1、,呼吸系统症状学,2,发热 咳嗽、咯痰 咯血 发绀 胸痛 呼吸困难,呼吸系统疾病相关症状,咳嗽、咳痰,4,咳嗽 （cough）是一种保护性反射动作，通过咳嗽能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。 咳痰（expectoration，sputum production）是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。Love and cough cannot be hidden.- Latin proverb,5,咳嗽 最常见的呼吸道症状 呼吸门诊就诊患者最常见的主诉之一,几乎所有的呼吸道疾病都可引起咳嗽， 尽管咳嗽不一定是最突出的表现。不少心脏病的主要症状是咳嗽令你一筹莫展的门
2、诊咳嗽病例不在少数,6,咳嗽发生机制,中枢：延髓咳嗽中枢 外周感受器：呼吸系统：气道粘膜、肺泡、胸膜呼吸系统以外器官：脑、耳、内脏 传入神经：迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤的感觉纤维传入 传出神经：喉下神经、膈神经 、脊神经 效应器：咽肌、声门、膈肌、其他呼吸肌,咳嗽发生机制,刺激（物理的、炎症性的、心因的）作用于传入神经传入咳嗽中枢（延髓）激活传出神经（喉下、膈、脊神经）作用于效应器（膈肌及其他呼吸肌）发生咳嗽动作,8,咳嗽的常见原因呼吸系统疾病呼吸道：刺激性气体吸入，异物，炎症， 肿瘤，出血 肺实质：肺炎，肺间质疾病胸 膜：胸膜炎，气胸肺血管：肺栓塞,9,咳嗽的常见原因心脏疾病左心功能
3、不全肺淤血-肺水肿服用药物：ACE inhibitors中枢性因素脑炎、脑膜炎随意性咳嗽,10,咳嗽： 临床表现 咳嗽性质： 干性咳嗽 （干咳 nonproductive cough）：急性咽喉炎， 急性支气管炎，肺结核湿性咳嗽 （productive cough)：慢性支气管炎，肺炎，肺脓肿，支气管扩张 咳嗽的时间与节律 ：长期慢性、急性、晨起、夜间 咳嗽的音色：金属音调-纵隔肿瘤，支气管肺癌压迫气管声嘶-喉炎，喉癌 痰的性状和量：浆液，粘液、脓性 伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、大量脓痰、咯血、杵状 指、哮鸣音等,11,咳嗽的分类,急性咳嗽： 8周病因：X线胸片有明确病变：肺炎，肺结核，肺
4、癌等X线胸片无明显异常（慢性咳嗽）,12,以长期咳嗽为主诉呼吸科门诊常见的就诊患者临床特征 干咳持续时间长：8周各种药物特别是抗生素治疗无效多次就诊胸片正常不吸烟病人和医生都感到很无奈,亚急性咳嗽,Nam-Hee Kwon, et al.Causes and Clinical Features of Subacute Cough .Chest 2006;129;1142-1147,自行缓解,总体患者,48.4,74.3,慢性咳嗽的主要病因 ACCP循证医学指南：,UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常见引起慢性咳嗽的原因，来自多个国家的研究显示，上述4种病因占总病因的一半甚至90%以上,Pr
5、atter MR. Chest 2006; 129: 59S62S,慢性咳嗽的主要病因 国内-广州,NAEB、鼻炎/鼻窦炎、CVA是引起慢性咳嗽最常见原因，,赖克方. 中华结核和呼吸杂志2006; 29: 9699,77.2%,16,咳嗽的问诊 “咳嗽是什么样子的？”“多长时间了？”“吸烟吗？”（详细吸烟史）“有痰吗？” （咯痰的具体量和性状）“咳嗽的持续时间长吗”“吃东西后咳嗽吗？”伴有咳痰吗？,Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998,17,“体位变化后加重吗？” “什么能使咳嗽减轻？” “
6、还有别的症状吗？”发热，头痛，夜间多汗，胸痛流鼻涕，气短，体重减轻声音嘶哑，意识障碍？ “养鸟、养宠物吗？” “周围有得结核病的人吗？”,咳嗽的问诊 ？,Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998,18,咯 痰Sputum should be described according to颜色 color粘稠度consistency量 quantity,Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998,19,
7、Appearances of sputum（痰的外观）Appearance Possible Causes Mucoid asthma, tumors, TB, emphysema,pneumonia Mucopurulent same as mucoid Yellow-green, purulent bronchiectasis, CB Rust-colored, purulent pneumococcal pneumonia Red currant jelly (葡萄胶冻样) Klebsiella pneumoniae infection Foul odor lung abscess Pi
8、nk, blood-tinged （淡血色）strept/staphylococcal pneumonia Pink, frothy （粉红色泡沫） pulmonary edema Profuse, colorless （大量无色）alveolar cell carcinoma Bloody see hemoptysis,Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998,咯血,21,喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出咯血的鉴别首先与口腔、咽、鼻出血鉴别重点：与呕血鉴别,咯血（hemoptysis
9、） ：,22,Features hemoptysis hematemesisProdrome coughing nausea and vomiting Past history possible history of possible history of cardiopulmonary disease gestro-intestinal disease Appearance frothy (泡沫) not frothy Color bright red dark red, brown, or “coffee grounds” Manifestations mixed with pus（） m
10、ixed with food Sputum for several days no sputum Reaction alkaline acid,Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998,Characteristics Distinguishing Hemoptysis from Hematemesis,23,咯血的病因 感染性疾病急性支气管炎 acute bronchitis肺炎 pneumonia支气管扩张 bronchiectasis肺结核 pulmonary tuberculosis肺脓肿
11、 pulmonary empyema真菌感染 fungal infection寄生虫感染 parasitic infection,24,肿瘤 支气管肺癌 bronchogenic carcinoma肺转移肿瘤 pulmonary metastasis心脏病 肺水肿 pulmonary edema二尖瓣狭窄 mitral stenosis肺血管病 肺栓塞 pulmonary embolism肺血管炎 pulmonary vasculitis动静脉瘘 arteriovenous fistula,咯血的病因,咯血的常见原因最常见的原因支气管炎？最重要的原因支气管扩张肺结核支气管肺癌,肺结核患者女性,
12、 24岁, 研究生,咯血的病因（支气管镜诊断） 文献复习病因 例数 %炎症 404 44.1支气管炎 263 肺炎 132肺脓肿 5胸膜炎 4恶性肿瘤 317 34.6结核 75 8.2正常 75 8.2支气管扩张 40 4.4良性肿瘤 6 0.5总计 917 100刘瑶华, 等. 中华结核和呼吸杂志 1986,9:95,大量咯血与中小量咯血的病因比较诊断 常量* 大量#活动性肺结核 4 47支气管扩张 52 37慢性坏死性肺炎 4 11肺脓肿 - 6肺癌 31 6支气管血管瘘 - 5CHF 5 -总计 129 123,*Gong H, et al. Am Rev Respir Dis,198
13、1;124:221 #Conlan AA, et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 1983;85:120,28,大咯血（约占咯血病人的5，但死亡率高达732)每日 500ml 以上或一次 300-500ml肺癌，肺结核空洞，支气管扩张，肺动静脉瘘中量咯血 每日 100 - 500ml小量咯血 每日 100ml,咯血量的估计 相关疾病,咯血的年龄,青壮年肺结核支气管扩张症二尖瓣狭窄 中老年支气管肺癌,咯血的颜色和性状,鲜红色 肺结核, 支气管扩张, 肺脓肿 铁锈色 肺炎球菌肺炎 砖红色胶冻样 肺炎克雷伯杆菌 粉红色泡沫样 左心衰竭 肺水肿 暗红色血痰 肺梗塞,咯血伴随
14、症状,发热 肺结核 肺炎 肺脓肿 胸痛 肺炎 肺癌 肺梗塞 呛咳 支气管肺癌 支气管肺炎 脓痰 支气管扩张 肺脓肿 皮肤粘膜出血 血液病,32,咯血的问诊 病史要点“年龄”“吸烟吗？”“咯血是突然发生的吗？”“以前曾有过多次咯血吗？”“是痰中带血，还是咯血块？”“多长时间了？”“血是如何上来的？呕吐？咳嗽？恶心？”,33,“曾得过肺结核吗？” “家里也有人咯过血吗？” （父母，祖父母等） “你服用抗凝药吗？” “最近做过手术吗？” “有无夜间多汗，气短，心悸，心跳不齐，声音嘶哑，体重减轻，下肢肿胀或疼痛？对女性病人，“服用避孕药吗？”,咯血的问诊 病史要点,发绀,35,发 绀（cyanosis
15、）,血液中还原血红蛋白增多 皮肤与粘膜呈现青紫,广义的发绀,包括由于异常血红蛋白衍化（如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）,皮肤粘膜青紫现象,概念：,36,Cyanosis is a bluish or purplish tinge to the skin and mucous membranes. Approximately 5 g/dL of unoxygenated hemoglobin in the capillaries generates the dark blue color appreciated clinically as cyanosis. Most often, cyanosi
16、s is detected in the lips and fingers.,37,病因、发生机制与临床表现,原因,肺性紫绀,心性混血性紫绀,如呼吸道阻塞； 肺部疾病（肺气肿、肺淤血、肺水肿肺纤维化) 肺血管疾病（肺栓塞),如法鲁四联症,中心性发绀,(）血中还原血红蛋白增多（50g/L）,38,病因、发生机制与临床表现,发生机制,动脉血氧饱和度血红蛋白氧合不足,心肺疾病,临床表现,全身性,皮肤是温暖的,除四肢与颜面外 还累及粘膜与躯干皮肤,(）血中还原血红蛋白增多（50g/L）,中心性发绀,39,病因、发生机制与临床表现,原因,淤血性周围性紫绀,缺血性周围性紫绀,如右心功能不全 慢性缩窄性心包
17、炎 血栓性静脉炎等,如严重休克 肢体小动脉强烈收缩（如遇寒冷时），如雷诺病,(）血中还原血红蛋白增多（50g/L）,周围性发绀,40,病因、发生机制与临床表现,发生机制,过多的血红蛋白 被还原-存留在外周循环,周围血液循环障碍,临床表现,多发生在末梢部位,皮肤温度是冷的,如手指或足趾、鼻尖 及耳廓等处,加温或按摩使之温暖后发绀可消退,(）血中还原血红蛋白增多（50g/L）,周围性发绀,41,病因、发生机制与临床表现,原因为前二者并存，可见于全心功能不全时，因左心功能不全，肺淤血、肺水肿，使血液在肺内氧合不足，加上右心功能不全，造成周围血液回流障碍，血液在周围毛细血管中脱氧过多所致。,(）血中还
18、原血红蛋白增多（50g/L）,混合性发绀,42,中心性发绀与周围性发绀的鉴别诊断,_ 中心性发绀 周围性发绀_原因 严重呼吸系统疾病， 静脉淤血，动脉缺血发绀型先天性心脏病临床 除四肢与颜面外， 多发生于末梢部位，还累及粘膜与躯干的皮肤， 如手指皮肤、鼻尖及耳廓皮肤温度是温暖的 等处，皮肤温度是冷的 _,43,病因、发生机制与临床表现,原因,药物或化学药品中毒所致 (如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等 三价铁取代了血红蛋白中的二价铁，无法氧合）,临床表现,紫绀呈骤然出现 病情严重 静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素C可使紫绀消退,高铁血红蛋白血症 （Methemoglobin30g/L）,（二
19、）血液中含有异常血红蛋白行化物,44,病因、发生机制与临床表现,原因,药物或化学药品中毒所致 (如服用含硫药物等） 但须有便秘或服用硫化物，在肠内形成大量硫化氢为先决条件,临床表现, 持续时间长，可达几个月或更长 血液成蓝褐色,（二）血液中含有异常血红蛋白衍化物,硫化血红蛋白血症 (Sulfhemoglobin5g/L),45,伴随症状,伴呼吸困难常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、气胸等。 伴杵状指常见于紫绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。 伴衰竭状态和意识障碍常见于某些药物或化学药品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。,46,问诊要点,发病年龄、起病时间，发绀出现快慢； 发绀
20、分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状； 如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况； 如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药物；化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史,47,紫绀和杵状指,48,思考题,毛细血管内还原血红蛋白增加到多少可出现紫绀？A、2030gL B、40gL C、50gL D、80gL肺心病时出现的紫绀属中心性or周围性or 混合性紫绀？,49,患者，男，49岁主诉 间断咳嗽、脓痰、咯血20余年，加重3天 现病史20余年前无明显诱因
21、出现咯血5-6口，抗感染、止血治疗后好转。此后经常咳黄痰，每日数口，晨起较多。每于“感冒后”出现黄痰增多，多经抗生素静点后好转，偶有痰中带血，上述症状反复出现，1-2次/年。曾查胸片示：肺纹理增多，肺部感染。2年前出现咯血一次，量约200ml/天，经住院治疗后好转。3天前无诱因再次咯鲜血，约50ml，此后为痰中带血。,咯血 病例1.,主要症状和病程,发病情况,病情演变,伴随症状,主要症状的再现,本次就诊的原因,治疗情况,50,既往史：20岁以前反复患右侧肺炎, 2-3次/年个人史：父亲曾患肺结核 体格检查： T 37.6 ，P 90次/分，R 20次/分。BP110/70mmHg， 浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀 。双肺叩诊清音， 右肺上、中、下肺野皆可闻及中水泡音，左下肺 野闻及小水泡音 。心率90次/分，律齐，未闻杂音。腹软， 无压痛，肝脾脏肋下未及。双下肢不肿。辅助检查 入院后肺CT检查发现右肺支气管扩张慢性炎症,咯血 病例1.,51,52,咯血 病例1.,诊断 支气管扩张,？支气管扩张引起的咯血有何临床特征发病年龄，咯血性状，咯血量，伴随症状，病程，体征，治疗病历特点？,53,参考资料,内科疾病鉴别诊断学人民卫生出版社,54,问题？,谢谢！,
