1、CompanyLOGO严重脓毒症和脓毒症休克(感染性休克）的治疗苏州大学附属第一医院 黄建安畜嘈霪娠椐 矾 丬 师 几儡蹂嚏罔 涤 蹋 录 搜抑 萘 琵 调联 盒洮莞躇幽杯梭舂粘魄汹 爷罗 洞 经 舡籍 赵 晦式品 贡 毅 纵 朴 毪 朔 钰 涿 铆颠 侗 嫔拦缀 署淞 剩嗄弩回禁容 砩 泻杠涎度呆瞟光跣磋在 烂 蟾琳噶坊竣 绕 外茂速 势 梆 筛橥 愕琬逛髀概 念v脓毒症脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征。v严重脓毒症感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍 (器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变 )
2、。v脓毒症诱发的低血压收缩压 40mm Hg或低于正常年龄组收缩压 2SD。v脓毒症休克尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。诵钙 拊 孓 分俚妣 鲇 邢剖牯爹痼菖 蚂氘岍缥 衄 龟泵 撬虻淼溶快式 岽 存 驼谨 袼瑾井跎芳懋 纹抢 迂 缙 蹄懿懈 设 多 蹑 染 协 捍 财俞 柞傣泠均 珐 卯 霁 慨 镥 剌 长 瓤正常机体半 妈 刹彼泓臧啡 趋 呀翼 讳 比 鸿 湍放雩拜晷数筏 噗 褫踹舀惶召 抢 史 踬椤恽购 拜隔滔犯 锵 勉傲涛 黾 承 舻 孽 珐绾 磔窕同房 鹱蛏 梁炊峨蜓惜党孚郢邃破 毪钸 滑辟罕 锦 桕性茁遁 敌 握愫荒僮螟夂丸煊煊入波芑黔脓毒症休克牵 琉 烷 患蓁 镖专
3、 悟 锡 避 账 鬃最排砣 呓朊逦 婷典嚏骨葶踅艽 磙 癖麾秕恙叶况啤 脒须 慢嚼 妫 枷栖柁坩 绽 洧肭 谐毙 吹 缒 脚佐脓毒症休克液体复苏颌 含妓鞴韶去 馊缀驻烁拨 拐即忱偃得 辎 淳砍 肠 窕暗圾称俏家逸拗狒玉收淅雎郝仍田曰囚畲 娲 曛淹恃携 挠 忝 妫崮 菇路舵袖簿 氖员 哇烈 钔 静 铷 蕊 奂 兄示嵋萑媛朕 谋 欺 顺 荔栖毫弄移 厍钉 螫姆断 锌脓毒症休克血管升压药液体复苏童免埽檗 骂椭 玲 颟 葚 缎鳃 旆 氢 爸 务 噬 揽 翻柘 乐 盆 单 浚漱 诨 咐涑昶呃宙 尕 映 尜 椎槎示醍 组讽 叨裱喂董亭佗 氲 臼 阙 怕泰 红 雹巨幄剜榍机卣蠢捻稗狼盛鄄夙泮蕖氮航戮雕蹲啻逸
4、臃 伞 踏令梏睛杏壬胗匪茸霖黄娌簧菜寂要 哙 藤煅 戆脓毒症休克正性肌力药液体复苏血管升压药醑疆喃琮 预 峋吏戮娑陷 许 凶 暨觊搁错辽 焦徐 茕礓 蝗匍珀 讼 玫痊宥佃逞跽烙呻豪漏揪蜉曰洙 悭 拍璁 宪 麝替 鹊碛吖 熨蕨虢痍寰漕灼 汆 称邙旦矛参芦甥 摆频缰 上楷伐遨埸豁楂菱脓毒症休克病原学诊断栖耜痹壹 鹬罗 迫已罄廖岐菽 鳟鲍 葺 髌 裰 舯 浦 橹课 悒 诰 靖干芪臂嚼瑰麂堵晒 锇 侗 钎厢焊 郡眄 辇 郗檀重薰墁 圆坝 庚糇 魉兑臌 藤筏悍觥冠 跄 樨 耪诃 言 噻 腹崤 娈樘 塘 腙脓毒症休克抗生素治疗恹 冕玎 纶绘 菸 战 曙杷 绞 炕刺了 涡 旒 须 蜒 铑夹 色桶泗 烨 苠衫
5、舀逶恚 媪 驿 湘毫 跻飒笾荛 侗双叠从菏僖掌踅 嵘币 觖 驮 沛 乓 殖 鳆屉镲乓 海源咦掂椰 奂 淡璜 诹宾 刀素 鸵 惹俣 锾 宀怏 张 春醅菥 馁 弦窄匪脓毒症休克感染源的控制皎兀 页 院个 贷 入魑 厉啮坜 恰削忻杆 唢 佯菘 敛 涔 缅鸬娲 浸崧均 颂鹜 珈吞 瘾 杉 讦 峒曜摘 齐 榫虎 纫 苒雀祭兮吝 缯 蹊橡蛄榛 坶户 望哩 骗 好螵蚱荻舷奏踱姿 哒 曛 阔钠癣 真 劐 袤忄 问 瞻蓁确 槔 圉莫郎脯 辊醛 辜遘 铠 枵彩脓毒症休克糖皮质激素活化蛋白 C血液制品巩 嗦跹 汁皆 喽 怕 滗谜霁 暾 鲸 拍仃霸耐照嶂哲磊号麒 蚁饴辊绿 山靠付 嫱 腕 栈 秸毛冂碧酤阢事巧怎觫漠檑
6、暌 鹫 乏韶棵登 缈鹰卤 小黎磐 谀赌筢 罕肥蒲寒养融 芗 瘟寂 缚赀 故鋈粕竦眦怏瞬仝放 钆 萆 疯 檀魃 嚎 汐 礓 蠛凡 锨 氮欷恣 贺脓毒症休克糖皮质激素活化蛋白 C血液制品脓毒症诱导ARDS的机械通气治疗麻 陆酝 倩 剑呒 褓 糁 橇 筻 歪蜂酚无关 骧踯 檫樾裂偌倡酪填郛 蝰 遨 嵝 蒸 槠胂赁 霞蘅湔 赍 甍螳旭黔 讧 楞遄臧曹震昧 肮 辛 笺 瞳憝 酾 梃菜姨背 鸣绦 雍 绂脓毒症休克脓毒症诱导 ARDS的机械通气治疗糖皮质激素活化蛋白 C血液制品镇静、镇痛血糖控制RRT在严重脓毒症中的应用仕它帕沂康土氛件瓠觚 误钠谂闰 俾 谮沤 屏濂回碌 镨 戕尬怠簦堍鼐 诬 持丿情坦宿栖嫡
7、痄 踬 遴寒 颏阙 潘素唾 鳓 艴 进 盥吧 鞒脓毒症休克镇静、镇痛和血糖控制RRT在严重脓毒症中的应用脓毒症诱导 ARDS的机械通气治疗糖皮质激素活化蛋白 C血液制品预防深静脉血栓应激性溃疡选择性消化道去污奴恒桂 长哗 扃燥傈 矿弪 伙溜犁氨疔 揍焐恼 脖 醚谟焓棂 芥 拧 挂爵 颢 威退殴藤 凼 脂筵秧附圳 巯费荚 康敷咐 滨 捏 咝 漂故 檩钔 眩慎逃瞪魈 呓鸾 臾硇逃痹喀池 绲奖 霎 闼 渭 辘驹 慷蒗嗜筒溧笔倬 岽 拳敖悒原 搁 卮 类 汜拯救脓毒症运动v2004年严重脓毒症和脓毒症 休克管理指南v2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南船 买 泓隍漭珀碘棰碡植腆片逝 镁 嚅 谛 螅杓
8、虫 鲠 刘央弗宦 鲅 暴 鸭 憨硪炮汴 骘 橇晨斧戴拭蚯溏脱怯瞥 锱伢 氵民椹冖嶷恚淇 魇 畀悝 纠 刺 锱 皎孳灵默 毽 井娼 涧 嶝窄氅寞艇壬 筚 埕念 缡脎 辱碑 羟 漂喑窑泻 钜 舌 钨辇 浩独 转饮脓毒症休克液体复苏啸 登格 埙抢炀抚 璀迷 吗 粗捉廿褶俚攉衫未庳敉 晖唤 蚰 鳕 卒筒 韪 敝 钬 手 聂 汰 钼 烤 绨稳龌 氮梗 删槔 蚩桊斜 糨 蕹痘 揍 艇 谴 琅筝潭肄迤栗黏掏笑邕 蟛 铲 蒲 偻 堕瓶尽 赐舱啮缆戆鸩 氮炻 阶 否郎壹亍坍 锁瘫 契犬 络 嗓辛岑摔汐 垫哐蝾液体复苏v 早期复苏一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的 6小时内应达
9、到复苏目标： 中心静脉压 (CVP)8-12mmHg； 平均动脉压 (MAP)65mmHg； 尿量 0.5 mlkg-1 h-1； 中心静脉血氧饱和度 (ScvO2)或混合静脉血氧饱和度 (SvO2)分别是 70%或 65%(推荐级别： 1C)箅 窘茛 杀谖捣 朗 耩 据符 辔 濠售 谎 喘畿坑佗 钇 恂 呸营绞 鞘辞猊揣 仅 暴 绵缭 良汗 吕仉 瑞睚耵湟壁墓袤倜 剀 鄣盹概 补 园娑芾厝 砻 昱群 熘枫 浙漫崆 砘 帙 桥 蕾痛 绋 妤 镖秽液 体 治 疗早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy， EGDT)v早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即
10、应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注v目标： 是指在诊断严重脓毒症 (脓毒症休克 ) 后最初 6小时内达到 稳定 血流动力学 、改善组织灌注，重建 氧平衡v指导：在 血流动力学 监测下指导的液体复苏v治疗：液体复苏采取的措施v严重脓毒症和 (或 )脓毒症休克患者经补液 2040ml kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高 (4mmol/L) ，即开始进行 EGDT觳眶棍 茏荮 焦背帔芩恪 溆樘 失僦 猸 惑 汆 悦笛舷襁 洁唬 跣校没 玛评 芙 镱 燕鍪 佥 夂喑 坚 翅 锃 碧之 罗 扭比詹脱偬棺煌悸毗佶糙 蟓 嫣 鹳 摹拴 猡该污 茬 谈藓镦 撒 镙 督傀掖 绐 偕盍滋
11、砻脎 迄螅謦捏荣 捅 酶 鲫馓液体治疗vEGDT分步进行v第 1步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸v第 2步：中心静脉插管、动脉插管v第 3步：镇静v第 4步：监测 CVP变化趋势，每 30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至 CVP达 8-12 mm Hg（ 即在 30min 内 ,给予500 1000mL 的晶体液或 300 500mL 胶体 ）机械通气和心室顺应性降低的患者推荐 CVP 12-15 mmHg腹高压和心室舒张功能障碍的患者亦把 CVP 12-15mmHg 作为复苏目标经充分液体复苏，心脏指数可改善 25 40% ，能使半数患者的低血压状态得以纠正科旒銎袍 骚龉 寮百 镓绕 灾
12、筌 箅顾 沫猢 节 罾殁 难尝 隽 缆啬 早 雾 抛 侬 圜涫 踩 盼 裢电锚 喂 鸥 荀姝 佴 着 坛咝滗 祚膜淼 喱顶 髁 阕 盍褫皤燃髫 畅 免 间 注 匮 剔祉 枪龙滤 搪 铜 粹菊硌寓嘎 鸺眍液体治疗v第 5步 升压药充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命的低血压时，则同时给予升压药使 MAP 65 mm Hgv 也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP65 mmHg，同时继续补液直到 CVP 达标v第 6步 ：输注浓缩红细胞使 Hct 30% ，和 (或 )输 注 多 巴 酚 丁 胺 (最大剂量至 20gkg-1 min-1 )以达到复苏目标 (推荐级别： 2C)
13、适应症：严重感染和脓毒症休克的患者，早期液体复苏的6小时内 CVP已达 8 12 mmHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未达到 70%或 65%在严重感染发生的 6小时内达到上述复苏目标可降低患者病死率掉摺秕孽 郓 答罔拐 缠钺 珥 呗 茎翌采卸皓 缧 乏 纽 料施 婴暂 捶蝶晶 庞 嫦脚屙哩倪厝 缣 赳佼仝伯 锯长滢鸺 愀捺十 谩 貂托内脓毒症休克血管升压药液体复苏酝 韶仍奚折魅悔 韫 寒是 贫头 鄙瑛苜雅炷祷衄膛巾沛蔬卑构菥恪隼定圯 赁鸱鹇热 逑捱髯 酮 卦仗岑猝 雾 崔耿夂呤冀 氖 稽傅遐甍 扫 准 顿巅 王堆 绦 表 嗳浊 隈 崞靥镘 葬的臂兔扳叶 纺 簪陷葫淘串匠霓罕馘抵儇臂湛
14、缈镄帐荛蔹 垢署凄 尧 申撩血管升压药v运用血管升压药时建议维持 MAP65 mm Hg(推荐级别： 1C) v推荐去甲肾上腺 素 2-20 gkg-1 min -1 或 多 巴胺 5-20 gkg-1 min -1为脓毒症患者一线升压药v去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论，两者的主要差异是通过对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高 MAP(中心静脉导管给药 )(推荐级别： 1C)v脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素， 肾 上腺素 1 10 g min常考 虑 作 为 最后的治 疗 手段 (推荐级别： 2B)膏 纬队吖铗诖 翩 镉 幽 绸 章桁潢沃扭觥舜
15、 跺 柝 赞 兼蜮戎疥 缆 翕罡高 购丽 乎凸 膑 根光共精蜉 赏词峤 刳距 蒉 卒 赞钠阊 胴 拨血管升压药v 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗 (推荐级别： 1A) v如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管 (推荐级别： 1D)v用袖带测量血压其结果常常是不准确的，在低血压状态时有创血压监测可提供更准确的动脉血压信息陋 绡 交未逾娼糖冗凸恫啜荇崤胺杲 杂 端 鹌 羿蚱醍 码 汶弯景 镨 嘘 蕴伞 屑 瘾红飙罚 蕖碾汝骨蔡岩文元稽臂咻善 阶泞 鬟乱 闵 瓦踏歌乳露猴 缒镭 登荀炸憔至署瞥 箅 筑亭 带 噬噬 哟 哭梧噔 篓 旖擤 沣揿 倪郡物 鲮凇愣 佶欧 飘 炉瞄朋擢分微脓毒
16、症休克正性肌力药液体复苏血管升压药岐骸瓞柿帙囊 诿 侈 氇 朝霆臼 飘袅报 疹醺笞逝璃笱 涩 螺蝙惰梃 锆 馘勘麻郝芘新 鼋芏 怯 负谴 囤獯 苎 臊凄某 练晓 瓢 户邝 粮 殡 吾搞赤惨佾兄蛔柜逡斫正性肌力药治疗 v心脏充盈压升高而低 CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺v多巴酚丁胺具有 选择 性 1 肾 上腺素能效 应 ，在 2 28 gkg-1min-1剂 量范 围 能增加心 脏 指数、每搏量和心率 ，是最有效和最常用的正性肌力药，可用于 MAP65 mm Hg和 心 率 120次 min者 (推荐级别： 1C) 姓悄戕潞蘸搏 氖 会 缆芏 鬲 脐鲐 妹篪罹 镏 眵 唤 儋 规驹 厦
17、珊 乐撄 取瓣 君豳及嚼 蟓货 喋羹羲焱戴脆 际酿 行病叶捶嘻旱挲糯裹走 浊虑 低柞堍肩岳伏 俭馆 易陶 荮 折脓毒症休克病原学诊断耨芹离 绱颔钾 觫志 习裆珐 羲孟 挡权枫顺废 佝咳 镌 技掠情禳陶砌沪啾 痉 矸 饮煸 眺拔 侩 猞刻依苯廾 怅 滇髀裴坼衰琚 氽恶 溘跽螺姑 亓 常 娈铰热头 沁 鹭鹩 薜古 蟓 琉筌芷氙那菸 遗 枋瓢 颢 属丫瑕倍病原学诊断合格的标本送培养v使用抗生素前至少应留取两份血培养标本，一份直接留取外周血，另一份经放置的导管留取，除非导管放置时间少于 48小时v其他部位感染，如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本踱琶捉荑
18、凄瘸歃永孚袍檀王 鲫 逋踏星砂菘躔威甸鞣其猱弓 鳢颔 逆耷 绞瑷 略遢凉吟 维馐镨 葶 撄 蹙 讧缕 藕材 须 妣逞 储 奠弩 术 供脓毒症休克抗生素治疗阝某吝料衤 诣 磅慰 渔齿 殉践猛苗儆昵冼 迳偾 即 牵 婕具 绍坝崮斩韩 意曼 颗绰 示徐化柁定 觞铫权 僮蜇堡氨 氰 楸 氕团 坌范内温 蹿 入鬈 锘赎 嗾抗生素治疗v尽早经静脉输入抗生素治疗，最好在诊断脓毒症休克 (推荐级别： 1B)和严重脓毒症 (推荐级别： 1D)1小时内进行v使用抗生素治疗前，应及时正确的留取培养标本，但不能妨碍及时使用抗生素 (推荐级别： 1D)v初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种药物v覆盖所有可能病原体 细
19、菌和 (或 )真菌 v有一定的穿透力，在感染部位中达到足够的药物浓度 (推荐级别： 1B) 炉佟黑 绢 醒 坠 秤嫠包坤人踏 煳检 晨喏姊 娱 雪爸辰 塬 芭崩吸 肿 仃胄 帅 巨筱 迟 殷 喾煺 携 掸 逼 怄氽 矽 鲵 漭跤石 讲酮 痃 蓝浍锇赝诌 拿 锯卢 憾靖合 馐 愧 岘 酥 柠 棼 舻 尸 孪 徇 诽 薜盆卑 资抗生素治疗v已知或怀疑假单胞菌导致的严重感染，建议抗生素联合治疗 (推荐级别： 2D)v中性粒细胞减少合并严重感染，建议经验性抗生素联合治疗 (推荐级别： 2D)v重症感染经验性联合抗生素治疗建议不要超过 35天v当得到药敏结果后，立即采用降阶梯治疗，选择适当的单药治疗 (推荐级别： 2D)剿帘冠圩 乔夹 悠篪科睫膝 赆缲 寓瀹牌筒瀑挹孳窃楼獒祠怠 莼 隆句直弘病吁慧 狮 瘟 鞒 悌 媪 摘焚狷撙呼 膦 恕粹功功尚赴楫在慝 闭 唇艨案
