1、期刊討論,糖 尿 病見習醫師：吳伶穎 報告日期：95.08.18（五）,西醫部分,定義,WHO定義：“Diabetes is a chronic condition that occurs when the pancreas does not produce enough insulin or when the body cannot effectively use the insulin it produces.” 糖尿病是因胰島素分泌不足，或身體無法有效利用胰島素而導致的慢性疾病。,流行病學,根據世界衛生組織在2005年公佈，目前全球至少有1.7億名糖尿病患者，估計在2030年時，數目將到
2、達3.6億以上。 糖尿病在民國91年，上升至台灣國人十大死因之第四位。 台灣在民國94年的糖尿病總死亡人數為1萬多人，相當於每小時平均1.2人死於糖尿病。 遺傳率：糖尿病絕非100遺傳。父母中有一人為糖尿病患，則子女患糖尿病的機會為2550；如果夫妻倆人皆為 糖尿病患，則子女有5075的機會得糖尿病。,病理機轉,胰島素由 Langerhans islet 的-cell 分泌，是人體內最主要的降糖激素。 胰島素主要功用：(1)使葡萄糖進入胞膜內合成肝醣，或供細胞利用。(2)使葡萄糖合成三酸甘油脂以儲存。(3)促進蛋白質合成，抑制蛋白質轉化成葡萄糖。,分類,第1型胰島素依賴型糖尿病（IDDM）又稱
3、幼年發病型糖尿病，約佔所有糖尿病人的510%。是由於先天上的體質及後天受到病毒或化學藥物等的作用後，經由自體免疫機轉破壞細胞。 第2型非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）又稱為成年發病型糖尿病，約佔所有糖尿病人的9095%。由於先天體質，加上後天環境的因素如肥胖、缺少運動、壓力等，導致胰島素的分泌紊亂及功能異常。 第3型其他有明確原因的糖尿病如MODY ( Maturity-onset diabetes of the young，青幼年熟發型糖尿病)、妊娠糖尿病。MODY是一顯性遺傳疾病，沒有 cell的喪失，但有胰島素分泌缺陷，通常發病較年輕，不過臨床表現為成人型糖尿病。,第1型與第2型的差異
4、,分類,診斷標準,符合下列之一者，可以診斷為糖尿病(1)典型糖尿病症狀（三多一少）且隨機測得血糖200mg/dl (2) FPG (空腹八小時後血糖)126mg/dl (3) OGTT(葡萄糖耐糖試驗)兩小時的血糖200mg/dl 符合下列之一者，可以診斷為 Prediabetes (前期糖尿病)(1)空腹高血糖：FPG = 100125mg/dl(2)葡萄糖耐受性不良：OGTT =140199mg/dl 除了血糖非常高之外，以上檢查都應該在另一天重複一次來確定診斷。,臨床表現,糖尿病是一群病的組合，會出現許多症狀，主要特徵為高血糖症；長期的代謝錯亂會引起許多嚴重的併發症，損傷腎臟、眼睛、神經
5、或血管。 第1型糖尿病會有三多一少的典型症狀： 多尿、多喝、多吃、與體重減輕，另也常伴有疲倦乏力。 三多一少的症狀在第2型糖尿病較不明顯，常常於發病後數年因有糖尿病併發症的症狀才被診斷出來。,併發症,急性併發症 (1)高酮酸血症(DKA) 好發於第1型糖尿病。當胰島素缺乏時，組織細胞無法利用葡萄糖，則身體所需能量必須從脂肪和蛋白質取得。酮體是脂肪在肝臟部分氧化的產物，當血液中酮體濃度上升，會妨害酸鹼平衡，造成代謝性酸中毒。(2)非酮體高滲透壓症候群(NKHS) 好發於年紀大的第2型糖尿病，指血液中葡萄糖濃度嚴重地升高，導致滲透壓升高，同時沒有明顯的酮體；常伴隨著脫水、體液不足和意識障礙等現象。
6、,併發症,慢性併發症(1)大血管病變 a.心血管疾病 糖尿病人最主要的死因b.糖尿病足 因神經病變、血管硬化與免疫功能下降而造成(2)微血管病變 a.視網膜病變 造成2074歲人口失明的最主要原因b.神經病變 c.腎病變,治療,飲食控制 運動 減輕體重,藥物治療 (1)- glucosidase 抑制劑(2)促進胰島素分泌的藥物(3)雙胍類(biguanide)(4)Thiozolidinedione(5)胰島素,中醫部分,病名與定義,糖尿病在中醫屬於消渴的範疇，但消渴並不完全是糖尿病，也包括了西醫的尿崩症、甲狀腺機能亢進。 消渴又稱消癉、渴、肺消等，是以多飲、多食、尿多、形體消瘦或尿有甜味為
7、特徵的疾病。 根據病機、症狀和病情發展階段不同，有上消、中消、下消之別。,歷史沿革與文獻記載,首見於內經，對消渴的病因、症狀、病機、分類、禁忌以及預後有詳細論述。”帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之濫也，名曰脾癉此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人滿，故其氣上溢轉為消渴。”“五臟皆柔弱者，善病消癉。” 東漢張仲景根據消渴不同症狀，立三消辨證之法，辨明肺胃津傷、胃熱、腎虛的病因。 備急千金要方主張清熱瀉火、生津止渴的方法。”內有熱則渴，除熱則止渴。兼虛者，須除熱補虛則差矣。”,太平聖惠方明確提出三消一詞。“夫三消者，一則飲水多而小便少者，消渴也；二則
8、吃食多而飲水少，小便少而赤黃者，消中也；三則飲水隨飲便下，小便味甘而白濁，腰酸消瘦者，消腎也。”“三消者燥熱一也。” 從孫思邈的清熱瀉火，到劉完素的”三消”學說，再到朱丹溪的清熱養陰，唐宋金元時期奠定了中醫清熱養陰治療消渴之大法。三消論：”消渴本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太甚。” 清葉天士明確提出陰虛燥熱的觀點。 臨證指南醫案消渴鄒按”三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已”。,歷史沿革與文獻記載,病因病機,病因病機,病變臟腑主要在肺、胃、腎，因又有所偏重而分上、中、下三消：即肺燥、胃熱、腎虛之別。 三者間又互相聯繫： (1)肺燥傷津，津液失於敷布，則脾胃不得濡養，腎精不得資
9、助。(2)脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗傷腎陰。 (3)腎陰不足則陰虛火旺，亦可上灼肺胃，致肺燥胃熱。,辨證要點,辨年齡年齡越小者，發病急，病程重，發展快，症狀多典型，預後較差。 辨標本初起多以燥熱為主，病程較長者陰虛與燥熱多互見，病久則以陰虛為主，進而由陰損陽，導致陰陽俱虛之證。 辨病位上消、中消、下消的主次。 辨證與辨病結合無證可辨時，須從陰虛燥熱的方向辨病論治。 辨本證與併發症,治療原則,常宜滋補，慎用攻伐、寒涼消渴屬慢性病，久則多虛。 新久異治：初重心肺，久治腎脾初起體實多火，症狀表現以燥熱為主，當養胃清火，火降熱泄則陰生，燥熱自除；久則多氣陰不足，與燥熱並見，即當注意滋腎養脾，蓋
10、五液皆本於腎，而五臟之精華悉運於脾也。 治分三消，立足於腎 防治兼證,鑑別診斷,口渴症口渴飲水的症狀 癭病特徵為多食善飢，形體日見消瘦，心悸，眼突，頸部腫大，情緒激動 脾約小便數，大便乾硬,辨證分型,三消 上消 燥熱傷肺 中消 (1)胃火消中 (2)脾胃氣虛 下消 (1)腎虛火亢 (2)陰虛及陽 兼症 癰疽 腫脹 聾、盲,一、上消燥熱傷肺,【主症】口渴喜飲，咽乾舌燥，食量如常，尿頻量多，色 黃味甘，舌紅而燥，苔薄黃，脈滑數 【治則】清熱潤燥，生津止渴 【方藥】消渴方加減(天花粉+黃連+生地藕汁生乳)口乾燥甚者，加麥冬、葛根。大便乾燥者，加玄參、決明子。,二、中消胃火消中,【主症】消穀善飢，口渴
11、多飲，形體消瘦，大便乾結，小便頻數，舌紅苔黃燥、脈滑實有力 【治則】清胃，潤燥 【方藥】白虎湯、豬腎薺苨湯豬腎薺苨湯：石膏知母黃芩+葛根蔞根薺苨+人參+大豆+磁石豬腎；薺苨出自別錄，有甘寒解毒、清熱化痰之功。,三、中消脾胃氣虛,【主症】面色萎黃，消飢，飢不能食或雖能食，稍飢則餒。偶有口渴，但不多飲，溲清體乏無力，或兼腫，便溏，舌質淡，苔白而潤，脈弱。 【治則】益氣攝精 【方藥】白朮散加減(四君子湯+葛根+木香藿香)不能食者，加雞內金、砂仁。體乏無力甚者，加生黃耆。便溏者，加蒼朮、薏苡仁。,四、下消腎虛火亢,【主症】尿量頻多，口乾，腰膝痠軟，尿濁如脂膏，甜。或兼煩躁，遺精，失眠、舌紅少苔、脈細數
12、 【治則】滋陰固腎 【方藥】左歸飲、六味地黃丸加減火旺甚者，加知母、黃柏。氣虛者，加人參、黃耆。小便混濁者，加益智仁、桑螵蛸、五味子。,五、下消陰虛及陽,【主症】小便多，甚至飲一溲二，尿清如水，或見渾濁如膏、口渴少飲、面色黧黑、憔悴、耳輪焦乾、浮腫或少尿。或兼五更泄瀉、腰膝痠軟、形寒肢冷、陽萎早泄、苔白淡嫩、脈沉細 【治則】引火歸元，蒸騰水氣 【方藥】八味地黃丸,六、兼症,癰疽 消渴致經絡不利，血氣壅澀停滯，發為癰疽。 初起毒熱蘊營，宜清熱涼血，方用五味消毒飲。 病久氣營兩虛，宜解毒、益氣、托膿，方用黃耆六一湯合犀黃丸(牛黃+麝香+乳香+沒藥)。,六、兼症,腫脹 消渴而腫脹，為病情轉重之兆。
13、因飲水過度，內潰脾土，土不制水，水氣泛漬而致。 治療應當實脾制水以理虛，方用參芩白朮散。,六、兼症,聾、盲 消渴久病，肝腎精耗，不能上承其竅。 治療宜滋養肝腎以盈潤上竅，方用杞菊地黃丸。,其他療法,中藥離子透入療法根據患者的臨床特徵，辨證選取一定的腧穴及有降糖作用的中草藥，運用超聲波等技術將藥液透入穴位，起到治療的作用。 導引以肢體運動、呼吸運動和自我按摩相結合為特點的一種保健袪病的方法。 推拿療法 針灸療法(少用),預防與護理,節制飲食和情慾 注意生活安排 適當體力活動 治療少用針刺法 預防褥瘡 鞏固治療,期刊整理,中西醫結合治療糖尿病腎病的臨床研究上海中醫藥雜誌 2005年 2月 第39卷
14、 第2期，劉其剛 中西醫結合治療2型糖尿病60例實用中醫內科雜誌 2005年 第19卷 第4期，周正芳,中西醫結合治療糖尿病腎病 的臨床研究 上海中醫藥雜誌 2005年 2月 第39卷 第2期，劉其剛,臨床資料,一般資料：兩組病例共76例，其中男性39例，女性37例，年齡3871歲，平均53.6歲，糖尿病病程215年，平均6.7年，糖尿病腎病病程1個月6.9年，平均1.8年。 病例選擇：所有病例均符合1997年WHO糖尿病診斷標準及糖尿病腎病分期標準，屬2型糖尿病，臨床糖尿病腎病期(4期)，尿常規檢出蛋白(尿蛋白排率300mg/24h)，且為持續蛋白尿。所有病例均排除原發性高血壓，心力衰竭或其
15、他腎臟疾病引起的腎功能改變。,臨床資料,臨床表現：無特異性臨床症狀，主要臨床表現有腰膝酸軟、神疲乏力、四肢沉重、肢體麻木或頭暈目眩、視物模糊、納穀欠佳，可有下肢浮腫，口乾等症狀。所有病例按就診順序隨機分成兩組，其中治療組40例，對照組36例。2組病例在年齡、性別、病程、併發症及治療前各指標等方面比較無顯著性差異。,治療方法,對照組36例採用基礎治療方法，包括控制飲食、運動，降血糖、血壓及血脂等。控制血糖用糖適平、拜糖平或胰島素，控制血壓用卡托普利、洛汀新、蒙諾、硝苯地平或波依定等。,治療組40例採用基礎治療療法，再加用中藥益腎活血方口服，每日1劑，水煎分2次溫服，3個月後統計療效 。【基本方】
16、生地黃20g，生黃30g，山藥15g，山萸肉15g，女貞子15g，雲茯苓15g，澤瀉15g，姜半夏10g，丹參30g，益母草30g，川芎10g，製大黃8g。【加減】(1)偏重氣陰虛者加太子參、五味子(2)陰虛重者加麥冬、枸杞(3)瘀血重者加桃仁、紅花(4)痰濁重者加膽星、陳皮(5)水腫明顯者加車前子、桑白皮。,治療方法,療效觀察,療效標準：顯效：症狀、體徵基本消失，24h尿蛋白定量0.5g或較前下降2/3以上，血肌酐正常或較前下降1/3以上，空腹血糖7.0mmol/L，或較前下降1/2者。有效：症狀、體徵減輕，24h尿蛋白定量較前下降1/3以上，空腹血糖較前下降1/3以上，腎功能改善但未達到顯
17、效標準或穩定。無效：症狀、體徵無改善，各項指標未達到有效標准者。 治療結果：2組比較，治療組療效明顯優於對照組(P0.05)。,療效觀察,實驗室指標比較：(1) 2組治療後空腹血糖均有明顯下降(P0.05)。(2) 治療組治療後，24h尿蛋白量明顯減少，血肌酐、尿素氮、總膽固醇、甘油三酯均降低(P0.05，P0.01)，高密度脂蛋白膽固醇升高(P0.05)。(3) 對照組治療後24h尿蛋白定量下降(P0.05)，血肌酐、尿素氮也有改善，但經統計學處理，差異無顯著意義。(4) 治療組在改善臨床症狀、減少尿蛋白、改善腎功能、調節脂肪代謝等方面療效均明顯優於對照組。,中西醫結合治療2型糖尿病60例山
18、東醫藥 2005年 第45卷 第32期，盧一悅,臨床資料,120例2型糖尿病患者均符合1999年WHO糖尿病診斷新標準。系我院門診及住院患者，將120例患者隨機分為中西醫結合治療組(治療組)與西藥治療組(對照組)。兩組在年齡、性別、病情和病程等方面經均衡性檢驗具有可比性。,治療方法,兩組患者1月為一療程，兩組的觀察期為6個月。不能耐受湯劑者改為中藥散劑口服。(1)對照組60例常規西藥治療根據年齡、血糖水平、併發症等情況給予控制飲食、運動、口服降糖藥及胰島素治療。同時對高脂血症，高血壓等給予調脂、降壓等對症治療1月為1個療程。(2)治療組60例在西藥治療的基礎上加用中藥。中藥按辨証分4型治療。,
19、中醫分型,肺胃熱盛型 【主證】煩渴喜飲，多食易飢，消瘦，多尿、舌質紅、苔黃或少苔、脈滑數 【方藥】沙參麥冬湯合玉女煎加減藥用沙參15g，麥冬15g，玉竹15g，天花粉10g，石膏30g，生地15g，牛膝10g，玄參30g，生山藥30g，知母15g，丹皮10g，桑白皮10g，黃芩10g，黃連6g。 肝腎陰虛型 【主證】口幹欲飲、五心煩熱、腰膝酸軟、夜尿頻多、眼目幹澀、視物模糊、舌質紅、少苔無津、脈細數 【方藥】 六味地黃湯合一貫煎加減藥用生地15g，丹皮10g，澤瀉10g，山茱萸10g，生山藥30g，茯苓15g，知母10g，玄參30g，女貞子10g，旱蓮草30g，黃精30g，黃柏6g，枸杞子10
20、g，菊花10g，沙參15g，當歸10g，生甘草3g。,中醫分型,陰虛血瘀型 【主證】口乾渴、煩躁易怒、雙目幹澀、視物不清、胸悶、四肢麻木、疼痛、頭暈神疲、心悸失眠、舌質嫩紅、苔黃少津、舌下脈絡青紫怒張、脈沉細澀 【方藥】血府逐瘀湯加減藥用生地20g，桃仁10g，紅花10g，赤芍10g，川芎10g，牛膝10g，桔梗10g，山茱萸20g，炒棗仁15g，炒柏子仁15g，丹參30g，五味子10g，柴胡10g，枸杞子10g，玄參30g，麥冬15g，生黃30g。 脾腎陽虛型 【主證】面浮肢腫、腰膝酸軟、納差、乏力、口幹不俗飲、畏寒怯冷、小便失禁、大便稀溏、舌質淡、苔白、 脈沉緩 【治則】溫腎健脾 【方藥】
21、金匱腎氣丸加減藥用附子10g，肉桂6g，熟地20g，山茱萸15g，茯苓30g，澤瀉10g，山藥30g，生黃30g，黨參30g，白術10g，仙靈脾15g，鹿角霜10g，丹參30g。,治療結果,療效標準痊癒：自覺症狀消失、查空腹血糖6.1mmol/L，血脂、血壓均在正常範圍，無複發。有效：自覺症狀改善，空腹血糖8.0mmol/L，血脂、血壓基本接近正常，偶有發作。無效：自覺症狀無改善，空腹血糖及血脂、血壓不穩定，病情反復或較前加重。,治療結果,治療組的痊癒率、總有效率和對照組相比較，有顯著差異性(P0.05)。,參考資料,中醫內科學，知音出版社 中醫內科學，弘祥出版社 中西醫結合糖尿病學，中國醫藥科技出版社 內科學，當代醫學大庫 病理學，合記圖書出版社 糖尿病的中西醫診斷與治療，中國醫藥科技出版社 中醫學概論，知音出版社 中國期刊網,
