1、变应性鼻炎,中山大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科 田鹏,定义 变态反应性鼻炎，易感个体接触过敏原后，由IgE介导的以发作性喷嚏、流涕和鼻塞为主要症状的鼻粘膜变态反应性炎症变应性鼻炎与过敏性鼻炎 前者是在变应原特异性IgE 介导的鼻黏膜炎症 后者则泛指包括IgE和非IgE介导 在内的鼻黏膜高反应性鼻病,变应性鼻炎（Allergic rhinitis，AR）,变应性鼻炎,发病因素,遗传因素 与基因突变有关（如11q9段的突变）；遗传背景者易患病 环境因素 甲醛是室内主要污染物，SO2为室外污染源之一；空气污染中烟、汽车废气与AR有无明确关系尚待进一步研究，PM2.5 食物因素 多种食物可诱发此病，
2、如蚕、牛奶、虾等 职业因素 不断接触工作环境中的变应原，如屋尘、真菌、面粉、皮毛等，叹空调等,病因学-触发因素,吸入性过敏原 室内过敏原增加是导致鼻炎，哮喘和变态反应增加的因素之一 室内过敏原主要是螨虫，宠物，昆虫或来源于植物的过敏原 室外过敏原包括花粉和真菌 食物性过敏原 牛肉、鸡肉、鳕鱼、玉米、蟹、蛋清蛋黄、蘑菇、牛奶、猪肉、大米、虾、大豆、西红柿、小麦,病因学-触发因素,污染物可诱发或加重鼻炎症状 室内污染物：室内过敏原和气体污染物（香烟） 城市型污染：机动车和大气污染物成分,污染物,阿司匹林不耐受病例,变应性鼻炎常见的变应原,流行病学,国际首报中国大陆过敏性鼻炎的发病率为11.1% 中
3、国11个中心城市（北京、上海、长春、长沙、杭州、广州、南京、沈阳、武汉、乌鲁木齐、西安）过敏性鼻炎患病率为8.0%21.4% 西部4个主要城市（重庆、成都、乌鲁木齐、南宁）过敏性鼻炎患病率为30.32%37.90% 北方几个区域（河北青县农村、黄海渤海湾的海边渔村、承德武陵山、天津城区）的患病率为9.2%,流行病学,欧美国家变应性鼻炎患病率为15%30% 在美国大约10%-30%的成人和高达40%的儿童患有过敏性鼻炎,发病机制,鼻粘膜有丰富的淋巴细胞（T细胞、B细胞），抗原递呈细胞（APC），CD4+T辅助细胞 鼻变态反应是以Th2反应为主的变态反应炎症 两个阶段： 致敏阶段 激发阶段分为早发
4、相和晚发相 效应阶段,IgE 介导的变态反应发病机制,鼻部症状：喷嚏、鼻痒、鼻溢液、鼻塞,临床症状,临床症状,眼部症状（流泪、眼痒、眼睑和结膜水肿）,精神心理症状,检查,鼻粘膜苍白或灰白，水肿，有较多水样分泌物，对有症状者应排除由寒冷及其他感染因素 （变应性鼻炎的黏膜表现）,实验室检查,鼻内激发实验 该法系将某种变应原溶液(11000)滴加于直径0.5cm的圆滤纸片上约200l，然后将其置于下鼻甲粘膜表面 患者若对该种变应原过敏，放置3分钟后即可诱发出典型的变应性鼻炎症状，高度敏感者可诱发哮喘发作。 鼻分泌物检查：嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞增加 鼻刮片检查示淋巴细胞增加 血清或鼻分泌物中的特异性I
5、gE检测,变应原检测皮肤试验和血液检测,点刺检查过敏源 当有某种变应原进入皮肤时，对某些物质有速发型过敏反应的患者，立即特异性地引起皮肤内的肥大细胞脱颗粒，释放组胺等活性物质，导致局部毛细血管扩张(红斑)，毛细血管通透性增强(水肿、风团)，阳性者表示对该抗原过敏 特异性及总IgE检测 血清总IgE检测是判定机体过敏体质的一种检测手段，是过敏的一个重要标志。当它增高，又没有寄生虫感染，表明患者正处于过敏状态 UniCAP检测 过敏元共价结合于纤维素固相载体上，与患者血清样品中的特异性IgE抗体反应,变应性鼻炎的诊断,1临床症状：喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上(含2项)，每天症状持续
6、或累计在1 h以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。 2体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。 3皮肤点刺试验(skin prick teat，SPT)：使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20 min后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺。阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7 d后进行。 4血清特异性IgE检测：可作为变应性鼻炎诊断的实验室指标之一。 确诊变应性鼻炎需临床表现与皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测结果相符。,过敏性鼻炎的伴发病,哮喘 过敏性结膜炎 鼻窦
7、炎 慢性渗出性中耳炎 鼻息肉,变应性鼻炎与多种疾病相关,过敏性 咽喉炎,血管运动性 鼻炎,鼻窦炎,哮喘,鼻息肉,变应性鼻炎,Adapted from Spector 1997,分泌性 中耳炎,临床分类,常年性鼻炎（PAR） 全年都能出现症状，主要是接触一些常年变应原，如尘螨、蟑螂、动物皮屑、真菌、食物及其他有机物等。 季节性鼻炎（SAR） 某一季节发病，与空气中某些花粉浓度增加有关。我国以蒿属花粉最常见，欧洲则以禾本草类花粉最常见。,季节性即花粉症，不只是在一定季节发生，对多种花粉过敏者一年都有可能发病 常年性也不都是一年中天天发生，常有季节性加重治疗需求，影响程度,间歇性 症状发生的天数 4
8、天周 或病程4周,轻度 睡眠正常 日常活动、体育和娱乐正常 工作、学习正常 无令人烦恼的症状,变应性鼻炎的分类法,持续性 症状发生的天数 4天周 或病程4周,中-重度 下列一项或多项 不能正常睡眠 日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响 不能正常工作或学习 有令人烦恼的症状,不同类型鼻炎的鉴别要点,治疗,安吉丽娜朱莉,治疗,主要防治方法 避免接触过敏原、药物治疗、免疫治疗及健康教育患者教育、避免接触变应原 避免接触过敏原是预防过敏性鼻炎最有效的方法 药物治疗是缓解症状的有效手段之一 免疫治疗是唯一可能通过免疫调节机制改变过敏性鼻炎自然进程的治疗方式 外科治疗必要时可以选择,可在多个途径、阶段抑制炎症
9、反应的发生 全面迅速缓解喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒等鼻部症状及眼部症状 由于抑制免疫反应，又有预防鼻炎症状发生的作用 鼻内激素鼻腔局部可达到高浓度而全身副反应极少，安全性高，适宜长期使用,药物治疗-糖皮质激素,鼻内皮质类固醇的生理作用,抑制T细胞激活和细胞因子产生 - IL-4 - IFN- - IL-5 - 其他细胞因子 抑制白细胞进入鼻粘膜 降低血管通透性 诱导嗜酸性粒细胞凋亡 减少速发、迟发过敏反应,Schleimer RP. In: Middleton E, Adkinson R, eds. Allergy: Principles and Practice. Vol 1. 5th ed.
10、St. Louis, Mo: Mosby; 1998:638,理想的鼻部激素制剂,高效的抗炎、免疫抑制能力 受体亲和力高 受体转录激活能力强 高效抑制细胞因子良好的安全性 全身生物利用度低 无HPA轴及生长发育的抑制 局部副作用小,鼻内糖皮质激素是一线用药 糠酸氟替卡松和糠酸莫米松鼻喷剂，布地奈德鼻喷剂等严重过敏性鼻炎可短期口服糖皮质激素 强的松,鼻内糖皮质激素的作用机制,ARIA 2008 中关于鼻用激素有哪些提法及有哪些论据支持,鼻内糖皮质激素是治疗变应性和非变应性鼻炎最有效的药物。 使用鼻内糖皮质激素治疗变应性鼻炎的理论基础是在鼻黏膜的受体部位可以聚集高浓度的药物，而且很少发生全身不良反
11、应。 这类药物对变应性鼻炎的所有症状以及眼部症状都有改善作用。 如果鼻充血持续存在或症状反复，鼻内糖皮质激素是最适合的一线治疗，而且比其他任何治疗更有效。,药物治疗-抗组胺药物,口服或鼻用第二代抗组胺药是治疗过敏性鼻炎的一线药物 口服第二代抗组胺药治疗儿童过敏性鼻炎是安全有效的 西替利嗪能有效缓解过敏性鼻炎患者鼻部、眼部症状，改善生活质量 氮卓斯汀和左卡巴斯汀鼻喷剂对持续性过敏性鼻炎患者能有效改善症状具中重度有良好安全性,减充血剂,口服和滴鼻剂 麻黄碱，唑啉类如羟甲唑啉、赛洛唑啉等 鼻塞严重时可适当应用低浓度的鼻用减充血剂，连续应用不超过7 d，儿童禁用萘甲唑啉的制剂,抗白三烯药物,对变应性鼻
12、炎和哮喘有效 特别适用于伴有下呼吸道症状的患儿 如同时合并气道高反应性、支气管哮喘等 常与鼻喷或吸入糖皮质激素联合使用,色酮类药物,对缓解鼻部症状有一定效果，但起效较慢 也可用于对花粉过敏者的花粉播散季节前预防用药 滴眼液对缓解眼部症状有效,中药,部分中药对缓解症状有效,鼻腔盐水冲洗,是改善症状、清洁鼻腔、恢复鼻黏膜功能的辅助治疗方法 推荐使用生理盐水或l一2高渗盐水 温度一般推荐常温，但有些病人对稍冷或稍温和温度效果更好,药物治疗总结(ARIA2008),推荐使用鼻用激素,这是治疗过敏性鼻炎最有效的药物，丙酸氟替卡松等； 推荐使用第二代抗组胺药或鼻用抗组胺药： 如氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀
13、、 地氯雷他定、左西替利嗪等 鼻用抗组胺药： 氮卓斯汀、左卡巴斯汀 不推荐肌注或口服激素治疗 Chromones (2受体激动剂)推荐用于过敏性鼻炎伴结膜炎 其疗效有限 孟鲁司特（抗白三烯)推荐用于6岁以上季节性过敏性鼻炎 鼻用异丙托溴胺推荐用于治疗流涕症状 减充血剂可短期用于严重鼻塞患者 推荐阶梯治疗方案 药物治疗不能控制所有病人的病情 药物治疗注意疗效、安全性、药物协同作用,ARIA 指南,内舒拿,恩理思,过敏原特异性免疫治疗 （specic immunotherapy，SIT）,免疫治疗是通过免疫调节机制改变过敏性疾病自进程的治疗方式 明显缓解过敏症状，并阻止过敏性鼻炎向哮喘发展，抑制新的过敏原出现 常用的方法：皮下免疫治疗（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT）,
