1、2012 SSC严重脓毒症/感染性休克指南,济宁医学院附属医院急诊监护室 郭向杰,概述,具有下列临床表现中两项以上者即可诊断:T38 or 36 HR90次/minRR20次/min or PaCO232mmHgWBC12109/L or 4109/L,or幼粒细胞10%,Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55,全身炎症反应综合征(SIRS) (systemic inflammatory response syndrome),概述,脓毒症(sepsis): 感染引起的全身性炎症反应 感染+SIRS(项) 严重脓毒症(severe sepsis):脓毒症+下列
2、情况 急性器官功能不全 低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿, 急性意识状态改变 脓毒性休克(septic shock) 脓毒症性低血压适当补液不回升且伴灌注异常。 需要血管活性药维持血压,Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55,概述,概述,脓毒症发生率高:1800万/年,1.5%8.0%。 脓毒症病死率高:30%70%,全球14000/天。 脓毒症治疗费高:医疗资源消耗大,威胁健康。 2002年巴塞罗那宣言:拯救脓毒症战役(surviving sepsis campaign,SSC):5年内病死率25% 200420082012指南:病死率38.8%31%
3、,Critical Care Medicine February 2013 Volume 41 Number 2,脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况,一般指标发热:核心体温38.3或36;心率90/min;呼吸急促,RR30次/分;意识状态改变;明显水肿或液体正平衡(20ml/kg,24h)无糖尿病的高血糖(140mg/dL或7.7mmol/L),脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况,炎症反应指标WBC12109/L or 4109/L,or幼粒细胞10%C-反应蛋白(CRP)正常值2个标准差降钙素原(PCT)正常值2个标准差,脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况,血
4、流动力学指标低血压:成人收缩压90mmHg,MAP70mmHg,or收缩压下降40mmHg,或同龄正常水平2个标准差,脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况,器官功能障碍指标动脉低氧血症(PaO2/FiO2300)急性少尿(足够液体复苏后尿量0.5mL/kg/h,2h)肌酐升高0.5mg/dL或44.2mol/L凝血功能异常(INR1.5或APTT60S)腹胀(肠鸣音消失)血小板减少(血小板计数100109/L)高胆红素血症(血清总胆红素70mol/L),脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况,组织灌注指标 高乳酸血症(1mmol/L);毛细血管再充盈时间延长2s或皮肤花斑。,以上
5、各项诊断标准: 感染指标2项炎症指标1项脓毒症,严重脓毒症诊断标准,Sepsis引起低血压;乳酸实验室正常上限;足够液体复苏后,尿量0.5mL/kg/h,2h;无感染性肺炎,急性肺损伤PaO2/FiO2250;有感染性肺炎,急性肺损伤PaO2/FiO2200;肌酐2.0mg/dL(176.8mol/L);胆红素2.0mg/dL(34.2mol/L);血小板计数100109/L;凝血功能障碍(INR1.5)。,Sepsis组织灌注不足或器官功能障碍(与感染相关任意1条),脓毒性休克诊断标准,脓毒症足够的液体复苏后仍然存在以下表现:SBp90mmHg或较原基础值40mmHg至少1h,或依赖输液及药
6、物维持血压,MAP70mmHg;毛细血管再充盈时间2s;四肢厥冷或皮肤花斑;高乳酸血症; 尿量减少。,严重脓毒症/感染性休克的治疗,初始复苏和感染问题 拯救脓毒症运动 BUNDLES 血流动力学支持和辅助治疗 严重脓毒症的支持治疗,初始复苏,A 早期目标指导性治疗(EGDT):对象:脓毒症引起组织低灌注的患者;定义:初始快速补液仍持续低血压或血乳酸4mmol/L;要求:一诊断低灌注就开始EGDT,不得因等入ICU而延误。目标:前6小时液体复苏目标:CVP 8-12mmHg; MAP65mmHg;尿量0.5ml/kg/h;ScvO270%或SvO265%;乳酸升高的组织低灌注复苏至乳酸正常;,S
7、vO2SaO2VO2/(1.34COHb),感染问题,B 脓毒症筛查和质量改进 常规筛查潜在感染的危重患者,提高脓毒症早诊断、早治疗率。应当开展严重脓毒症的质量改进来改善患者预后。,感染问题,C 诊断不因培养留标本延迟抗生素使用45min;血培养2份,1-经皮穿刺抽取外周血,2-置入血管的导管(除外留置48h);标本来源:血、尿、伤口、脑脊液、呼吸道分泌物等,采集标本不应影响抗生素开始使用时间;推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断;应及早行影像学检查以确定感染部位,如病人不宜外出或不能接受侵入性操作,可行床边超声。,感染问题,D 抗菌药物治疗严重脓毒症及脓毒性休克应在1h静脉使用抗生素;
8、应经验性联合用药,尽可能覆盖病原微生物;有脓毒症表现无感染证据,PCT指导停止经验用药;经验性抗生素选择依据:病情、当地感染特点、抗菌药物活性及组织浓度、尽可能覆盖最可能病原体。,感染问题,D 抗菌药物治疗必需经验性联合用药的特定情况:严重脓毒症伴粒缺、不动或假单胞等多重耐药菌;呼吸衰竭和脓毒症休克(绿脓杆菌菌血症):广谱-内酰胺类氨基糖苷类or氟喹诺酮类;肺链菌血症脓毒症休克:-内酰胺大环内酯;感染性心内膜炎;,感染问题,D 抗菌药物治疗经验性联合用药疗程3-5天,应据药敏降阶梯改单药治疗;不能单独用药的情况:氨基糖苷类、铜绿假单胞菌脓毒症、心内膜炎疗程7-10天;需延长疗程:临床反应慢、感
9、染灶不能引流、金葡菌菌血症、真菌和病毒感染或免疫缺陷。抗病毒治疗越早越好,并行PCR或病毒培养获得证据;,感染问题,E 感染源控制尽快查找感染源并于12小时内采取控制措施,如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死;胰腺感染坏死灶需局限化后行延迟干预措施;应当采用生理损伤最小的有效措施(如经皮脓肿引流而非手术引流);疑血管内装置感染应迅速拔除,另外建立血管通路;,感染问题,F 预防感染推荐应用SOD和SDD降低VAP风险;推荐应用葡萄糖酸氯己定口护降低VAP风险;,拯救脓毒症运动 BUNDLES,3小时之内完成:测量乳酸水平抗生素使用前留取血培养给予广谱抗生素低血压或乳酸4mmol/L,补晶体
10、液30ml/kg,拯救脓毒症运动 BUNDLES,6小时之内完成:应用升压药(初始液体复苏不能纠正低血压)维持平均动脉压(MAP)65mmHg; 容量复苏后仍持续低血压(感染性休克)或初始乳酸4mmol/L(36mg/dL)时应:-测量中心静脉压(CVP)*-测量中心静脉血氧饱和度(ScvO2)*测量乳酸,如果最初乳酸升高 *指南定量复苏的目标是CVP8mmHg,ScvO270和乳酸的正常化。,血流动力学支持和辅助治疗,G 严重脓毒症的补液治疗初始液体复苏使用晶体液。液体复苏不推荐羟乙基淀粉。液体复苏需要大量晶体液时,建议使用白蛋白。脓毒症所致低灌注:初始快速补液:晶体液30ml/kg(部分可
11、用等量胶体);有些更快更多。只要血流动力学改善,无论是基于动态(如脉压改变、每搏量变异(SVV)还是静态(如动脉血压、心率)指标,推荐继续快速补液。,血流动力学支持和辅助治疗,H 血管活性药物升压初始目标:MAP达65mmHg。首选去甲肾上腺素(NE)。联合用药使MAP达标时,选ENE or 替换NE。AVP(0.03U/min)NE可用来MAP或NE剂量。MAP达标不首选低剂量AVP,AVP(0.03-0.04U/min)应谨慎用于抢救治疗(其他药升压未能达标)。,NE 未 达 标,血流动力学支持和辅助治疗,H 血管活性药物多巴胺只在特殊情况下替代NE升压(如低快速心律失常风险和绝对或相对性
12、心动过缓)。不推荐感染性休克使用去氧肾上腺素,但以下情况除外:NE合并严重心律失常;持续低血压但合并高心排;联用正性肌力药/升压药和低剂量AVP,MAP 仍未能达标。低剂量多巴胺不应该被用于肾功能保护。只要条件允许,所有需要升压药治疗的患者,应根据实际情况尽快放置动脉导管。,血流动力学支持和辅助治疗,I 正性肌力治疗多巴酚丁胺(20ug/kg/min)应用指征:存在高充盈压和低心输出量的心力衰竭;血容量和MAP达标,组织低灌注持续存在。不必采用措施来提高CI至超常水平。,血流动力学支持和辅助治疗,J 糖皮质激素脓毒症休克经充分液体复苏和血管活性药治疗血流动力学仍不稳定氢化可的松200mg/d持
13、续静滴。不再建议用ACTH激发实验确定是否使用氢化可的松。脓毒症休克患者建议用氢化可的松。建议单用氢化可的松代替氢化可的松氟可的松。,严重脓毒症的支持治疗,K 血制品应用一旦组织低灌注得到纠正,如Hb7.0g/dL才予输注红细胞,成人目标为7.0-9.0g/dL。成人目标不适用以下情况:心肌缺血、严重低氧血症、急性失血、或缺血性冠脉疾病等;不使用促红素治疗伴有严重脓毒症的贫血。,严重脓毒症的支持治疗,K 血制品应用在没有活动性出血或未计划行有创操作时,不予新鲜冷冻血浆来纠正凝血异常。反对用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克。严重脓毒症输血小板指征:无明显出血时,PC10109/L;有显著出血风
14、险时,PC20109/L;活动性出血、手术或有创操作时,PC50109/L。,严重脓毒症的支持治疗,L 免疫球蛋白成人严重脓毒症或感染性休克不静脉注射免疫球蛋白; M 硒不要使用静脉注射硒来治疗严重脓毒症。 N 关于重组活化蛋白C(rhAPC)使用的旧版推荐,严重脓毒症的支持治疗,O 脓毒症所致ARDS的机械通气目标潮气量为6ml/kg体重预测值。监测平台压,正压通气平台压上限30cmH2O。 PEEP可以用来避免呼气末肺泡萎陷(肺不张);中重度ARDS,建议采用高PEEP策略而非低PEEP;严重顽固性低氧血症的脓毒症患者应使用肺复张通气策略;,严重脓毒症的支持治疗,O 脓毒症所致ARDS的机
15、械通气 如PaO2/FiO2100mmHg,有经验的可以采用俯卧位通气。 保持床头抬高30-45度,以防误吸、防止VAP。 对认真权衡利大于弊的少数脓毒症ARDS应用NIV; 撤机方案:指征:清醒;血流动力学稳定(无升压药);没有潜在新发严重病情;仅需较低通气和PEEP;可以安全地行低FiO2面罩或鼻导管吸氧。方法:自主呼吸试验(SBT);如果SBT成功,应考虑拔管;,严重脓毒症的支持治疗,O 脓毒症所致ARDS的机械通气反对脓毒症相关的ARDS患者常规使用肺动脉导管;没有组织灌注不足证据的脓毒症相关的ARDS患者应采取保守而不是开放的液体治疗策略。如果没有支气管痉挛等具体的适应症,一般不使用
16、2-激动剂治疗脓毒症相关的ARDS。,严重脓毒症的支持治疗,P 脓毒症的镇静、镇痛、神经肌肉阻滞机械通气的脓毒症患者无论连续或间断镇静,应滴定最小剂量。 由于有停药后长期神经肌肉阻滞的风险,脓毒症没有ARDS,尽量避免应用神经肌肉阻断剂(NMBAS);使用NMBAS时,无论是间歇还是连续输注,都应当使用TOF监测阻滞深度。 PaO2/FiO2150mmHg的早期脓毒症相关ARDS患者可短期使用NMBA(48h)。,严重脓毒症的支持治疗,Q 血糖控制制定方案来管理ICU严重脓毒症患者血糖,连续2次血糖水平180mg/dL开始胰岛素治疗。血糖目标180mg/dL而不是110mg/dL。监测血糖q1
17、-2h血糖和胰岛素滴速稳定改q4h。谨慎对待床旁末梢血糖(不能精确估计血糖)。,严重脓毒症的支持治疗,R 肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗与间歇性血液透析对严重脓毒症急性肾患者是等效的。血流动力学不稳定的脓毒症患者为方便液体平衡管理,可采用CRRT而非血透。,严重脓毒症的支持治疗,S 碳酸氢盐治疗pH7.15的低灌注相关的乳酸血症患者,不使用NaHCO3来达到改善血流动力学或升压药的目的。,严重脓毒症的支持治疗,T 深静脉血栓形成的预防严重脓毒症患者应接受预防VTE的药物治疗:建议LMWH iH;肌酐清除率30ml/min,选达肝素或低肾脏代谢LMWH或UFH。建议尽可能药物治疗联合间歇充气加压装
18、置; 因肝素禁忌(如PC、严重凝血障碍、活动性出血、近期脑出血)不能药物预防治疗者,应接受机械预防性治疗,如抗栓袜或间歇性加压设备,除非有禁忌症。当风险降低,开始药物预防治疗。,严重脓毒症的支持治疗,U 应激性溃疡预防有出血危险的严重脓毒症脓毒症休克患者,推荐使用H2RA或PPI预防应激性溃疡。 预防应激性溃疡,建议使用PPI而不用H2RA。 建议没有危险因素的患者不做预防。,严重脓毒症的支持治疗,V 营养建议严重脓毒症/脓毒症休克48h,只要耐受就应经口或肠内喂养,而不是完全禁食或仅输注葡萄糖。 建议小剂量喂养(500kcal/d),若耐受再加量,避免第1周喂养强制给予完全热卡。 诊断严重脓毒症/脓毒症休克后7天内,建议静脉输葡萄糖和EN同时进行,而不是单独TPN或PNEN。 建议应用未添加免疫调节剂的营养素。 精氨酸、谷氨酰胺-无建议,严重脓毒症的支持治疗,W 制定治疗目标与患者及家属讨论的治疗目标和预后。在适当情况下将姑息治疗原则、临终关怀计划纳入治疗目标。进入ICU72小时内,尽早确定治疗目标。,谢谢,