1、肥 胖 症,吉林大学一院内分泌科 郭蔚莹,肥胖症(obesity):?是由遗传因素和环境因素共同作用下引起体重增加,体内脂肪堆积过多和(或)分布异常,尤其是腹部脂肪积聚过多所致,是引起高血压、冠心病、2型糖尿病、血脂异常、睡眠呼吸暂停、胆囊炎等疾病的重要诱因和病理基础。,肥 胖 症,原发性肥胖症 继发性肥胖症 下丘脑垂体的炎症、肿瘤、创伤;皮质醇增多症;甲状腺功能减退症;性腺功能减退;胰岛素瘤等。,全世界有近3亿肥胖症患者 我国的肥胖症发生率也迅速增加。估计我国超重人数约2.4亿,而且呈现不断增长和年轻化趋势,2002年肥胖的发生率达25%。,病因与发病机制,(一)遗传因素1、家族的聚集性父母
2、体重正常:子女肥胖的概率10父母之一肥胖: 50双亲肥胖: 80,(一)、遗传因素2、分子遗传病因 肥胖基因(ob gene,又称瘦素基因,简称OB)瘦素(leptin)是由脂肪组织分泌的一种蛋白质激素。1、摄食 脂肪贮存增加 瘦素 食欲下降、耗能增加、交感神经兴奋、脂肪分解增加、合成减少 使体重增加不多。,2、饥饿 瘦素 食欲增加、体温下降、耗能减少、副交感神经兴奋性增加 维持体重、不至于减轻太多。 动物实验:肥胖小鼠OB突变瘦素缺乏给予外源瘦素食欲下降、摄食减少、能量消耗增加体重减轻。OB突变瘦素缺乏 人 类瘦素受体不敏感、瘦素抵抗瘦素水平升高,(二)脂肪细胞的作用新生儿至青春期,脂肪数目
3、和体积,成年后营养状况、激素和各种细胞生长因子前脂肪细胞的分化、增殖为成熟的脂肪细胞。快速的体重增加或减少多伴随脂肪细胞的体积增大或缩小,而非脂肪细胞数量增多,脂肪细胞数目增多可能要求高营养状态和激素内环境调节障碍的长期作用。,(三)肥胖与能量代谢的调节,体重增加,体重下降,(三) 肥胖与营养、能量代谢的调节 1、营养平衡失调正常成人每日需从饮食摄取1500 2500 Kcal能量,当摄入量超出消耗量,即致肥胖。24EE(twenty-four hours energy expenditure)人体24小时能量消耗24EE = 基础代谢率+食物热效应+ 体力活动消耗的能量瘦人可能具有一种以产热
4、方式消耗能量的能力;肥胖者可能不具备这种能力或这种能力很差。,2、 进食与能量代谢的调节神经内分泌反馈机制下丘脑室旁核(VMN)神经递质(NE、5HT) 增加食欲的因子有:食欲素,丙甘素等.抑制食欲的因子有:瘦素,肾上腺素等.迷走神经自主神经系统交感神经血糖? 胰岛素?,临床表现 脂肪组织堆积、体重增加、分布异 常 特殊体态 苹果型肥胖:脂肪主要分布在腰部以上。 梨 型肥胖:脂肪主要分布在腰部以下, 如腹、臀、大腿。 心理上:自卑、焦虑、抑郁等。 行为上:气短、浮肿、关节痛、肌肉酸 痛、 体力活动 减少。 相关疾病患病率和病死率随之增加。,一、肥胖与心血管疾病,心脏改变血脂改变HDL LDL
5、apo-B FFA高血压,肥胖引起哪些相关疾病的患病率增加?,?,二、呼 吸 系 统肥胖性低换气综合征(OHS)睡眠窒息,三、肥胖与糖尿病,高胰岛素血症IRDM ADA报告:体重超过20者,糖尿病的发生率增加1倍以上。,四、肥胖与膀胱疾病?,胆石症、胆囊炎 脂肪肝,五、肥胖与癌肿恶性肿瘤发生率增高女性:子宫内膜癌、乳腺癌、胆管癌 、胆道癌男性:结肠癌、直肠癌、前列腺癌,六、肥胖与骨关节疾病,促发承重关节的骨关节炎 骨质疏松的发生危险率下降 高尿酸血症和痛风,七、肥胖与内分泌功能,1、生长激素(GH) 对精氨酸和胰岛素刺激的GH释放减少 2、泌乳素(PRL):入睡后峰值迟钝或延迟,对TRH、精氨
6、酸、胰岛素刺激的反应性降低 3、内啡肽和阿片类系统:水平增高,正常昼夜节律消失,对CRH、胰岛素刺激的反应性降低进而刺激摄食,七、肥胖与内分泌功能,4、肾上腺皮质功能肥胖糖皮质激素证据:Cushing综合征肥胖Addison病体脂丢失,消瘦肥胖动物切除肾上腺逆转肥胖肥胖皮质醇及尿17OHCS升高1016不能被小剂量Dex抑制,七、肥胖与内分泌功能,5、肥胖与促性腺激素功能 男性:睾酮(T) ,轻中度肥胖FT正常,重度肥胖者FT水平也雌激素(E2、E0)促性腺激素(FSH、LH)正常,促性腺激素释放激素(GnRH)刺激的反应性正常女性:月经中期FSH峰值较低,黄体期的P偏低绝经期前E2水平正常,
7、绝经期E2升高少女月经初潮提前成年女性月经不规则,无排卵月经,甚至继发性闭经,肥胖与死亡率的关系,BMI与死亡率之间存在“U”字形关系 BMI居于2025之间死亡率较低 BMI25或BMI20死亡率均显著增加,诊断和鉴别诊断,肥胖症的确诊主要依据体内脂肪 积聚过多和(或)分布异常,一、体重指数(BMI)BMI=体重(Kg)/身高(m)21997年WHO公布 2000年国际肥胖特别工作组提出了亚洲成年人标准 体重过低 18.5 正常 18.524.9 18.522.9 超重 25 23 肥胖前期 2529.9 2324.9I度肥胖(中度) 30.034.9 2529.9 II度肥胖(重度) 35
8、39.9 30 III度肥胖(极严重) 40.0,二、腰围(waist circumference)腰围(WC)是反映脂肪总量和脂肪分布的综合指数,世界卫生组织推荐的测量方法是:双脚分开站立,测量位置在水平位髂前上嵴和第12肋下缘连线中点。WHO建议男性腰围 94cm(2.82尺),女性80cm(2.4尺)作为肥胖的标准。,腰围的测定,被测者站立,双脚分开25至30厘米,体重均匀分配。 测量位置在水平位髂前上嵴和第12肋下缘连线的中点。,二、腰臀比(WHR)分别测量肋骨下缘至髂前上棘之间的中点的径线(腰围)与股骨粗隆水平的径线(臀围)再计算出其比值。正常成人WHR男性0.90,女性0.85。,
9、三、理想体重 理想体重(Kg)身高(cm)-105;或等于身高(cm)减100后再乘以0.9(男性)或0.85(女性)。实际体重超过理想体重的20者为肥胖;超过理想体重10又不到20者为超重。,四、其他 CT和MRI是诊断内脏型肥胖最精确的方法。一般采用脐水平或45腰椎水平扫描计算腹内脏脂肪面积,通常=120cm可诊断为内脏性肥胖。,鉴别诊断:甲状腺功能减退症库欣综合征多囊卵巢综合征,防 治 预防重于治疗 预防从幼年开始,行为治疗:内科医师、心理学家、营养医师和护士组成指导小组,进行饮食、运动、药物的综合治疗。价格昂贵。,(一)控制总热量每日热量摄入应控制在成年男性12001600Kcal/d
10、成年女性10001200Kcal/d,饮食治疗,(二)碳水化合物的摄入量,短期内体重的快速减轻的决定因素是每日碳水化合物的摄入量 低碳水化合物可致糖原、脂肪分解,钠利尿,体液丢失,致体重减轻,低碳水化合物饮食(35g/d) Atkin饮食diet revolution,碳水化合物:6065, 蛋白质:1520,蛋白质供给量为1gkg .d, 脂肪:1525 足够的维生素、矿物质,(三)减肥食谱,1、合理的三大营养物质分配,2、不同热量食谱,低热量饮食 : 适用于轻度肥胖者每日总热量50406300kJ(12001500 kcal)目标:每月体重下降0.51.0Kg 中低热量饮食: 适用于中度肥
11、胖者每日总热量33605040kJ(8001200 kcal)目标:每月体重下降12Kg 极低热量饮食: 适用于中度肥胖者,不宜长期采用每日总热量8403360kJ(200800 kcal)目标:每周体重下降1 .5 Kg 禁食食谱: 适用于重度肥胖者每日总热量 840kJ(200kcal)体液丢失使有效血容量降低,常致低血压、休克、痛风,简易食物交换法,肉1两,鸡蛋1个,鱼、虾1两半,简易食物交换法,200克,500克,二、体育锻炼有氧运动、循序渐进、长期坚持,三、药物治疗,适应症: 1、饮食控制时有难以忍受的饥饿感或难以克服的食欲亢进 2、轻中度肥胖同时合并高insulin血症、IGR 、
12、高脂血症、高血压、严重的骨关节炎、阻塞性睡眠呼吸暂停、返流性食管炎等 3、重度肥胖症,(一)食欲抑制剂,作用于中枢神经系统,减少饥饿感,减少摄食可降低原体重的510,疗效在6个月后达峰1、作用于去甲肾上腺素能神经递质的药物(拟交感胺类)适用于伴抑郁症者,药理作用:1、中枢兴奋作用:兴奋、失眠、抑制食欲2、心血管作用:增加心率、升高血压3、代谢作用:促进脂肪分解副作用:兴奋、失眠、血压升高、口干、便秘等,一般只作短期( 12周)使用,(一)食欲抑制剂,2、作用于5HT神经递质,抑制食欲、减少食物摄入适用于伴焦虑、失眠者 芬氟拉明 肺动脉高压、心瓣膜增厚 苯丙醇胺 心血管意外 氟西汀 作用弱,且停
13、药1220周后反弹 西布曲明:5HT和NE再摄取抑制剂抑制食欲,增加饱腹感,使摄食减少,代谢率增加不良反应:头痛、失眠、口干、便秘、心率加快、血压升高 等 禁忌症:冠心病、心衰、心律失常、高血压,(一)食欲抑制剂,2、作用于内源性大麻酯系统(EC)的药物EC是体内体重和能量代谢的生理调节系统肥胖者的进食增多和脂肪累积都与EC活性过高有关EC受体拮抗剂可选择性阻断脑和脂肪组织的EC受体1,阻断过分活跃的EC。 作用机制:降低体重,同时降低血胰岛素和TG水平,升高脂联素和HDLC,二 增加代谢率、脂肪降解和产热作用的药物,代谢增强剂: 1、TH制剂和二硝基酚 2、麻黄碱类 :增加棕色脂肪的降解、骨
14、骼肌蛋白的消耗及产热效应 3、3肾上腺素受体激动剂增加降脂、产热效应,但减肥效果轻微,三 作用于胃肠道、降低脂肪吸收的药物,1、脂肪酶抑制剂和葡萄糖苷酶抑制剂赛尼可:可逆性抑制肠道脂肪酶,减少脂肪吸收,减少能量摄入不良反应:轻微腹泻、脂肪泻、影响脂溶性维生素A、E的吸收 2、糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、倍欣 3、纤维素:引起饱食感,辅助应用 4、合成脂肪:不被消化的脂肪,手术方式 :胃分隔术、小胃手术、垂直扎胃成形术、空肠回肠分流术等,平均减重3355kg,并保持4年吸脂、切脂:对全身性肥胖无效,适用于局部脂肪堆积影响美观的患者。,防 治,四、手术治疗,适应症:严重肥胖(BMI40),且经饮食、运动、药物治疗疗效不佳者。,