1、严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008,概 念,感染： Infection 全身炎症反应综合症: SIRS 脓毒症: Sepsis 严重脓毒症: Severe Sepsis,SIRS诊断,体温38or36心率90次/分呼吸20次/分白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10% 具有以上二项以上即可诊断为SIRS,概 念,脓毒症：SIRS+感染 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 （组织灌注不良：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变） 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压 （脓毒症诱发的低血压，指收缩压40mmHg或低于正常年龄组收
2、缩压2标准差）,巴塞罗那宣言,针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战, 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会( ESICM) 、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛( ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。,巴塞罗那宣言,2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上，由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动(surviving sep
3、sis campaign, SSC)倡议，同时发表了著名的巴塞罗那宣言,分阶段目标,第一阶段 呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克，力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标。 第二阶段 制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 2004年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 2008年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 第三阶段 将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估，以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。,2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,2004年，全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。指
4、南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段，即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识。 联合另外的一些组织，这个工作组在2006年和2007年再次举行会议，用新的循证方法论系统来评估证据的质量和推荐力度，以更新该指南文件。,巴塞罗那宣言,呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25 %作为行动目标。,制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。,将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估, 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指
5、南进行修订。,2004年，11个国际医学组织的感染和脓毒症诊治方面的专家，出版了第一个改进重症脓毒症和脓毒症休克预后的指南。这些指南代表了拯救脓毒症运动（SSC）的第阶段，一个国际性努力来提高对重症脓毒症的认识和改善它的预后。联合另外的一些组织，这个工作组在2006年和2007年再次举行会议，用新的循证方法论系统来评估证据的质量和推荐力度，以更新该指南文件。这些建议的目的是用来指导临床医生治疗重症脓毒症和脓毒症性休克的病人。需要指出的是，当医生面对具体病人独特的临床指标时，这些指南中的建议不能取代临床医生的决策。,证 据 等 级,A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究
6、 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见,推 荐 程 度,1 强 （recommend ） 2 弱 （suggest ）,内 容,液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C,血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗,根据临床表现判断容量状态,低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低,脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积,体位性低血压下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性,肾脏灌注减少 浓缩
7、尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,A 初期复苏,1、复苏的最初6小时目标1) CVP 8-12 mmHg Mechanical Ventilation 12-15mmHg2) MAP 65mmHg3)Urine Output 0.5ml/kg/h4)ScvO270% 或 SvO265% （1C）,10.87-16.31 cmH2O,A 初期复苏,2. 在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2或SVO2未能达到70或65，此时可以 输注浓缩红细胞使Hct30
8、和/或输注多巴酚丁胺以达到治疗目标（最大可达20g/kg/min）。,B 诊断,只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应该进行合适的细菌培养。 为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期（48h）留置的。 只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液（最好在合适的部位获得足量的标本） (1C) 。,诊 断,血培养至少2次 （血量10ml ）经皮静脉采血至少1次经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外） 其他
9、标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等,推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗 （1 C）,推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查（1 C）,B 诊断,2. 为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。应该对可能的感染源进行取样，以便明确诊断。但是部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某些有创操作或搬运至ICU以外。在这种情况下，一些床旁检查（如超声检查）比较有效 (1C) 。,C 抗生素治疗,1. 在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1小时内，应该尽可能早的静脉输注抗生素。在使用抗生素前应该进行适当的培养，但是不能因此而延误抗生素的给药。
10、,C 抗生素治疗,2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，其应该对所有可能的病原体（细菌和/或真菌）有效，而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。 2b.抗生素治疗应该每日进行再评估，以确保获得最佳的疗效，同时可以防止耐药的发生、减少毒性并降低治疗费用。 2c.对已经或可能由假单孢菌感染引起的重症脓毒症患者应该联合使用抗生素。 2d.对伴有中心粒细胞减少的重症脓毒症的患者应该经验性地联合使用抗生素。 2e.重症脓毒症患者经验性使用抗生素的时间不宜超过35天，一旦获得药敏试验的结果，应该尽快降级治疗，改用最有效的单药治疗。,C 抗生素治疗,3. 抗生素治疗的疗程一般为37天。对于
11、临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）的患者可能需要延长疗程。 4. 如果证实目前的临床症状是由非感染因素引起，应该立即停止使用抗生素，以尽可能减少感染耐药病原体或发生药物相关副反应的可能性。,D 控制感染源,1a.由于某些特定解剖部位的感染（如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死）需要采取紧急的治疗措施，所以应该尽快寻找、做出诊断或排除诊断，并在发病后的最初6小时内完成。 1b.在此基础上，对所有表现为重症脓毒症的患者都应该寻找可以通过干预措施治疗的感染源，特别是脓肿和局部感染灶的引流，感染坏死组织的清创，潜在感染器械的去除，或即将发生感染的微生物污染源的去除。
12、,D 控制感染源,2. 如果考虑感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感染源，那么应该等待有活力和无活力组织的分界比较明显以后再进行处理。 3. 当需要采取干预措施处理感染源时，应该选择对生理功能影像最小的有效手段（例如：对于脓肿，经皮穿刺引流要优于外科手术）。 4. 如果认为血管内器械是重症脓毒症或脓毒症休克可能的感染源，那么在建立其它的静脉通道后迅速去除这些器械。,E 液体疗法,1. 推荐使用天然的或人工合成的晶体或胶体液进行补液。没有循证医学的证据支持何种液体优于其他液体(1B)。,a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。b.晶体和胶体复苏效果没有差异。c.要达到同样的治疗目标,晶体液量
13、明显多于胶体液量。d.晶体液更便宜。,E 液体疗法,2. 液体复苏最初的目标应使CVP至少达到8mmHg（机械通气的患者应达到12mmHg）。通常在此之后还需要进一步的液体治疗 (1C)。,E 液体疗法,3a.液体复苏时应进行补液试验，只要患者血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）持续改善，就应该继续补液。(1D) 3b.对于怀疑有低血容量的患者进行补液试验时，应在30min内给予至少1000mL晶体液或者300500mL胶体液。对于脓毒症介导的组织低灌注患者，可能需要更快的补液速度及更大的补液量（参考初期复苏的建议）。 (1D) 3c.当患者心脏充盈压（CVP或肺动脉楔压）增高而血流动力学却无
14、改善时，应该显著减慢补液速度。 (1D),E 液体疗法,Fluid Challenge Vs Simple Fluid Administration,必须明确补液试验与单纯补液的区别:补液试验是在一定时间限制内在密切监护下评估患者的补液反应并避免肺水肿的给予大量液体的技术。 严重脓毒症患者血管内容量不足的程度不同,伴随静脉扩张和毛细血管漏的发生,在最初24小时的管理中多数患者需要继续大量的液体复苏。入量常大于出量,入量(出量)比值有利于判断这段时间液体复苏的需求。,容量负荷试验: 判断标准,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待
15、 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,F 血管加压类药物,1.推荐将MAP保持在65 mmHg(1C)。 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压
16、时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。另外, 通过评估局部和全身灌注如血乳酸浓度和尿量确定血压维护的终点。2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。,去甲肾上腺素,多巴胺,去甲肾上腺素主要通过增加SVR增加MAP，对心脏指数影响较小,更为有效并避免了多巴胺引起的心动过速。,多巴胺主要通过增加心脏指数升高MAP，对血管阻力( SVR)影响较小，达到10g/min/kg时具有和肾上腺素能受体兴奋作用,当患者需要联合升压药和正性肌力药时可备选,应避免用于心动过速(心率 1
17、20 次/min)的患者。,血管加压类药物,对去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论,两者的主要差异是通对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高MAP。没有高质量证据显示那种儿茶酚胺优于另一种。,Conclusion,F 血管加压类药物,3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。 0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。 肾上腺素110g/min常考虑作为最后的治疗手段,对其他升压药无反应的患者，肾上腺素通过增加CO和每搏量
18、而增加MAP，由于肾上腺素有损于内脏循环和增加乳酸产生故临床应用是有害的。 然而尚没有肾上腺素导致不良严重后果的临床证据,并可作为替代去甲肾上腺素和多巴胺的首选升压药。,F 血管加压类药物,4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。5. 推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。 在休克时,动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。,G 正性肌力药物,1. 在心脏充盈
19、压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺(1C) 2. 不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略(1B) 。,G 正性肌力药物,当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。 如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。 在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。,H 糖皮质激素,1. 对于成人脓毒性休克患
20、者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。 法国一项关于对血管加压药无反应的脓毒性休克患者的多中心、随机对照研究显示,肾上腺机能相对不全(定义为给ACTH后皮质醇升高9 g/dl)患者的休克逆转率显著升高,死亡率显著降低。而一项欧洲多中心试验(CORTICUS)则未显示激素治疗可降低脓毒性休克患者的死亡率。这可能是由于法国试验纳入的仅为对加压药治疗无反应的患者,而CORTICUS试验未考虑这一因素 由于缺乏明确证据表明激素降低患者死亡率,且具有显而易见的副作用,因此专家同意降低其推荐级(附录B)。在对液体复苏和血管加压药治疗不敏感的脓毒症患者中是否应用激
21、素,专家们存在较大争议,而对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者则倾向于不用。急救快车论坛% b* g4,H 糖皮质激素,2. 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验(2B)。3. 如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。4. 如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。,H 糖皮质激素,5. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)。 慎重掌握皮质激素的疗程,突然停药可能引起促炎症介质增加和血流动力学恶化,逐渐停药可增加重复
22、感染和新发感染机会,以能够早期逆转休克获得较大疗效,而又减少或避免后期相关并发症为宜,对此仍有争论。 6. 针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)。 随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论,对于严重脓毒症或脓毒性休克,大剂量皮质醇疗法是无效或有害的。 地塞米松0.75mg=强的松5mg=甲强龙4mg=氢化考的松20mg7. 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。,糖皮质激素剂量换算表,糖皮质激素剂量换算表,糖皮质激素剂量换算表,I
23、重组人类活化蛋白C(rhAPC),1.对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACHE25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC治疗(2B,30天内手术患者为2C)。2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHE 20或单个器官衰竭)的成年患者,推荐不接受rhAPC治疗(1A)。,J 血液制品使用,1. 一旦成人患者的组织低灌注被纠正且未合并其他情况（例如心肌缺血、严重低氧血症、急性失血、紫绀型心脏病、乳酸酸中毒），当血红蛋白下降至70g/L时，推荐输注红细胞，将血红蛋白提高至7090g/L。 严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究，但有研
24、究提示，与血红蛋白水平100200 g/l相比，7090 g/L不伴有死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送，但通常不增加氧耗。 2. 不推荐专门使用促红细胞生成素治疗重症脓毒症伴贫血，但是对于因其他原因需要使用促红细胞生成素的患者（例如肾功能衰竭导致的红细胞生成障碍）可以考虑使用。,J 血液制品使用,3. 当无出血或未拟行有创性操作时，不推荐使用新鲜冰冻血浆纠正实验室检测的凝血指标异常。 4. 不推荐使用抗凝血酶来治疗重症脓毒症和脓毒症休克。 5. 对于重症脓毒症患者，当血小板5109/L时，无论有无出血均推荐输注血小板。当血小板为（530）109/L时伴有明显的出血风险时，可以考虑输注血小伴。当需要行手术或有创性操作时，通常需要将血小板维持在更高水平（50109/L）。,谢谢！,
