1、卵巢肿瘤,佳木斯大学附属第一医院 妇产科教研室 赵岩岩,前言 卵巢肿瘤是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一。特点: 1.不易发现 2.组织类型多 卵巢恶性肿瘤死亡率居妇科恶性肿瘤首位，已成为严重威胁妇女生命和健康的主要肿瘤。,第一节 卵巢肿瘤概论 一、分类,上皮性肿瘤,1、浆液性肿瘤 2、黏液性肿瘤 3、子宫内膜样肿瘤 4、透明细胞中肾样瘤 5、纤维上皮瘤（勃勒纳瘤） 6、混合性上皮瘤 7、未分化癌 8、未分类癌,性索间质肿瘤,1、颗粒细胞-间质细胞肿瘤 颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤-纤维瘤 卵泡膜细胞瘤纤维瘤 2、支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤） 3、两性母细胞瘤,生殖细胞肿瘤,1、无性细胞瘤
2、 2、卵黄囊瘤 3、胚胎癌 4、多胎瘤 5、绒毛膜癌 6、畸胎瘤 7、混合型,二、临床表现良性：多在妇检发现，巨大时出现压迫症状。恶性：早期无症状，逐渐腹胀、腹块、腹水，内分泌改变，继而消瘦、贫血、恶病质、冰冻骨盆。,并发症,1、蒂扭转：瘤蒂较长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤。畸胎瘤好发时期：体位改变、妊娠期及产褥期症状：体位改变一侧下腹剧痛治疗原则：一经确诊，尽快手术。如坏死不可回转蒂部，直接钳夹瘤蒂下方切除；如色泽正常可行剥除术。2、破裂：自发及外伤性 3、感染：多继发于肿瘤扭转或破裂 4、恶变,卵巢囊肿蒂扭转,卵巢囊肿蒂扭转,三、恶性肿瘤转移途径直接蔓延 盆腹膜、大网膜、横膈、
3、肝腹腔种植 淋巴转移血行转移,卵巢癌网膜转移,卵巢癌腹膜转移,四、【临床分期】（FIGO，2000）,分期 病变期 肿瘤局限于卵巢a 病变限于一侧卵巢 表面无肿瘤，包膜完整，腹水b 病变限于两侧卵巢 或腹腔冲洗液未找到恶性细胞c 病变限于单或双侧卵巢，并伴：包膜破裂；卵巢表面有肿瘤腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔转移a 蔓延和(或)转移到子宫输卵管 腹水或腹腔冲洗液b 蔓延到其他盆腔组织 未找到恶性细胞c a或b病变，腹水或腹腔冲洗液含恶性细胞期 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有显微镜证实的盆腔外转移和/或局部淋巴结转移；肝包膜转移a 显微镜证实腹膜转移超出盆腔外
4、b 盆腔外腹膜大块转移灶直径2cmc 盆腔外腹膜转移灶直径2cm；和/或区域淋巴结转移期 远处转移。胸水有癌细胞，肝实质转移,五、诊断,结合病史和体征，辅助检查 常见辅助检查有：影像学： B超、X线肿瘤标记物：CA125AFPHCG腹腔镜检查细胞学检查,卵巢良、恶性肿瘤的鉴别,鉴别内容 良性肿瘤 恶性肿瘤 病史 病程长，逐渐增大 短，迅速增大 体征 多为单侧，活动囊性 双侧，固定，光滑，常无腹水 实性或囊实性腹水多为血性 一般情况 良好 恶病质 B型超声 液性暗区 液性暗区杂乱光点，边缘清楚 边界不清,卵巢良性肿瘤的鉴别,卵巢瘤样病变:滤泡囊肿和黄体囊肿最常见.小于5厘米,观察2-3月. 输卵
5、管卵巢囊肿:炎性积液,盆腔炎病史 子宫肌瘤 妊娠子宫 腹水,卵巢恶性肿瘤的鉴别,子宫内膜异位症:粘连肿块,痛经 结核性腹膜炎:腹水和盆腔包块 转移性肿瘤 生殖道以外:与腹膜后,直肠乙状结肠癌鉴别,【治疗】,1良性：一经确诊，即应手术治疗。根据年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。术中需剖视，必要时作冰冻切片；要完整取出肿瘤，以防囊液流出种植；巨大囊肿可穿刺放液，速度要慢，缩小后切除取出。,2恶性：手术为主，加化疗、放疗及生物治疗、免疫治疗。,随访与监测,易复发，长期随访与监测 预防：卫生宣传普查早期诊断及处理：卵巢实性肿块卵巢囊肿大于8厘米青春期和绝经后生育年龄口服避孕药囊肿持续存在2个月
6、其他系统肿瘤治疗后,妊娠合并卵巢肿瘤,早期妊娠-流产 中期妊娠-蒂扭转 晚期妊娠-胎位异常 良性:等待12周后手术 恶性:及早手术及终止妊娠,第二节 卵巢上皮性肿瘤,多见于中老年妇女,来源于卵巢表面生发上皮，具有分化各种苗勒上皮的潜能输卵管上皮，宫颈黏膜，子宫内膜 浆液性肿瘤 黏液性肿瘤 子宫内膜样 良、恶性、交界性 交界性肿瘤是一种低度恶性潜能肿瘤，增生活跃、细胞层次增加、核分裂象增加但无间质浸润。,病因,未产、不孕、初潮早、绝经迟是危险因素。 多次妊娠、哺乳和口服避孕药可降低发病。,1. 浆液性肿瘤：良性 25%，单侧球形，光滑壁薄，淡黄囊液； 交界性 5%10%，双侧，囊外见乳头生长；细
7、胞核轻度异型，无间质浸润。恶性 75%，双侧多，体积大，半实质性，结节、分叶状，多房，腔内充满乳头，质 脆出血坏死，囊液混浊。 细胞核异型明显，间质浸润。,【病理】,卵巢浆液性囊腺瘤,交界性浆液性乳头状囊腺瘤,浆液性乳头状囊腺瘤局部癌变,双侧卵巢浆液性乳头状囊腺癌 （大量外生性乳头）,双侧卵巢浆液性乳头状囊腺癌,2. 粘液性肿瘤：良性：20%，多单侧，圆形光滑灰白色，体积大，多房，胶冻样粘液。偶可自行穿破，形成腹膜粘液瘤；交界性：瘤较大，光滑多房，囊壁增厚，有细小质软的乳头；恶性：20%，多单侧，大，囊实相间，囊液混浊或血性, 乳头穿破囊外。,卵巢粘液性囊腺瘤,3卵巢内膜样肿瘤：良性及交界性少
8、见，恶性多见，2%，单侧，中等大小，囊性或实性，有乳头，囊液为血性，镜下特点与子宫内膜癌十分相似，常并发子宫内膜癌。5年存活率小于50%。,卵巢子宫内膜样癌,治疗,首选手术治疗。 良性：根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。 交界性：手术参照卵巢癌手术分期或肿瘤细胞减灭术，年轻希望保留生育功能可保留子宫及对侧卵巢。化疗只对有残留病灶和复发患者。,恶性：治疗原则是手术为主，辅助化疗、放疗等综合治疗。 早期（FIGO、期）-取腹水进行脱落细胞检查，全面探察盆腔、 腹腔，切除全子宫双附件，大网膜、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。 晚期行肿瘤细胞减灭术，必要是切除肠管、膀胱、脾脏。残余病灶越小
9、越好。,化学药物治疗：化疗敏感 常用化疗方案有顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷。近年来常采用铂类药物联合紫杉醇。 放射治疗：价值有限，可用于锁骨上和腹股沟淋巴结转移灶、紧靠盆壁局部治疗。 其他：免疫及激素治疗。,1畸胎瘤：多胚层组织构成，分成熟型、未成熟型、单胚层和高分化型等。成熟型畸胎瘤又称皮样囊肿，良性，最常见，中等大，圆形光滑，壁薄质韧多房，腔内充满油脂和毛发，也见牙齿或骨质。高分化型， 单一胚层分化，如卵巢甲状腺肿可分泌甲状腺素。未成熟型畸胎瘤: 恶性，复发及转移率高，但肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点。恶性程度逆转现象。,第三节 卵巢非上皮性肿瘤 一、生殖细胞肿瘤：占20%4
10、0%，来源于原始生殖细胞，好发于儿童及青少年。,卵巢成熟型囊性畸胎瘤,2无性细胞瘤：占卵巢恶性肿瘤的5%，右侧居多，圆形光滑中等大，实性似橡皮样，淡棕色切面。常有淋巴细胞浸润，对放疗特别敏感。,3内胚窦瘤（卵黄囊瘤）：恶性程度高，多见儿童及年轻妇女。单侧圆形较大，囊实相间，灰红黄色，质脆易破裂，生长迅速，易早期转移，预后差， AFP增高明显，是诊断和治疗监护时的重要标志物。对化疗十分敏感，生存期已明显延长。,治疗,良性肿瘤同前 恶性生殖细胞肿瘤： 手术基本原则是无论期别早晚，对侧卵巢和子宫未被侵犯，在全面手术分期基础上可行保留生育功能手术。 化疗 EP 、BEP、VIP方案。 放疗 无性细胞瘤
11、，目前少用。,二、 性索间质肿瘤：占5%。1颗粒细胞-间质细胞瘤：由性索的颗粒细胞及间质的衍生成分组成，（1）颗粒细胞瘤：低度恶性，分泌雌激素，有女性化作用。常合并功血或子宫内膜腺癌，单侧，实性，切面脆软，伴出血坏死，预后好。（2）卵泡膜细胞瘤：良性，有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，能分泌雌激素，灰白色，单侧。恶性少见。（3）纤维瘤：良性，单侧，中等大小，光滑，结节状，实性坚硬，灰白色，偶见伴腹水或胸水，称Meigs syndrome。,卵巢颗粒细胞瘤,卵泡膜细胞瘤,2支持细胞-间质细胞瘤：又称睾丸母细胞瘤，罕见。单侧实性，较小，光滑可伴囊性变，含血性浆液或粘液，多为良性，有男性化作用，10%30
12、%呈恶性行为。5年存活率7090。,治疗,良性同前 恶性：参照上皮性卵巢癌；有晚期复发特点，应长期随诊。,三、继发性（转移性）肿瘤： 占卵巢肿瘤的5%10%。Krukenberg tumor 是特殊的转移性腺癌，原发胃肠道多为双侧，实性肾形，伴腹水，镜下见典型的印戒细胞。,印戒细胞,见典型印戒细胞，治疗原则是缓解和控制症状，预后很差。,【鉴别诊断】1. 卵巢良性肿瘤的鉴别诊断：卵巢瘤样病变（滤泡囊肿、黄体囊肿）、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、腹水2. 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断：子宫内膜异位症、盆腔结缔组织炎、结核性腹膜炎、生殖道以外的肿瘤、转移性卵巢肿瘤,第三十五章 输卵管肿瘤,输卵管良性
13、肿瘤：极少见，肿瘤体积小，无症状，术前难以诊断。腺瘤样瘤相对多见，其他如乳头状瘤、血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、畸胎瘤均极罕见。预后良好。 输卵管恶性肿瘤：绝大多数为继发性癌，占8090%。多继发于子宫和卵巢，少数由宫颈、直肠和乳癌转移而来。转移途径：直接蔓延、淋巴转移。预后不良。,少见，占妇科恶性肿瘤的0.5%，多发生于绝经后。70%有慢性输卵管炎史，50%有不孕史。病理：单侧多，好发于壶腹部，病灶起自粘膜。早期结节状增大，继之增粗如腊肠，管腔内乳头状或菜花状赘生物。伞端可封闭，内有血性液体，镜下为腺癌，分3级。级：乳头型，恶性程度低；级：乳头腺泡型，恶性程度高；级：腺泡髓样型，恶性程度最高。转
14、移途径：直接种植、淋巴转移、血行转移。 临床分期：按FIGO 2000 卵巢癌分期法分期临床表现：阴道排液、腹痛、盆腔肿块。输卵管癌“三联症”,原发性输卵管癌：,原 发 性 输 卵 管 癌,诊断：症状不明显，妇检不易检出，术前诊断率极低，易漏诊。常用的辅助检查方法有：1. 阴道细胞学检查：见不典型腺上皮细胞。2. 分段刮宫：除外宫颈癌和子宫内膜癌后，可疑为本病。3. 腹腔镜检查：见输卵管增粗，外观如输卵管积水，有时可见到赘生物。4. B超检查：可确定肿块部位、大小、性质及有无腹水。鉴别诊断:卵巢肿瘤、输卵管卵巢囊肿、子宫内膜癌,治疗：手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗，强调首次治疗的彻底性和计
15、划性。手术范围：全子宫+ 双附件+ 大网膜切除术，如癌肿已扩散至盆腹腔，按卵巢癌处理原则，行肿瘤细胞减灭术及盆腔淋巴结清除术，术后辅以放、化疗。预后：5年存活率20%30%，预后与临床期别有关。,思考题,、卵巢恶性肿瘤为什么不易早期诊断?如何做到早期发现及处理? 卵巢恶性肿瘤的肿瘤标志物有哪些? 卵巢肿瘤的常见并发症(蒂扭转、破裂、感染及恶变)的临床表现及处理。,20岁未婚妇女，手术切除卵巢肿瘤，术后病理报告为浆液性囊腺瘤。本例肿瘤来自卵巢的 A.间质细胞 B.生发上皮 C.颗粒细胞 D.卵泡内膜细胞 E.卵泡外膜细胞,52岁妇女，绝经6年出现阴道淋漓流血半月。检查：右附件区扪及胎儿头大肿物，
16、阴道脱落细胞检查提示雌激素高影响，宫内膜活检为增生过长。本例最可能的诊断是 A.右卵巢纤维瘤 B.右卵巢浆液性囊腺瘤 C.右卵巢良性囊性畸胎瘤 D.右卵巢粘液性囊腺瘤 E.右卵巢卵泡膜细胞瘤,2615岁少女，腹部扣诊移动性浊音（+）。肛诊左附件区触及新生儿头大实质肿物，血清甲胎蛋白值400g/L。本例最可能的诊断是B A.卵巢未成熟畸胎瘤 B.卵巢内胚窦瘤 C. 卵巢浆液性囊腺瘤 D. 卵巢颗粒细胞瘤 E. 卵巢纤维瘤伴腹水,病历讨论!,1 患者,孙某,女性,36岁,主诉:普查发现下腹部包块2周.回忆平素偶尔下腹轻微坠胀感但未重视.查体一侧附件区手拳大包块.活动,超声提示卵巢囊性包块,部分实性
17、.,1,术中证实为交界性卵巢浆液性囊腺瘤.无生育要求,行子宫双附件切除术.大网切除术。,2,患者 ,朱某,女性,46岁, 普查是发现左侧卵巢增大,月经正常.查体:左附件区触及鸽卵大包块,表面光滑.超声提示卵巢增大内有直径5厘米液性暗区.,3,患者张某,50岁,因发现下腹部包块伴腹腔积液一个月入院,一个月前自觉腹部增大,全身乏力,食欲下降,体重减轻,查体右附件区触及包块约新生儿头大,囊实性,活动欠佳.,谢谢！,肿瘤的概念,肿瘤是一种细胞异常增生良性肿瘤：细胞增生，无核抑制、无细胞异型性；恶性肿瘤：细胞增生，有异型性，细胞呈杂乱、无规则生长，失去级性。,肿瘤,良性肿瘤,恶性肿瘤,癌（由上皮形成）,肉瘤 （由间质、纤维细胞 形成）,（2）化疗：为主要的辅助治疗。化疗药物很多，近年趋向于联合化疗，通常68疗程，疗程间隔34周。化疗方案很多，主要有：上皮性肿瘤：PAC、PC方案（DDP、ADM、CTX）生殖细胞肿瘤：未成熟畸胎瘤VAC方案（VCR、KSM、CTX）内 胚 窦 瘤 PVB方案（DDP、VCR、BLM）BEP方案（DDP、VP-16、BLM）无 性 细 胞瘤对放疗高度敏感，但可造成卵巢早衰而丧失生育机能，近年化疗逐渐取代了放疗， 效果十分好。也用PVB及BEP方案。 （3） 放疗：无性细胞瘤、颗粒细胞瘤均很敏感。,
