1、1,问 诊,2,问诊,问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察疾病的一种方法。,3,第一节 问诊的意义及方法,一、问诊的意义 弥补其他三诊的不足，以利于全面、系统收集病情资料起到心理治疗的目的,4,第一节 问诊的意义及方法,二、问诊的方法及注意事项 环境安静，聚精会神 态度和蔼，激发信心 语言通俗，慎用术语 重点全面，系统全面 必要提示，避免暗示,5,第二节 问诊的内容,一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地、单位等 主诉：包括就诊时的主要症状、体征及持续时间 现病史：包括发病情
2、况、病变过程、诊治情况 既往史：包括既往健康、患病情况 个人生活史：包括生活经历、饮食起居、精神情 志、婚育状况 家族史：包括患者直系亲属的健康与患病情况,问诊的内容,6,第二节 问诊的内容,一、一般情况妇女有月经、带下、胎妊、产育等方面的特殊疾病男子有遗精、滑精、阳痿、早泄等特有病变,性别,年龄,职业,7,第二节 问诊的内容,一、一般情况,地域,季节,8,第二节 问诊的内容,二、主诉 主诉患者就诊时的主要症状、体征及其持续时间。部位性质程度时间,主诉,症状体征,9,第二节 问诊的内容,三、现病史 （一）起病情况发病的时间起病的缓急可能的病因和诱因最初的症状及其特点当时曾作过何种处理,起病情况
3、,10,第二节 问诊的内容,三、现病史 （二）病变情况发病后症状的性质、程度有何变化何时加重或减轻何时出现新的症状病情变化有无规律,病变情况,11,第二节 问诊的内容,三、现病史 （三）诊治经过 曾作过哪些检查，结果怎样作过何种诊断，依据是什么经过哪些治疗，治疗的效果及反应（四）现在症状,诊治经过,12,第二节 问诊的内容,四、既往史 （一）平素健康状况素体健壮者现患疾病多属实素体虚弱者现患疾病多属虚素体阴虚者易感温燥之邪而发为热证素体阳虚者易受寒湿之邪而罹患寒证,问素体,13,第二节 问诊的内容,四、既往史 （二）既往患病情况传染性疾病（如肺痨、麻风、白喉、麻疹等）地方性疾病（如瘿瘤、蛊虫病
4、等）职业性疾病（如矽肺、铅中毒等）过敏史（如药物、食物等）其他疾病,既往患病情况,14,第二节 问诊的内容,五、个人生活史 （一）生活经历出生地生活经历 居住地经历地居住湖区，接触疫水可能患臌胀病久居高山缺碘地区可能患瘿瘤病长期居住潮湿地带易患风湿痹病,居住地,15,第二节 问诊的内容,嗜食肥甘者多病痰湿 偏食辛辣者易患热证 贪食生冷者可致寒证 饮食无节，嗜酒过度者易患胃病、肝病 好逸恶劳懒动者气血多滞，易生痰湿 劳累过度，房室不节者易患诸虚劳损 起居无常，劳逸不调，思虑过度者易患失眠、头昏、健忘诸疾,饮食起居,五、个人生活史 （二）饮食起居,16,第二节 问诊的内容,五、个人生活史 （三）精
5、神情志（四）婚育状况,17,第三节 问现在症,问现在症是指对患者就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。一问寒热二问汗，三问疼痛四头身，五问饮食六问便，七问情绪八睡眠，九问妇女十问男，再添儿科皆占全。,18,第三节 问现在症,一、问寒热恶寒感到寒冷，加衣被或近火取暖仍不能缓解恶风遇风觉冷，避之则缓，较恶寒为轻畏寒感到寒冷，加衣被或近火取暖能缓解,寒怕冷,热发热，指患者的体温升高或体温不高，但自觉全身或局部发热者。,19,第三节 问现在症,一、问寒热,寒热的产生,感受外邪 (外感病),机体阴阳的盛衰 (内伤病),正气趋表抗邪；寒邪外束，卫阳郁遏而发热,外邪袭表，卫阳被遏
6、 而恶寒,阳盛则热 阴盛则寒,阴虚则热 阳虚则寒,20,第三节 问现在症,一、问寒热常见的寒热症状类型：寒热并见（恶寒发热）,寒热,但寒不热 但热不寒,寒热往来,寒热独见,21,第三节 问现在症,一、问寒热 (一)恶寒发热病人在恶寒的同时，出现发热（体温升高），多见于外感病的初期阶段。,22,第三节 问现在症,一、问寒热 (二)但寒不热患者只感怕冷而不觉发热的症状，见于里寒证。,外感病初期 寒邪直中脏腑,新病恶寒,阳气郁遏,机体失于温煦,23,第三节 问现在症,一、问寒热 (三)但热不寒 病人只感发热，不觉怕冷，甚或反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。,但热不寒,24,第三节 问现在症,一、问
7、寒热 (三)但热不寒壮热,风寒表邪入里化热,风热内传，邪正相搏,伤寒病的阳明证,外感温热病的气分阶段,壮热,正盛邪实，邪正剧争， 里热亢盛，蒸达于外,25,第三节 问现在症,一、问寒热 (三)但热不寒潮热,阳明潮热,湿温潮热,阴虚潮热,热势较高，常于日晡之时（即申时，为下午35时）明显,身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午后尤甚,午后或入夜低热，自觉其热自骨内向外蒸发,阳明腑实证，因邪热入里，与胃肠糟粕互结,湿遏热伏，热在湿中，难以透达,阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生,26,第三节 问现在症,一、问寒热 (三)但热不寒微热,27,第三节 问现在症,一、问寒热 (四)寒热往来邪正交争于
8、半表半里,发无定时,发有定时,见于伤寒少阳病。,寒热往来,寒热往来，交替而作，发无时间规律。,寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。,28,第三节 问现在症,二、问汗 问汗是指询问病人有无汗出异常的情况。,阳气 （动力）,津液 （物质基础）,蒸化,玄府（汗孔） （门户）,汗,异常汗出,29,第三节 问现在症,二、问汗 （一）无汗表证无汗,寒湿束表证寒湿袭表，腠理闭塞,表寒证寒性收引，玄府闭塞,表证 无汗,30,第三节 问现在症,二、问汗 （一）无汗里证无汗,里证 无汗,里实寒证寒主收引，玄府闭塞,外感温热病邪热耗伤营阴，汗出无源,里虚寒
9、证阳虚无力蒸化津液,阴血亏虚证阴液亏虚，汗出无源,31,第三节 问现在症,二、问汗 （二）有汗全身有汗,全身 有汗,表证有汗,表热证风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄,外感表虚证风性开泄，玄府开张，腠理不密，津液外泄,里证有汗,自汗日间汗出，动则尤甚气虚或阳虚,盗汗睡时汗出，醒则自止阴虚火旺,大汗,蒸蒸发热，汗出不已里实热证,冷汗淋漓，神昏肢冷亡阳,战汗恶寒战栗而后汗出伤寒邪正剧争,32,二、问汗 （二）有汗局部有汗,第三节 问现在症,头汗,头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红上焦邪热,头汗兼身重脘痞，舌红苔腻中焦湿热,头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝亡阳,头汗如油，高热烦渴，脉细数疾亡阴,心胸汗虚证
10、（心脾两虚或心肾不交）,手足心汗脾胃病或易紧张,阴部汗下焦湿热,半身汗邪阻经络，气血运行不周,33,第三节 问现在症,三、问疼痛,34,第三节 问现在症,三、问疼痛 （一）问疼痛的性质 胀痛疼痛带有胀满的感觉气滞作痛头目胀痛肝阳上亢或肝火上炎 刺痛疼痛尖锐如针刺之感瘀血 窜痛疼痛的部位游走不定，或走窜攻痛气滞（胸胁脘腹疼痛而走窜不定）、行痹（肢体关节疼痛而游走不定） 冷痛疼痛伴有冷感，痛而喜暖寒证,35,第三节 问现在症,三、问疼痛 （一）问疼痛的性质 灼痛疼痛伴有灼热感，痛而喜凉热证 重痛疼痛伴有沉重感湿邪困阻气机 闷痛疼痛带有满闷、憋闷的感觉痰浊阻肺或痰浊痹阻心脉 绞痛疼痛剧烈如刀绞一般，
11、难于忍受瘀血、气滞、结石、虫积、寒邪等阻闭或凝滞气机,36,第三节 问现在症,三、问疼痛 （一）问疼痛的性质 掣痛（引痛、彻痛）疼痛而有抽掣牵引感筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通 痠痛疼痛伴有痠楚不适感风湿侵袭，气血运行不畅或肾虚、气血不足，组织失养 隐痛痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休 空痛疼痛带有空虚之感,虚证,37,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位头痛,38,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位胸痛,39,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位胁痛,胀痛，情绪抑郁或急躁易怒,胀痛，纳呆厌食，身目发黄,灼痛，头晕面赤,刺痛，或胁下触及肿块，固定而拒按,胁肋饱满
12、胀痛，咳唾痛剧者,胁痛性质兼症,肝郁气滞,肝胆湿热,肝胆火盛,肝血瘀阻,饮停胸胁之悬饮病,40,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位脘痛,41,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位腹痛,1大腹 2小腹 3少腹 4心下 5胃脘 6胁肋 7虚里,42,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位腹痛,大腹隐痛，喜温喜按,小腹胀满而痛，小便不利,小腹胀痛或刺痛，随月经 周期而发,少腹冷痛，牵及外阴,腹痛部位性质,脾胃虚寒,膀胱气滞,胞宫气滞血瘀,寒滞肝脉,43,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位背痛,风寒之邪客于太阳经脉,风湿阻滞，经气不利,督脉损伤,肩背疼
13、痛者,背痛连项者,脊痛不可俯仰者,背痛,44,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位腰痛,45,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位四肢痛,46,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位周身痛,47,第三节 问现在症,四、问头身胸腹 （一）头晕,48,第三节 问现在症,四、问头身胸腹 （二）胸闷,49,第三节 问现在症,四、问头身胸腹 （三）心悸,50,第三节 问现在症,四、问头身胸腹 （四）胁胀,（五）脘痞脾胃气滞,（六）腹胀,臌胀腹胀如鼓，皮色青黄，腹壁青筋暴露,51,第三节 问现在症,四、问头身胸腹 （七）身重,（八）麻木,52,第三节 问现在症,五、问耳目
14、 （一）问耳耳鸣,耳鸣,突发耳鸣，声大如潮声，按之鸣声不减或加重实证，肝胆火盛,渐觉耳鸣，声小如蝉鸣，按之鸣声减轻或暂停虚证，肝肾亏虚，肝阳上亢；肾精不足,53,第三节 问现在症,五、问耳目 （一）问耳耳聋,54,第三节 问现在症,五、问耳目 （一）问耳重听,55,第三节 问现在症,五、问耳目 （二）问目,56,第三节 问现在症,五、问耳目 （二）问目,57,第三节 问现在症,五、问耳目 （二）问目,目昏视物不清，昏暗不明 雀盲白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲，又称雀目、鸡盲、夜盲 歧视视一物为二物,肝肾亏虚， 精血不足， 目失充养,58,第三节 问现在症,六、问睡眠 灵枢口问：“阳气
15、尽，阴气盛，则目瞑； 阴气尽而阳气盛，则寤矣。”,59,第三节 问现在症,六、问睡眠,60,第三节 问现在症,六、问睡眠 （一）失眠,61,第三节 问现在症,六、问睡眠 （二）嗜睡,困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重痰湿困脾,饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆中气不足，脾失健运,嗜睡而精神疲惫，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脉微心肾阳衰,嗜睡,62,第三节 问现在症,七、问饮食口味 （一）口渴与饮水口不渴饮,63,第三节 问现在症,七、问饮食口味 （一）口渴与饮水口渴欲饮,64,第三节 问现在症,七、问饮食口味 （一）口渴与饮水渴不多饮,65,第三节 问现在症,七、问饮食口味 （二）食欲与食量食
16、欲减退,66,第三节 问现在症,七、问饮食口味 （二）食欲与食量厌食,67,第三节 问现在症,七、问饮食口味 （二）食欲与食量消谷善饥,68,第三节 问现在症,七、问饮食口味 （二）食欲与食量饥不欲食,饥不欲食虽有饥饿感，但不欲食，或进食不多胃阴不足，虚火内扰,69,第三节 问现在症,七、问饮食口味 （二）食欲与食量偏嗜食物,70,第三节 问现在症,七、问饮食口味 （三）口味,口淡脾胃气虚证、寒证 口苦肝胆火旺湿热内蕴所致火邪炎上、胆气上逆 口甜脾胃湿热证或脾虚证 口酸肝胃郁热证、肝胃不和证、饮食停滞证 口咸肾虚证、寒水上泛证 口涩燥热伤津或脏腑阳热偏盛，气火上逆 口粘腻湿浊停滞痰饮食积,71
17、,第三节 问现在症,八、问二便 景岳全书：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。”水谷之纳运在于脾胃，便溺之排泄关乎于肾。大肠膀胱,72,第三节 问现在症,八、问二便大小便的性状、颜色、气味 二便的时间 便量多少 排便次数 排便感觉 兼有症状,73,第三节 问现在症,八、问二便 （一）大便,74,第三节 问现在症,八、问二便 （一）大便便次异常,75,第三节 问现在症,八、问二便 （一）大便便次异常,76,第三节 问现在症,八、问二便 （一）大便便质异常,77,第三节 问现在症,八、问二便 （一）大便便次异常,78,第三节 问现在症,八、问二便 （一）大便排便感异常,79,第三
18、节 问现在症,八、问二便 （二）小便尿量异常,小便清长量多，畏寒喜暖虚寒证,多尿而伴多饮、多食、消瘦疲乏消渴病,尿少而色黄热盛或汗吐下伤津,尿少而伴有水肿者水肿病,尿量减少,尿量增多,80,第三节 问现在症,八、问二便 （二）小便尿次异常,81,第三节 问现在症,八、问二便 （二）小便尿次异常,82,第三节 问现在症,八、问二便 （二）小便排尿感异常,小便涩痛湿热下注,余沥不尽,小便失禁,遗尿,肾气不固，膀胱失约,83,第三节 问现在症,思考题：请结合望诊、闻诊中有关二便的颜色、气味等内容及问诊中二便量、质、排便感等情况分析临床二便异常的机理。,84,第三节 问现在症,九、问妇女 （一）问月经
19、经期异常,月经后期,月经先后不定期,冲任气血失调,血海空虚,气滞、寒凝血瘀，冲任受阻,肝气郁滞,瘀血阻滞,脾肾虚损,85,第三节 问现在症,九、问妇女 （一）问月经经量异常 月经过多热伤冲任，迫血妄行；气虚，冲任不固，经血失约；瘀阻胞络，络伤血溢 崩漏非行经期间，阴道内忽然大量出血，或持续下血，淋漓不止者。热伤冲任，迫血妄行；脾肾气虚，冲任不固；瘀阻冲任，血不归经 月经过少精血亏少，或气血两虚，血海失充；寒凝血瘀，冲任不畅 闭经脾肾亏损，冲任气血不足，血海空虚；气滞、寒凝而血瘀，或痰湿阻滞胞宫，胞脉不通,86,第三节 问现在症,九、问妇女 （一）问月经月经色质异常,经色淡红质稀气虚或血少不荣,深红质稠血热内炽,紫暗，夹有血块寒凝血瘀,月经色质异常,87,第三节 问现在症,九、问妇女 （一）问月经痛经,88,第三节 问现在症,九、问妇女 （二）问带下,89,第三节 问现在症,十、问小儿,生理 脏腑娇嫩，生机蓬勃，发育迅速 病理 发病较快，变化较多，易虚易实,90,第三节 问现在症,九、问小儿 （一）出生前后情况 妊娠期及产育期母亲的营养健康状况，有何疾病，曾服何药，分娩时是否难产、早产等 喂养方法 坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早,（二）预防接种、传染病史,（三）发病原因,
