1、女性生殖器肿瘤,女性生殖器肿瘤以子宫和卵巢肿瘤最常见，有良、恶性之分。良性肿瘤以子宫肌瘤最常见，其次为卵巢成熟型畸胎瘤、浆液性和粘液性囊腺瘤等；恶性肿瘤以子宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌最常见，称妇科 三大恶性肿瘤 。,第二十九章,外阴肿瘤,较少见。 上皮来源的有：外阴乳头瘤(vulvar papilloma)、 外阴汗腺瘤(hidradenoma) 、色素痣等。 中胚叶来源的有：外阴平滑肌瘤(vulvar leiomyoma) 外阴纤维瘤(vulvar fibroma) 外阴脂肪瘤(vulvar lipoma) 等。 其他如神经纤维瘤、淋巴管瘤、血管瘤更少见。,第一节 外阴良性肿瘤：,外阴鳞状上
2、皮内瘤变外阴非鳞状上皮内瘤变：(含 pagets病及非浸润性黑色素瘤),第二节 外阴上皮内瘤样病变,( Vulvar intraepithelial neoplasia, VIN ),VIN很少发展为浸润癌！,分、3 级,分别为轻、中、重度不典型增生及原位癌。,【病因】,80%伴有HPV感染。,【临床表现】,外阴瘙痒、破损、溃疡、丘疹、斑点， 灰白或粉红色。,【病理诊断与分级】,VIN： 5%5Fu软膏涂抹；激光治疗。 VIN： 病灶切除或单纯外阴切除。 pagets病： 较广泛局部病灶切除或单纯外阴切除。若出现浸润或合并汗腺癌时，需做外阴根治术和双侧腹股沟淋巴结切除术。,【治疗】,第三节 外
3、阴恶性肿瘤,占女性全身恶性肿瘤的1%，占女性生殖道癌肿的3% 5 %，常见60岁以上妇女。以外阴鳞状细胞癌最多，其他有恶黑、基底细胞癌、汗腺癌、前庭大腺癌及皮下软组织肉瘤等。约40 %发生在40岁以下的妇女。,一、 外阴鳞状细胞癌：,占外阴恶性肿瘤的8090%，常并发于VIN，可与宫颈癌、阴道癌合并存在。现公认发病与人乳头瘤病毒(HPV16型)、巨细胞病毒感染有关。相关发病因素还有：STD、外阴慢性皮肤疾病等。,( Vulvar squamous cell carcinoma ),不易治愈的外阴瘙痒和各种不同形态的肿物，可合并感染。检查: 外阴任何部位可见丘疹、结节、菜花、小溃疡；晚期见不规则
4、肿块或乳头样肿瘤，可伴破溃、疼痛。腹股沟淋巴结增大质硬固定。最终应根据活检确诊。,【临床表现】,【转移途径】,直接浸润、淋巴转移较常见。 血运转移多在晚期。,外阴鳞癌（阴蒂部）,外阴鳞癌合并外阴白班,外阴腺癌（右小阴唇）,【临床分期】,期 肿瘤局限于外阴，淋巴结未转移A 肿瘤局限于外阴或会阴，最大经线2cm，间质浸润1.0mmB 肿瘤最大经线2cm或局限于外阴或会阴，间质浸润1.0mm 期 肿瘤侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，淋巴结未转移 期 肿瘤有或(无)侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，有腹股沟-股淋巴结转移A () 1个淋巴结转移 (5mm)， 或(
5、) 1-2个淋巴结转移 (5mm)B () 2个淋巴结转移(5mm)，或() 3个淋巴结转移 (5mm)C 阳性淋巴结伴囊外扩散,FIGO 2009年,【临床分期】,期 肿瘤侵犯其他区域(上2/3尿道，上2/3阴道)或远处转移A ()肿瘤侵犯下列任何部位：上尿道和(或)阴道黏膜、膀胱黏膜、 直肠黏膜、或固定在骨盆壁，或()腹股沟-股淋巴结出现固定或溃疡形成。B 任何部位(包括盆腔淋巴结)的远处转移, 浸润深度指肿瘤从接近最表皮乳头上皮间质连接处至最深浸润点的距离。,FIGO 2009年,1. 手术：主要的治疗手段!,近年来，传统的标准的根治性手术术式受到极大冲击，几经演变，已形成多种术式，主要
6、是年轻的早期病例逐年增加，以及对其生物学行为即淋巴结转移的规律进行了较深入的研究。因此，所采用的手术术式趋向于个体化，在考虑治愈患者的基础上，减少手术损伤，尽可能多些保留正常组织和维持器官的生理功能。,【治疗】,0 期(VIN)：单纯外阴切除 A期（外阴微小浸润癌）：应行广泛局部切除术（wide local excixion)，手术切缘应至少病变边缘1cm，深度应达泌尿生殖膈下。如病理显示性质不良（有神经或血管区域浸润）则应行更广泛的切除术。此期通常不需切除腹股沟淋巴结。,手术方式：,B期及期（早期外阴癌）：肿瘤局限于外阴，临床上没有发现可疑淋巴结。通常选择较保守手术广泛局部切除术。如病变靠近
7、尿道，在不引起尿失禁下切除远端尿道1cm。如腹股沟淋巴结转移，可行单或双测淋巴结切除术，术后辅助放疗 期：期+尿道前部切除与肛门皮肤切除+淋巴切除。 期：外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除、人工肛门形成术及双腹股沟、盆腔淋巴切除、术后放疗等。,单纯外阴切除术,1,3,2,外阴广泛局部切除术,外阴广泛切除术,1cm,3cm,采用体外放疗(直线加速器)与组织间质内插植放疗(60钴、137铯、192铱和226镭等)。 适应证： 癌灶大不能切净者；晚期病例术前先放疗，再行保守手术；复发可能性大者。,2. 放疗：,可作为较晚期癌或复发癌的综合治疗手段。常用阿霉素类、铂类、博来霉素、氟尿嘧啶和氮芥类等，可静
8、脉注射或动脉灌注化疗。,3. 化疗：,二、外阴恶性黑色素瘤：,占外阴恶性肿瘤的 2%3%，常来自结合痣或复合痣。大多数位于阴蒂和小阴唇，发生于任何年龄妇女。特征：病灶稍隆起，有色素沉着，结节状或有溃疡。表现：外阴瘙痒、出血、色素范围逐渐增大。,（Vulvar maliganat melanoma）,恶黑的分期推荐采用Clark或 Breslow的改良镜下分期系统，这些系统通过测量浸润的深度来描述皮肤的组织学。,目前对皮肤恶黑的治疗倾向于更保守，对外阴恶黑的治疗也倾向于更保守的手术治疗。原发病变应行广泛局部切除术，切缘在病变外至少1cm。C级证据。,【治疗原则】,除了发现很早并且很多年没有变化，
9、任何 外阴色素性病变都应该切除活检。,FIGO指南,可行选择性淋巴结切除术。,很少见，占外阴恶性肿瘤的 2%13%，多见55岁以上绝经后妇女，来源于表皮的原始基底细胞或毛囊。临床表现为局部瘙痒和烧灼感，也可无症状。大阴唇有小的表浅肿物，发展缓慢，很少侵犯淋巴结及转移，20伴其他癌瘤，如外阴鳞癌、恶黑、乳腺癌、宫颈癌或皮肤癌等。治愈率高，5年生存率80%95%。,三、外阴基底细胞癌：,治疗原则是较广泛局部病灶切除， 不需根治术及淋巴结切除术。,（Vulvar basal cell carcinoma）,第三十章,宫颈肿瘤,宫颈上皮内瘤变宫颈癌,宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组
10、成，两者的交接部位在宫颈外口，称为鳞-柱交接部，其受体内雌激素水平变化上下移位，此间移行区域称为 转化区，也叫移行带，鳞-柱交接部又分为原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部。,宫颈组织学特性：,原始鳞-柱交接部内侧覆盖的宫颈管单层柱状上皮菲薄，透出红色细颗粒状，过去称为宫颈糜烂，现在称为柱状上皮异位(columnar ectopy)。,生理鳞-柱交接部,正常宫颈,原始鳞-柱交接部,移行带区,原始鳞-柱交接部,第一节 宫颈上皮内瘤变,反映宫颈癌发生发展中的连续过程；,癌前病变；,( Cervical intraepithelial neoplasia,CIN ),两种不同结局：自然消退；癌变潜能。
11、,【病因】,90以上有HPV感染 ；,还与吸烟、OC、STD、免疫抑制等相关。,当各种因素引起宫颈移行带区未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃时，可发生细胞分化不良、排列紊乱、细胞核深染、核异型、核分裂相 形成宫颈上皮内瘤样病变(CIN)，有的可向宫颈浸润癌发展。,级：轻度不典型增生级：中度不典型增生级：重度不典型增生和原位癌,【病理学诊断及分级】,正常上皮,CIN,CIN ,CIN,【临床表现】,偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味；可有同房后出血。检查宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或宫颈糜烂，无明显病灶。,三阶梯技术 细胞学、阴道镜、组织学,宫颈刮片细胞学检查：每12年检查1 次。若发现有ASC
12、或巴氏染色级以上者,阴道镜检查宫颈管内膜搔刮,宫颈活组织检查：确诊的最可靠方法,高危型HPV-DNA检测(hC2)：ASC者可做。,【诊断】,TBS诊断系统,美国国立癌症研究所NCI,从细胞学角度将鳞状细胞异常分类 组织学ASC：不典型鳞状上皮LSIL：轻度鳞状上皮内病变 CIN HSIL：重度鳞状上皮内病变 CIN 和,发展为浸润癌,CIN ：60%85会自然消退，可6个月复查1次TCT或hC2，可行冷冻或激光等物理治疗。CIN及 CIN ：20 CIN可发展为原位癌，5可发展为浸润癌，故所有的CIN、 均需治疗。要先经宫颈锥切术确诊(LEEP锥切或冷刀锥切)！年龄较大、无生育要求的CIN
13、可行全宫切除。年轻、希望生育者行宫颈锥切后密切随访。妊娠合并CIN可观察，产后处理。,【治疗】,电圈环切术（LEEP刀）,第二节 宫颈癌,最常见的妇科恶性肿瘤，死亡率居女性癌症第2位，占女性生殖器癌的7293%，有较长的癌前病变阶段，三阶梯技术可得到早期诊断及治疗。,( Cervical cancer ),目前全世界每年新发病例46.6万，80%在发展中国家，其中约13万在中国。中国每年约有23万的妇女死于宫颈癌。近40年来宫颈细胞学筛查的普遍应用及防治工作有了很大成绩，浸润癌的发生率及死亡率均明显下降，但早期宫颈癌的发生，特别是年轻化趋势十分明显。,高危型HPV 感染是宫颈癌的主要危险因素。
14、 HPV 是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的致癌病毒。现今的研究可以证实：预防HPV感染就可以预防宫颈癌，没有HPV感染就可以不罹患宫颈癌。也就是说，宫颈癌是感染性疾病，是可以预防、可以治疗及治愈的。,【病因】,外生型：最常见，又称菜花型。内生型：癌灶向宫颈深部浸润，膨大如桶状，表面仅见糜烂。 溃疡型：形成凹陷性溃疡或空洞样，形如火山口。颈管型：发生在宫颈外口内、颈管中。,1. 鳞状细胞癌：占8085%。,巨 检 ： 4 种类型,【病理】,宫颈癌类型,外生型,溃疡型,内生型,颈管型,外生型（菜花型）,宫颈鳞癌,溃疡型（空洞型）,宫颈鳞癌,结节型,糜烂型,宫颈鳞癌,微小浸润癌：似小滴状、锯齿状癌
15、细胞团穿破基底膜，浸润间质。浸润癌：范围超出早浸，呈网状或团块状浸润间质。,镜 检,级(高分化鳞癌)：角化性大细胞型，核分裂象2/ HP 级(中分化鳞癌) ：非角化性大细胞型，核分裂象 24/ HP。 级(低分化鳞癌) ：未分化小细胞型，核分裂象 4/ HP ,细胞异形性明显。,分化程度：,2. 腺 癌：占宫颈癌15%20%,来自宫颈管，浸润管壁，宫颈外观可完全正常，但宫颈管膨大如桶状。也可从管内突向宫颈外口，常侵犯宫旁组织。,巨 检,黏液腺癌：来源于宫颈管柱状黏液细胞。宫颈恶性腺瘤：又称微偏腺癌（MIDC），貌似良性，无异型性，但形态多变。腺鳞癌：较少见，由储备细胞同时向腺细胞及鳞状细胞分化
16、发展，癌细胞中含有腺癌和鳞癌两种成份，可在同一部位紧密结合。,镜 检,乳头状、芽状、溃疡或浸润型,宫颈腺癌,宫颈恶性黑色素瘤,宫颈葡萄状肉瘤,宫颈肉瘤,期: 肿瘤严格局限于子宫颈(扩展至宫体将被忽略）分a (a1、a2) 及b (b1、b2) 期: 肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3分a (a1、a2) 、ba1 肉眼可见病灶最大经线4cma2 肉眼可见病灶最大经线4cm 期: 肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能分 a、 b a期: 肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和/或超出真骨盆 b期：远处转移,【临床分期】,FIGO 2009年,B期,A期,A期,B期
17、,B期,A期,B期,A期,临床分期示意图：,1症状：早期可无症状。可出现。阴道不规流血，性交或接触性出血。阴道流液：各种性状，恶臭。晚期症状：尿频尿急、便秘、下肢肿痛；输尿 管梗阻、肾盂积水、尿毒症；消 瘦、发热、恶病质。2体征：不同类型局部体征不同。晚期妇检扪及宫旁增厚，结节状，浸润可达盆壁，形成冰冻骨盆。,【临床表现】,【转移途径】直接蔓延淋巴转移血行转移,1宫颈细胞学检查：,液基薄片技术（TCT）：是制片系统，提供了收集细胞全面而清晰的涂片。计算机辅助的断层扫描（CCT）：是细胞的识辨阅读系统，便于质控。,是宫颈癌筛查的主要方法，是近年宫颈阴道细胞涂片技术的重大进步，包括：,【诊断】,常
18、规传统刮片：,血液、 粘液、杂质阻碍观察；细胞重叠；80%以上的细胞样本可能被丢弃。,液基薄片技术（TCT）：,薄而均匀的细胞层；在检查高度及低度病变方面更加准确；显著提升标本质量、降低54%不满意标本数,2. HPV DNA 检测 (hC2)：,二代杂交捕获试验，可一次性精确检出13种高危型HPV病毒亚型。1996年美国FDA批准。此法检测结果可靠，灵敏度高，重复性好，避免漏诊发生。,3. 宫颈碘试验：确定宫颈病变危险区(碘不染色区)的取材活检部位。 4. 鳞状细胞癌抗原（SCCA） 5. 阴道镜检查：观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变部位活检。,6. 宫颈活组织检查：最可靠和不可
19、缺少的方法，取材要深，多点取材。 7. 宫颈锥切术：冷刀锥切电圈环切术（LEEP),确诊后酌行胸片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜、MRI或CT等检查，确定临床分期，制定治疗方案。,阴道镜,阴道镜摄片,A1 期：全子宫切除术；可宫颈锥切； A2 期：次广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术；要求保留生育功能者可选择：大范围宫颈锥切或根治性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除术 ； B1A期：广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。,根据临床分期、年龄、生育要求、全身情况、设备条件和医疗技术水平制定个体化治疗方案。,适应证A B早期患者，可酌情保留卵巢。,1. 手术治疗：,【治疗】,2. 放射治疗： 适用于b期以上病人
20、。 体外照射：直线加速器、 60Co ； 腔内照射：多用后装治疗机，放射源为137Cs、192Ir等。 3. 手术及放射综合治疗 4. 化疗：治疗鳞癌：PVB、BIP；治疗腺癌：PM、 FIP 。,早期病例手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者预后好。 晚期病例主要死因： 尿毒症； 出血； 感染； 全身转移或衰竭。,【预后】,与临床期别、病理类型及治疗方法有关。,【随访】,【宫颈癌合并妊娠】,较少见。妊娠期出现阴道流血，应做详细检查，对宫颈可疑病变，在与孕妇沟通好的情况下，做三阶梯试验确诊。处理与非孕期相同，应由产科、儿科等多学科专家共同参与制定治疗方案，所有的治疗措施均应在
21、与患者及家属充分讨论后决定，尊重他们的选择。,孕20周前诊断，根治术盆腔淋巴切除； 孕28周后诊断，可待胎儿成熟后治疗； 所有病例均必须在妊娠34周前终止妊娠。,【HPV疫苗研究新进展】,目前, HPV疫苗有2种研制方向：,预防性疫苗：,主要是在年轻女性感染前使用。现已进入临床三期试验。 美国FDA2006年批准默克公司(Merk)的HPV 6/11/16/ 18 L1 VLP四价疫苗Gardasil上市，并于同年9月被许可在欧盟国家使用。2007年FDA又批准了葛兰素史克公司(GSK)的HPV16/18 L1 VLP二价疫苗Cervarix上市。紧接着，美国CDC（疾病预防控制中心）推荐11
22、12岁女孩常规免疫接种HPV疫苗，1326岁妇女“追赶”注射HPV疫苗。,用来治疗已感染HPV或已有宫颈病变的患者，该研究更具有挑战性！临床试验正在开展，宫颈癌疫苗治疗的前景乐观，但其疗效还需更成熟深入的研究。近来其临床研究主要为：,治疗性疫苗：,载体疫苗 ：增强特异性细胞免疫及抗体浓度； DC联合疫苗：较适合早期或局限宫颈癌患者；基因疫苗：可使肿瘤明显缩小；蛋白疫苗：CIN 、宫颈癌的发生率明显下降。,关注问题：,疫苗的副反应：注射部位出现红斑，疼痛和水肿；头疼、发热和恶心。,男性疫苗：是否对男性HPV相关疾病具有保护或治疗作用的研究正在进行中。,疫苗在发展中国家：四价疫苗在美国零售价是每支120，需要3剂360的高价。价格与购买力之间的问题是实现全球接种必须解决的问题。,展望：发达国家宫颈癌发病率逐年下降，中国每年新增病例几十年高居不下，仅有不到5的宫颈癌能被预防，缺乏有效的预防措施和治疗手段是主要原因。虽然新型疫苗的诞生实现了人类在防治子宫颈癌医疗领域的一次重大跨越，但做出挽救人类生命的激动人心的论断还为时尚早。,关爱妇女, 还给女人健康快乐,南方医科大学珠江医院妇产科 王沂峰 ,Thank you for your attention！,
