、分泌物粘液脓性宫颈粘液G染色涂片多核白细胞10个/油镜视野中，即可诊断病原体的确定是关键,12,镜下见大量的白细胞,13,淋病奈氏菌检测方法,宫颈分泌物G染色多核白细胞内有典型G-双球菌诊断成立，阳性率40-60%。分泌物培养特殊培养基，阳性率80-90%，此法是确诊的重要手段聚合酶链反应（PCR）技术：DNA基因诊断法，敏感性高，特异性强酶联免疫吸附试验（ELISA）：用于直接检测或培养物鉴定
4、,14,Gonococcus (淋病奈瑟菌),15,免疫荧光染色：淋病奈瑟菌,16,直接培养法 酶联免疫吸附法 单克隆抗体免疫荧光直接涂片法 PCR及DNA杂交技术,沙眼衣原体检测,17,培养在McCoy细胞的沙眼衣原体 吉姆萨染色的McCoy细胞，含大衣原体包涵体，使部分细胞核不清楚。,18,原则：针对病原体及时，足量，规范，彻底同时治疗性伴侣,1.4 Treatment,19,淋病奈氏菌:大剂量单次给药（无并发症者） （1）头孢类抗生素，如头孢曲松钠、 头孢克肟，头孢唑肟，头孢噻肟，头孢西丁 （2）喹诺酮类，如氧氟沙星 （3）大观霉素,20,沙眼衣原体： （1）四环素类：多西环素 （2）大
5、环内酯类：阿奇霉素、红霉素 （3）喹诺酮类：环丙沙星,21,淋病奈氏菌感染常伴沙眼衣原体感染，应同时用药。沙眼衣原体感染不一定有淋病奈氏菌感染，一般不需同时用抗淋病药。局部可用抗生素栓剂、喷剂，不宜用物理疗法，防炎症扩散。,注 意：,22,多由急性宫颈炎转变而来，常因急性治疗不彻底，病原体隐藏于宫颈黏膜内，多见于分娩，流产或手术损伤宫颈后病原体侵入引起。也有直接发生慢性宫颈炎者。,2. Chronic cervicitis,23,葡萄球菌、链球菌、厌氧菌、 沙眼衣原体、淋病奈瑟氏菌、 单纯疱疹病毒。,2.1 Pathogenic Organisms,24,2.2 Pathology,2.2.1
6、 宫颈糜烂 （Cervical erosion）宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，糜烂面边界与正常宫颈上皮界限清楚，为完整的单层颈管柱状上皮。,25,单纯糜烂型：糜烂面为单层柱状上皮覆盖，表面平坦颗粒型：腺上皮过度增生并间质增生，糜烂面凹凸不平乳突型：间质增生显著，表面不平现象明显,Types,26,轻度：糜烂面积占 整个宫颈面积的1/3,27,中度：糜烂面积占 整个宫颈面积的1/3-2/3,28,重度：糜烂面积占 整个宫颈面积的2/3,29,炎症长期刺激，宫颈组织充血，水肿，腺体和间质增生，粘液潴留形成囊肿，宫颈不同程度的肥大，表面多光滑或可见到潴留囊肿突起，最后纤维组织增生，宫
7、颈硬度增加。,2.2.2 宫 颈 肥 大 Cervical hypertrophy,30,31,慢性炎症长期刺激使宫颈管局部黏膜增生。由于子宫有排除异物的倾向，使增生的黏膜逐渐自基底部向宫颈外口突出形成息肉，可一个或多个，色红，呈舌型，质软而脆，易出血，蒂细长，根部多附于宫颈外口，少数在颈管内，表面覆盖为高柱状上皮，去除后仍可复发。,2.2.3 宫 颈 息 肉 Cervical polyp,32,宫颈息肉,33,宫 颈 息 肉,34,在糜烂愈合过程中，新生的鳞状覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞，腺管周围的结缔组织增生或疤痕 形成压迫腺管使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻，潴留形成囊肿
8、，外观可见多个表面突出的青白色小囊泡，内含无色粘液如有感染则外观呈白色或淡黄色小囊泡。,2.2.4 宫 颈 腺 囊 肿 Naboths cycst,35,36,宫颈息肉,37,病变局限于宫颈管黏膜及黏膜下组织宫颈阴道部外观很光滑或仅见脓性分泌物 有时宫颈管黏膜增生向外口突出，可见宫颈口充血发红宫颈管黏膜及黏膜下组织充血、水肿、炎性浸润和结缔组织增生，可出现宫颈肥大。,2.2.5 宫 颈 粘 膜 炎 Endocervicitis,38,Vaginal discharge increase可呈乳白色粘液，有时呈黄色脓性，伴有息肉形 成时易有血性白带或性交后出血。Ache炎症沿骶韧带扩散时腰骶部疼痛
9、，盆腔部坠胀痛。Infertility宫颈粘稠脓性分泌物不利于精子穿过。Signs糜烂、肥大、质硬、息肉、裂伤、外翻、宫颈腺囊肿,2.3 Clinical findings,39,根据临床表现作出慢性宫颈炎诊断并不 困难，应注意宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤样病 变(CIN)、早期宫颈癌、宫颈结核、梅毒、 尖锐湿疣等鉴别，应常规作宫颈细胞学涂片 ，颈管吸片，必要时作阴道镜及活检以明确 诊断。,2.4 Diagnosis,40,常用的阴道宫颈细胞学 检查器具,41,阴 道 镜,42,慢性宫颈炎较顽固并与子宫颈癌发生有一定关系，应积极治疗。以局部治疗为主，可采用物理治疗，药物治疗及手术治疗，而以物理治疗最
10、常用。,2.5 Treatment,43,2.5.1 物 理 治 疗,适应症:宫颈糜烂方法:电灼、激光、冷冻、红外线凝结疗法，微波。原理:将宫颈糜烂面单层柱状上皮破坏,坏死脱落后,新生的复层鳞状上皮覆盖，为期3-4W，病变深者6-8W转为光滑。,44,注 意：,应常规作宫颈细胞学检查月经干净3-7日内治疗后4-8W禁盆浴性交及阴道冲洗复查时注意有无颈管狭窄急性炎症列为禁忌症,45,适用于面积小，炎症浅。宫颈管炎时须全身治疗，取颈管分泌物培养及药敏试验，同时查淋病奈瑟氏药及沙眼衣原体，据结果采用相应药物。重组人2a干扰素(奥平栓）/安达芬/治糜灵栓/沙棘籽栓,2.5.2 Drug treatme
11、nt,46,2.5.3 Operation,摘除或电切:宫颈息肉，必须送病检。锥切术:宫颈肥大，糜烂较高。且累及宫颈管者，已生育妇女。LEEP刀环行电切术,47,48,思 考 题,慢性宫颈炎的病理有哪几型?,49,第二十八章、盆腔炎症,盆腔炎特指女性内生殖器官（子宫、输卵管 和卵巢）及其周围结缔组织、盆腔腹膜等部位所发生的炎症。盆腔炎是妇科常见病之一可分急性与慢性两种，一旦发病应彻底治疗，以避免转成慢性炎症。,50,基本要求：知道引起盆腔炎的重要致病菌及传染途径。了解急性盆腔炎的病因，病理变化，临床表现及处理原则。了解慢性盆腔炎的病理，临床表现及处理原则。了解生殖器结核的病理，临床表现，诊断方
12、法及处理原则。 重点与难点：重点是急性盆腔炎的临床表现和治疗原则。难点是盆腔炎的与其他疾病的鉴别诊断,51,糖原,大阴唇阴道口、阴道壁阴道的自净作用：pH值 45,1.女性生殖器的自然防御功能,乳酸,阴道杆菌,52,宫颈鳞状上皮宫颈粘液拴：碱性子宫内膜周期性剥脱输卵管单向蠕动,53,2. 病原体及其致病特点,内源性病原体链球菌：乙型溶血性链球菌致病力强，能产生溶血素和多种酶，并引起败血症。葡萄球菌：是产后、术后、伤口的常见病原体，以金葡菌的致病力最强。大肠杆菌：条件致病菌，常与其它菌混合，易耐药。厌氧菌：主要来源于肠道，易形成脓肿、感染性血栓静脉炎。有粪臭味。,54,外源性病原体（性病病原体）
13、淋菌：起病急、高热，常引起输卵管脓肿。衣原体：症状不明显。易破坏输卵管，引起粘连。支原体：分为人型、溶脲、生殖支原体。,55,葡萄球菌,56,大肠肝菌,57,链球菌,58,淋病奈氏菌,59,沙眼衣原体,60,痊愈转为慢性扩散与蔓延,3. 炎症的转归,61,4. 感染途径,沿生殖道黏膜上行蔓延：是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径经淋巴系统蔓延：是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要途径经血循环传播：结核菌感染直接蔓延：阑尾炎,62,63,64,65,66,5. 急性盆腔炎,5.1 病 因产后流产后宫腔内手术操作后经期卫生不良感染性传播疾病（下生殖道STD）邻近器官炎症蔓延慢性盆
14、腔炎急性发作宫内节育器。,67,68,5.2 病 理,急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎。急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。急性盆腔结缔组织炎。急性盆腔腹膜炎。败血症及脓毒血症。Fitz-Hugh-Curtis综合征,69,5.3 临 床 表 现,下腹痛发热月经改变消化道或泌尿系症状体征：阴道或宫颈脓性分泌物宫颈举痛、后穹隆触痛附件增厚或包块、压痛腹部压痛、反跳痛。,70,71,72,急性盆腔结缔组织炎,73,74,75,76,5.4 诊 断,基本标准：宫体压痛、附件压痛、宫颈举痛或摇摆痛辅助条件：分泌物培养体温38.3白细胞、红细胞沉降率、C反应蛋白、淋病及衣原体检测特异标准：内膜活检、阴
15、道超声、 MRI 、 腹腔镜,77,急性盆腔炎的鉴别诊断,78,79,5.5 治 疗一般治疗：(1)半坐卧位休息；(2)加强营养，多饮水；(3)纠正电解质紊乱及酸碱平衡；(4)避免局部刺激(妇查、性交)。,80,抗生素的应用：未获药敏试验结果前，以联合用药为主。(1)抗生素的抗药谱：A.青霉素类：对革兰阳性球菌的抗菌作用强(链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌)；对革兰阴性球菌及杆菌有抗菌作用，但易产生耐药性。,81,B.头孢菌素类：第一代头孢类-对革兰阳性球菌作用强，对革兰阴性杆菌有作用，革兰阴性对本代头孢类较易耐药； 第二代头孢类-抗酶性能强、抗菌谱广，对革兰阴性菌的作用增强，但对革兰阳性菌的
16、抗菌效能稍低于一代；第三代头孢类-抗菌谱及抗酶性能均优于第二代。对革兰阴性菌作用较第二代更强，部分第三代头孢类对厌氧菌有效，但对革兰阳性菌的作用似第一代或稍弱；,82,C.氨基糖苷类：抗菌谱为革兰阴性菌；D.大环内酯类：敏感细菌有革兰阳性球菌及支原体、衣原体； E.四环素类：主要作用于衣原体、支原体、立克次体感染；F.硝咪唑类：用于厌氧菌；G.其他：克林霉素、林可霉素等。,83,(2)急性盆腔炎常用抗生素配伍方案：A.青 + 氨基苷 + 甲硝唑(哺乳期、早孕慎用)。红 + 氨基苷 + 甲硝唑。B.第一代头孢 + 甲硝唑(头孢拉定、头孢唑林钠)；C.克林 + 氨基糖苷类(庆大、阿米卡星)，林可
17、+ 氨基糖苷类；D.第二代头孢(头孢呋辛钠、头孢孟多、头孢替安、头孢西丁钠等)；,84,E.第三代头孢类(头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢替坦二钠)，若并有支、衣原体感染应加用多西环素或阿奇霉素。F.喹诺酮类 + 甲硝唑。环丙沙星 + 甲硝唑。氧氟沙星 + 甲硝唑。(3)联合用药注意点：及时、足量、持续至症状消失后两周。,85,手术治疗：(1)切开排脓：药物治疗无效(经48-72小时治疗)，高热不退，盆腔脓肿形成。(2)手术切除：输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。(3)剖腹探查：脓肿破裂。中药：活血祛淤、清热解毒，如：妇科千金胶囊，胜红抗炎素胶囊。,86,6. 慢性盆腔炎,6.1 病 理慢性子宫内膜炎宫
18、腔积脓慢性输卵管炎与输卵管积水；慢性输卵管卵巢炎与输卵管卵巢囊肿；盆腔结缔组织炎；,87,6.2 临 床 表 现,下腹及腰骶部疼痛（性交、经期、劳累后加重）；不孕及异位妊娠(人流/药流/中引预防感染)；月经异常（盆腔淤血致经量增多， 卵巢功能损害致月经失调）；妇检：子宫固定 ，一侧 /双侧附件 增厚，有压痛。,88,6.3 诊 断 与 鉴 别,有急性盆腔炎病史有症状、体征须排除以下疾病：盆腔静脉淤血征；内异症；卵巢囊肿、卵巢癌。,89,90,91,6.4 治 疗综合疗法。一般治疗：解除顾虑，提高体质。中药：清热利湿、活血化淤。如：妇科千金胶囊、桂植茯苓汤加、减，另可用红藤汤保留灌肠。组织疗法：
19、以利粘连分解和炎症吸收。胎盘组织液2ml，肌注，一日一次；,92,透明质酸酶1500u，肌注，二日一次；a-糜蛋白酶5mg，肌注，二日一次；(需做过敏试验，阴性者用)抗生素及其他药物疗法：选用抗生素 + 肾上腺皮质激素(地塞米松 0.75mg，一日三次，口服并逐渐减量至停)。,93,物理疗法：促进盆腔局部血液循环，改 善组织营养状态，提高新陈代谢，以利炎症吸收、消退。如：短波、超短波、微波、激光、离子透入(加入抗生素药物)，热敷（可用中药）。,94,手术治疗：适应症：输卵管积水，输卵管卵巢囊肿，反复发作的炎性病灶。方法：单侧附件切除，全子宫切除+双附件切除。（年轻妇女应尽量保留卵巢）,95,7
20、. 生殖器结核,女性生殖器结核病程缓慢，缺乏典型症状/无症状，易被忽略，但临床上并非罕 见，约10%肺结核病人伴有生殖器结核，应予重视生殖器TB是结核杆菌侵入引起的炎症性病变传染源主要是自身其它部位的传染病灶。常见肺TB消化道TB腹膜TB淋巴TB等。传播方式以血行传播多见，上行感染极少。,96,7.1 临 床 表 现不孕：是原发不孕的常见原因；月经失调：下腹坠痛：程度不同,经期加重；全身症状：活动期出现低热、乏力、消瘦等，轻者不明显；妇检：双侧附件不规则/结节状活动差。,97,7.2 诊 断,不孕/月经减少/结核接触史等辅助检查：子宫内膜病检（诊刮）；胸片.盆腹腔摄片；子宫、输卵管碘油造影；腹腔镜检查；结核菌素试验(PPD) 。剖腹探查术;,98,7.3 治 疗,支持治疗（加强营养，休息）；抗结核治疗：异烟肼0.3qd,po，利福平0.45qd，po ， 吡嗪酰胺1.25tid， 链霉素0.75qd/im ，治疗2月（四联）巩固4月(二联）疗程6月， 每月复查肝功。,99,手术治疗：经治疗盆腔包块不能完全消退；（术前抗痨1月，术后抗痨6月）或不能除外恶性肿瘤者。,100,谢 谢!,
