1、肺叶切除术和全肺切除术,严兆霞,前言,手术适应症：肺癌感染发育不良损伤,人群分布与相关因素,年龄范围：080 男女比例：15：1 发病率：我国癌症发病率为180/10万，而肺癌的发病率为53.36/10万（2007年），占癌症总发病率的近1/3。且女性 发病率明显增加。 死亡率：30.83/10万。（过半！） 相关因素：吸烟，环境因素，人口老龄化。,术前解析,原则:全面评估，重点关注。 明确是否有潜在的支气管炎或肺炎，并在术前给予适当的治疗。,术前评估,呼吸系统：询问患者是否有呼吸困难，有无刺激性咳嗽和吸烟，检查患者是否有杵状指及紫绀，听诊病人是否有异常呼吸音。 肺功能：是必要的检查。肺活量/
2、潮气量3有利于术后有效咳痰；若肺活量低于估计值的50%或低于1500ml，会增加肺切除术后发生合并症的风险。 采用支气管扩张剂治疗后患者肺功能会有改善。,术前评估,胸片及CT片：有助于确定是否存在气管偏移，肺部浸润、渗出或者气胸的位置，以及疾病进程中邻近组织的受累情况。并可找到可能影响双腔管位置的气道阻塞处。 动脉血气：有助于明确潜在肺部疾病的严重程度，但不必作为常规检测。,术前评估,循环系统：评估患者心功能，检查心电图以明确是否有右心室肥大、传导障碍、心肌缺血、二尖瓣狭窄。 在患者的功能性损害中，如果他的心脏疾病和肺部疾病相互影响并出现问题，应先评价患者的心功能。 预防性洋地黄治疗会使术后心
3、衰或室颤的风险降低的说法在临床上被证明无效。,术前检查,血液系统：Hct25%或30%且有冠心病的患者不能接受手术。（为保证患者有足够的携氧能力） 应于术前备血； 检查患者的凝血功能。,术前准备,术前镇静：应谨慎。因有抑制患者呼吸运动的潜在危险，故以进行言语安慰为主，并在严密的监测下实行药物镇静，且以苯二氮卓类药物为佳。 预防误吸：做好禁饮禁食，做好插管前物品准备，必要时可考虑口服H2拮抗剂或甲氧氯普胺。 0.2mg格隆溴铵静注可有效减少口腔分泌物。,术中监测,标准监测； 桡动脉置管：最好放置于受压侧手臂，以监测受压手臂的血流情况。 中心静脉置管（全肺切除术时必要）开胸期间中心静脉压的监测是不
4、精确的，但可做动态评估。通过此通路用血管活性药物效果较好，且中心容量的监测对于术后液体治疗有指导作用。,术中处理,麻醉选择：推荐硬加全联合麻醉。麻醉挑战：维持肺功能，保证足够的氧合；确保患者舒适；维持患者的体温；术后应清醒。,麻醉开始（诱导前）,推荐硬膜外阻滞。 硬膜外的优点：保证术中镇痛效果，减少术中全麻药的用量，术后镇痛。 硬膜外的注意点：穿刺部位的选择：（T5-6至T7-8均可）。药物剂量和浓度：原则上以小剂量，低浓度为好。试验量不超过3ml。,诱导前准备,准备常规气管插管应备的物品；检查呼吸机。 双腔管、纤维支气管镜、支气管阻塞导管（Univent导管）、换管器、口咽通气道等。 开放静
5、脉通路。 监护。,诱导,行快速诱导，但需注意联合硬膜外阻滞时低血压的发生。,体位的摆放,一般呈侧卧位， 双臂：置于身体前方，仔细加垫以免压迫桡、尺神经或防止静脉套管阻塞。必须检查对侧臂丛功能以免张力过度。双侧手臂外展均不能超过90。 头颈部：需与正中位呈直线，并仔细检查对侧的眼和耳，保证其不受任何的直接压迫。 下肢：对侧下肢（下方的）弯曲，术侧下肢（上方的）伸展并垫以枕头。防止外阴受压。 观察生命体征：在安置体位时密切观察生命体征，若血液在下肢淤积可造成低血压。 体位变动：可造成双腔管移位，并改变通气血流比。体位变动后应重新评估肺的顺应性、肺隔离情况和患者的氧合情况。,术中血液和液体的需要量,
6、IV：建议开两路静脉，18号*1加14或16号*1. 避免容量过度：术后PVR（肺血管阻力）增高以适应肺叶切除，过度输液的患者有右心室衰竭和肺水肿的危险。 补液量：失血给予晶体1:3或胶体1:1。若事先预计出血量大可考虑备自体血。 对限制容量的患者应用硬膜外阻滞时会使血压下降，常需用血管收缩药（静脉一次给予麻黄素5-10mg或苯肾50-100ug）。,肺隔离,目的：将双肺分开以防止健肺被对侧肺污染（如感染、脓、血、肿瘤等），并能行选择性通气，便于手术操作。 方法：放置双腔管、采用单腔支气管导管加支气管阻塞器（如Univent管）、单腔支气管导管插入一侧支气管（主要用于大咯血的成年患者）。,单肺
7、通气,单肺通气时潮气量应较双肺时为小，一般为双肺时的3/5。 频率：适当的增加通气频率，并根据气道压，ETCO2等来调整。 呼气末气道压：应保持在25cmH2O以下以避免肺过度膨胀。若过高，说明潮气量太大，可适当减小潮气量，同时应当增快呼吸频率，以维持足够的分钟通气量。 ETCO2：维持在35-45mmHg为佳。,单肺通气时的并发症,低氧血症 高碳酸血症 心率失常 低血压 深静脉血栓 气道损伤,低氧血症,原因：最常由双腔管腔内阻塞（血、肺内分泌物、气管插管位置不对）与分流引起。 处理措施： 吸引分泌物、 检查气管导管的位置、 降低非通气侧肺的血流（减少肺内分流）、 减少通气侧的肺不张、 或向术侧肺增加供氧。,具体的处理措施,1，重新评估并调整导管位置，同时用吸引导管来清除分泌物，以确保呼吸道通畅。 2，CPAP，用另一独立的回路对非通气侧肺施行CPAP。在直视下将塌陷的肺充气，然后放气至一个不干扰外科操作的容量（通常为2-5cmH2OCPAP）。 PEEP：对健侧肺加用PEEP来治疗肺不张。 双肺通气。 若低氧血症持续存在，外科医生可通过钳闭术侧肺动脉或其分支来减少肺内分流。,
