1、浅谈骨科大手术静脉血栓栓塞症预防,概述,骨科大手术特指：,1.人工全髋关节置换术（THR）,2.人工全膝关节置换术（TKR),3.髋部周围骨折手术（HFS）,中国DVT发生率,THR,TKR,THR+TKR,DVT(吕厚山) 40.0% 53.8%,DVT(余楠生) 20.6% 58.2%,DVT(邱贵兴) 30.8%,DVT(陆 芸) 30.6% 15.7%,FSF,HFS,流行病学,TKR 58.1%,THR 25.6%,HFS 42.0%,总DVT,抗凝与未抗凝DVT区别,THR 40.0% 11.8%,TKR 53.8% 26.3%,未抗凝,抗凝,吕厚山 中华骨科杂志 1999年,抗凝
2、或不抗凝？,不预防,发生DVT 发生致死性PE,死亡 医疗纠纷,药物预防,DVT发生率 DVT远期并发症 可能出现大出血（ 皮下瘀斑或伤口出血）,孰轻孰重,病例,女性 78岁 右侧ONFH 行右侧THR 术后使用速碧林抗凝7天 D-dimer 1742ug/L(参考范围0-500),出血的防范和处理,术前：评估是否为DVT高危人群,术中：认真止血，减少止血带使用时间,术后：细心监测，随时调整,术前评估,1.年龄（老年患者）,2.卧床，制动时间长,3.是否用过抗凝药物,4.凝血功能是否正常,5.静脉曲张,手术操作,认真止血，轻柔，避免损伤血管内膜,术后监测,1.硬膜外麻醉：先检查后用药,2.观察
3、引流速度及引流量,3.观察切口颜色、肿胀程度,4.切口周围发红、发亮、发烫立即停药,术后用药,1.足部颜色、温度、知觉、活动,2.引流速度、引流量（如太多、太快暂不用药）,3.术后1W内观察大腿肿胀程度，如肿胀，发硬，疼痛，查彩超，若无DVT，停药。,全麻术后8h-12h用药，硬膜外麻醉在拔管后12h用药,预防DVT的措施,1.基本措施,2.物理措施,3.药物预防,中华骨科杂志2009.29.602-604,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,基本措施,中华骨科杂志2009.29.602-604,1.手术操作轻柔、 精细。 2.规范使用止血带。 3.术后抬高患肢。 4.鼓励患者勤翻身、 早期
4、功能锻炼，做深呼吸及咳嗽动作; 5.术中和术后适度补液, 多饮水,避免脱水; 6.建议患者改善生活方式。,物理措施,1.足底静脉泵,2.间歇充气加压装置,3.梯度压力弹力袜,药物预防,1.普通肝素,2.低分子肝素（速碧林、尤尼舒）,3.a抑制剂（磺达肝葵钠，利伐沙班）,4.维生素K拮抗剂（华法林）,THR后不同方法预防DVT的对比,方法 病例数 DVT(%) 危险性降低（%）,对照 655 322（51） 0,足底静脉泵 359 80 （22） 57,小剂量肝素 257 88 （34） 32,阿司匹林 357 200 （56） 0,低分子肝素 2571 382 （15） 71,华法林 637
5、127（20） 61,抗凝时间多长？,1. 骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4周, 术后深静脉血栓形成的危险性可持续 3个月。,2.与人工全膝关节置换术相比, 人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长 。,3. 对施行全髋关节、 全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者,推荐药物预防时间最短 10天,可延长至 11 35天。,指南推荐,结论,围手术期常规使用半剂低分子肝素抗凝10天左右,出院后继续抗凝,THR、TKR患者平均住院10-14天左右,根据指南，一部分THR出院后仍需继续抗凝，3周预防。,THR延长至35天，TKR延长至21天。,哪些病人出院后更应该继续抗凝？,1.年纪较大,2.既往有DVT病史,3.有较重静脉曲张,4.出院前D-dimer化验水平明显增高,Thank you!,
