1、呼吸系统影像诊断学,昆明医学院医学影像学专业韩丹 教授,第一章 肺与纵隔,一、X线检查方法1、透视：应明确检查的目的和要求，并结合病史和过去的检查报告，通过全面观察以满足诊断的需要。优点：方法简单、经济、应用广泛；缺点：医患射线幅射远高于摄影，不易发现细微病变，无永久性图像记录。,2、摄影： （1）后前位：常规摄片位置 （2）侧 位：确定病变在肺或纵隔内的位置； （3）前后位：适用于不能站立患者，取仰卧位； （4）前弓位：显示肺尖及与锁骨、肋骨重叠的病变； （5）侧卧水平方向后前位：用于观察胸内液体及气体在变换体位时的表现。,3、特殊检查 （1）体层摄影：病灶、肺门、支气管侧位倾后斜体层a、显
2、示肺部病变与支气管的关系以及支气管有无狭窄、扩张、受压、中断及缺损；b、显示病变形态、结构、部位及毗邻关系；c、确定有无空洞，显示内壁及支气管引流情况；d、肺门增大的淋巴结、纵隔病变及与血管关系； （2）高千伏摄影：120kV以上的摄影。,4、造影检查：主要是支气管造影，能观察支气管病变，诊断效果好，有一定痛苦，应掌握适应证与禁忌证；适应证：A、原因不明的咯血或临床拟诊支气管扩张而无平片阳性发现，需明确诊断及病变范围以行手术治疗；B、了解不张肺叶支气管腔情况，确定肺不张的原因。,禁忌证：全身衰竭，年龄过大，心、肺、肝功能不全；710天内发生大咯血；碘过敏试验阳性； 甲状腺机能亢进； 支气管造影
3、所用造影剂：各种水溶性碘造影剂,如76复方泛影葡胺、欧乃派克、优维显等。,二、正常X线表现正常胸部 X 线影像是胸腔内、外各种组织和器官的复合投影，应熟悉影像的正常及变异表现，以免误诊。,1、软组织：胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱褶胸大肌女性乳房及乳头； 2、肋骨、肩胛骨、锁骨、胸骨和胸椎。,3、纵隔在侧位胸片上将纵隔划分为前、中、后及上、中、下九个区； 帆形影（帆征） 纵隔摆动,4、膈肋膈角 心膈角 局限性膈膨升 波浪膈 5、胸膜脏层和壁层胸膜 6、气管、支气管,7、肺野：含有空气的肺在胸片上显示的透明区域；分为上、中、下三野及内、中、外带。,肺 门：肺门影是肺动脉、静脉、支气管及淋巴组织的总合投影
4、；主要组成部分是肺动脉和肺静脉。,肺门,上部,下部,上肺静脉 上肺动脉 下肺动脉干后回归支,右下肺动脉干,上部,下部,左肺动脉弓、,左下肺动脉,侧位时两侧肺门大部重叠，右肺门略偏前。 肺门表现似一尾巴拖长的逗号，前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓，拖长的逗号尾巴由两下肺动脉干构成。右下肺动脉靠前，左下肺动脉靠后。肺门需观察大小、位置和密度的改变,肺纹理：自肺门向肺野呈放射分布的干树枝状影，由动脉、静脉及淋巴管构成，主要成份是肺动脉分支；肺纹理需观察其多少、粗细、分布情况、有无变形等,肺叶、肺段和肺小叶：右肺分为三叶10段，左肺分为二叶 8段；,肺实质与肺间质,肺实质：肺部具有气体交换功能的含
5、气间隙及结构，包括肺泡与肺泡壁。肺间质：支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙。,三、基本病变基本病变是不同疾病引起的各种病理改变的影像学表现。,（一）支气管阻塞及后果：腔内阻塞：肿块、异物、先天性狭窄、分泌物郁积、水肿、血块及痉挛收缩等；腔外压迫：如肿瘤、增大淋巴结等。,不完全性阻塞阻塞性肺气肿完全性阻塞阻塞性肺不张,1、阻塞性肺气肿肺气肿系肺组织过度充气而膨胀的一种状态。根据肺气肿的部位不同，可分为 ：,小叶性肺气肿（lobular emphysema）：末稍细支气管远侧肺组织的肺气肿。 间质性肺气肿（interstitial emphysema ）：肺泡壁破裂
6、气体进入肺间质。 肺大泡（bullae）：多个肺泡破裂，合并形成较大的含气空腔。,根据支气管阻塞的部位不同，而引起不同范围的肺气肿：1、慢性弥漫性肺气肿（ 其阻塞部位多在细支气管）2、局限性肺气肿（可为叶段肺气肿，阻塞发生在较大支气管）,线表现： 慢性弥漫性肺气肿,局限性阻塞性肺气肿,、阻塞性肺不张：肺不张系多种原因所致肺内气体减少和肺体积缩小的改变。先天性：肺隔离症、先天性支气管阻塞等；后天性：腔内阻塞（绝大多数为肿瘤、其它可为炎症、异物、创伤等）；腔外压迫（肺门淋巴结肿大、胸内占位性病变、膈肌位置异常升高等）。,X线表现：根据支气管阻塞的部位不同，肺不张的范围和部位各异，X线表现各有特征，
7、但共同的特点是：不张肺的容积缩小，密度增高，与肺的解剖单位相吻合。肺叶不张多与肺门有密切关系，常呈扇形和三角形高密度影，尖端指向肺门；叶间裂呈向心性移位、纵隔及肺门可有不同程度的向患部移位、邻近肺叶可出现代偿性肺气肿。,（二）肺部病变,1、渗出,2、增殖,3、纤维化 （1）局限性纤维化少量块状 （2）弥漫性纤维化,4、钙化,5、肿块,6、空洞 （1）虫蚀样空洞,（2）薄壁空洞,（3）厚壁空洞,1、渗出：2、增殖：3、纤维化：4、钙化：5、肿块：6、空洞：,（片片） （点点） （条条） （密度最高） （砣砣） （圈圈）,（三）胸膜病变 1、胸腔积液 （1）游离性胸腔积液少量积液中量积液大量积液,
8、（2）局限性胸腔积液包裹性积液叶间积液,2、气胸及液气胸（1）气胸空气进入胸腔的途径： 壁层胸膜破裂 脏层胸膜破裂,（2）液气胸,3、胸膜肥厚、粘连、钙化,四、肺部疾病的X线诊断,（一）支气管扩张症：1、病因： 慢性感染引起支气管壁组织的破坏；分泌物淤积、长期剧烈咳嗽致支气管内压增高； 肺不张及肺纤维化产生的外在性牵引。,2、临床表现：多见于儿童及青壮年；咳嗽、咯血和咳大量脓血痰，痰多带臭味，常有呼吸道感染和反复发热，可有杵状指。,3、X线表现：早期轻度支气管扩张平片可无异常发现；较明显的支气管扩张，则能发现支气管扩张的某些直接和间接征象；肺纹理的改变：增多、紊乱呈网状；粗细不规则的 管状透明
9、影或杵状致密影；多个薄壁空腔。肺内炎症：小片状模糊影肺不张：肺叶或肺段不张慢性肺原性心脏病表现：,支气管造影可确定支气管扩张的部位、范围及类型；支气管造影X线表现：柱状型扩张：囊状型扩张：混合型：,（二）肺炎,肺炎（PNEUMONIA）为常见肺疾病，X线检查对病变的发现、部位、性质以及动态变化，可提供重要的诊断资料。按病变的解剖分布可分为大叶性肺炎、支气管肺炎（小叶性肺炎）及间质性肺炎。按病源菌的肺炎分类法对X线诊断无实用价值。,1 、大叶性肺炎（lobar pneumonia)病因 ：肺炎双球菌病理：充血期：红肝样变期：灰肝样变期：,实变期,吸收期：,临床表现：起病急，以突然高热、恶寒、胸痛
10、、咳嗽、咳铁锈色痰为特征；,X线表现：X线征象较临床出现晚三至十二小时。充血期：无异常或仅肺纹理稍增多、模糊红肝样变期：灰肝样变期：表现为密度均匀的致密影，与肺叶、段形态相一致；吸收期：散在、大小不等、分布不规则的斑片状致密影；,实变期,2、支气管肺炎（bronchopneumonia)又称小叶性肺炎(lobular pneumonia)病因：链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌病理：支气管炎肺泡炎小支气管壁充血、水肿肺间质内炎性浸润肺小叶渗出和实变,病变范围常是小叶性的，但可融合成大片。如果细支气管有不同程度的阻塞，则可出现小叶性肺气肿或小叶性肺不张。,临床表现：多见于婴幼儿、老年及极度衰弱的患者或
11、为手术后的并发症。临床表现较重，多有高热、咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰，并伴有呼吸困难、紫绀及胸痛等。发生于极度衰弱的老年时，因机体反应力低，体温可不升高，血白细胞数也可不增多。,X线表现：支气管及周围间质的炎变表现为：肺纹理增多、增粗和模糊；小叶性渗出与实变表现为沿肺纹理分布的斑片状模糊致密影，密度不均；小儿患者常见肺门影增大、模糊并伴有局限性肺气肿。,3、间质性肺炎（interstitial pneumonia)病因：由细菌或病毒感染所致临床表现：除原发性急性传染病的症状外，常同 时出现气急、紫绀、咳嗽、鼻翼扇动等，但体征较少。,病理：小支气管壁及肺间质炎性细胞浸润淋巴管炎及淋巴结炎肺泡可有轻度
12、炎性浸润小支气管粘膜的炎症、充血、水肿可造成部分性或完全性阻塞慢性者多伴有不同程度的纤维结缔组织增生,X线表现：肺纹理增粗、模糊，交织成网状，伴有小点状影，两肺门轮廓模糊、密度增高、结构不清并有轻度增大。发生于婴幼儿者由于细 支气管炎引起部分阻塞，则以弥漫性肺气肿为主要表现。,4、化脓性肺炎病因：主要由溶血性金黄色葡萄球菌引起临床表现：发病急，高热、寒战、咳嗽、咳脓血痰、气急和胸痛，症状严重，病情变化快，,感染途径：原发（吸入性）、继发（血源性） 病理：渗出与实变；化脓、坏死倾向较大实质病灶中易有脓肿形成，常为多发间质的化脓性坏死形成气肿或肺气囊易侵犯胸膜,X线表现：炎性浸润，呈密度高、边缘模
13、糊的云絮状影，范围可是小叶、肺段或大叶；病变发展快，可在炎性浸润中出现脓肿，表现为含有液面的空洞。可在不同部位出现大小不等的肺气囊。本病易发生胸腔积液及脓胸，可形成脓气胸。,5、过敏性肺炎（allergic pneumonia)亦称Loffler综合征：以肺游走性影像及外周血内嗜酸性粒细胞增多为特征；病因：寄生虫毒素、某些药物或花粉等临床表现：症状轻微，可有轻咳、全身不适。少数有哮喘、低热。,特点：不经治疗可自行消退，激素治疗有明显效果。 病理：肺内嗜酸性细胞浸润及局限性神经血管性水肿。,X线表现：边缘模糊、密度稍高的云雾状影，病变改变迅速 ，呈游走性，数日内可吸收而又在其他肺野出现新的病变。
14、,6 、 肺脓肿 病因：常为多种细菌混合感染，包括葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、肺炎杆菌、梭状杆菌以及螺旋体等。 感染途径：吸入性血源性附近器官感染直接蔓延,临床表现：发病急剧，高热、寒战；咳嗽、胸痛、大量脓痰；慢性期呈慢性消耗状态：间歇发热，持续咳嗽、咳痰；可出现杵状指。,X线表现：急性肺脓肿：慢性肺脓肿：,肺结核,病因：人型或牛型结核杆菌引起的肺部传染病。 基本病变：渗出与增殖。 转归 ： 病变治愈：吸收、纤维化、钙化、空洞瘢痕性愈合、空洞净化。 病变恶化：干酪样坏死、液化及空洞、播散。,结核病的播散： 通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散； 直接进入肺静脉造成全身性
15、血行播散； 通过支气管播散到其他肺部； 病变局部浸润至邻近肺组织。 活动性及转归分期：进展期、好转期、稳定期,我国结核病五型分类（1978 年制订） （一）原发型 （二）血行播散型 （三）浸润型 （四）慢性纤维空洞型 （五）胸膜炎型,1、原发型肺结核： 为初次感染所发生的结核。X线表现： （1）原发综合征：原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎。 （2）胸内淋巴结结核：结节型（肿瘤型）、炎症型。,2、血行播散型肺结核 （1）急性粟粒型肺结核病灶大小一致，密度相同，分布均匀（三均征）。（2）亚急性或慢性血行播散型肺结核病灶大小不一，密度不同，分布不均的多种性质的病灶（三不均征）。,3、浸润型肺结核：系继发
16、性肺结核，X线表现多样。（1）边缘模糊斑片状及云絮状阴影，好发生在上叶尖后段和下叶背段。（2）球形阴影（结核球）：大小、密度、边缘、钙化、空洞，卫星病灶。,（3）干酪性肺炎 见于机体抵抗力极差，对结核杆菌高度过敏的患者。分大叶性及小叶性两种。此型结核特点是：病变的好转与恶化反复出现，多种性质的病灶可同时存在。,4、慢性纤维空洞型肺结核：是肺结核的晚期类型。 由多发纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变及支气管播散病灶组成病变的主体，可引起代偿性肺气肿、支气管扩张及慢性肺原性心脏病等。此型结核的预后不良。,5、胸膜炎型 （1）结核性干性胸膜炎 （2）结核性渗出性胸膜炎 肺结核的不常见X线表现 （1）直径4
17、cm以上的结核瘤：和周围型肺癌鉴别。 （2）肺段或肺叶阴影：与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别。 （3）特殊形态的空洞：,1、薄壁空洞并发感染，出现液平应与肺囊肿相鉴别。2、空洞内出现球形内容物，与空洞内继发霉菌感染鉴别。其次与空洞内干酪物质、出血鉴别。3、较大厚壁空洞需与肺癌鉴别。 （4）胸膜肿块、包裹性积液与胸膜结核瘤鉴别。,（ 5）肺门和/或纵隔淋巴结肿大应与恶性淋巴瘤、结节病、癌肿转移性淋巴结肿大鉴别。（6）支气管内膜结核应以纤支镜检查为诊断依据。（7）老年人肺结核需与肺肿瘤、肺炎鉴别。,（三）肺癌的X线诊断 原发性支气管肺癌primary bronchogenic carcinoma of
18、lung,肺癌病理组织学分类 鳞癌 未分化癌 腺癌细支气管肺泡癌,教科书构成比 4050% 40% 10% 25%,肺癌按部位分型：中心型（中央型）周围型（外周型）,细支气管肺泡癌,肺段型（中间型）,肺癌的临床表现：呼吸系统症状肺外症状转移侵犯症状,中心型肺癌根据我国1983年的定义：早期：肿瘤局限性生长未突破支气管壁，范围未超过叶支气管开口，无肺门或远方转移；晚期：肿瘤生长突破支气管壁或和伴有肺门淋巴结转移、远方转移。,中心型肺癌的X线表现,早期：原位癌支气管不完全阻塞支气管完全阻塞合并感染 晚期：肺不张肺门肿块,无异常 局限性肺气肿 肺不张 阻塞性肺炎,周围型肺癌根据我国1983年的定义：
19、早期：肿瘤直径2cm，无周围组织侵犯及肺门或和远方转移；晚期：肿瘤发展以形成肿块为特征，或和伴有周围组织侵犯、肺门或远方转移。,周围型肺癌的X线表现 早期：肺内孤立性小结节病灶小片状浸润性病灶小球形病灶 晚期：肺内肿块 部位、大小、形态、密度、边缘、与周组 织器官的关系,细支气管肺泡癌的X线表现早期：与周围型相似晚期：形成弥漫性病变,肺癌生长的倍增时间doubling time 30天多为非癌性病变3060天肿瘤恶性程度高60天而无转移者，时间越长预后越好。如果观察2年肿瘤体积无增大表现者多为非恶性肿瘤。,肺癌转移：淋巴转移胸膜转移肺内转移胸廓转移或侵犯血行转移,肺转移性肿瘤依次以绒癌、乳癌、
20、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲癌、肾癌、前列腺癌、睾丸癌及肾胚胎瘤等为常见。途径：血行转移淋巴转移直接侵犯,肺癌的X线鉴别诊断中心型肺癌周围型肺癌细支气管肺泡癌,让我们共同前进！,肺癌国际TNM分期,T：原发肿瘤 T0：无原发肿瘤证据； Tis：原位癌； TX：不能显示任何肿瘤，虽已被气管分泌物的恶性细胞所证实。,T1：肿瘤最长径cm，为肺或胸膜包围，肿瘤尚未侵及肺叶支气管近端。 T2: 肿瘤最长径3cm，肿瘤近界距隆突2cm以上；肿瘤合并的肺不张或阻塞性肺炎应小于一侧全肺而且无胸腔积液。 T3: 肿瘤已直接侵及相邻结构，或肿瘤近界距隆突 2 cm之内，或肿瘤合并一侧肺不张或阻塞性肺炎，或合并胸腔积液。,：区域性淋巴结0：无区域性淋巴结受累证据；1：有支气管周围或同侧肺门淋巴结受累迹象，包括原发肿瘤的直接扩散。2：有纵隔淋巴结受累证据。,：远方转移M0：无远方转移证据；M1：有远方转移证据；MX：缺乏显示远方转移的起码条件。,各期肺癌分期标准隐性肺癌：TX N0 M0a期：T1 N0 M0 或 T2 N0 M0b期: T0-1 N1 M0 期：T2 N1 M0 期: T3 N0-1 M0 或任何 T N2 M0 期: 任何T，任何 N M1,与我国1983年早期肺癌定义对照，早期肺癌主要包括TNM分期中的隐性肺癌 (Tx N0 M0)和a 期肺癌（T1 N0 M0）中瘤体 cm 者。,
