1、彩超检查申请单急诊 门诊 住院姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：病史摘要： 临床诊断： 检查目的：申请医师：申请日期： 年 月 日 彩色多普勒超声检查项目及检查方式（请在前面“”内划“” ）腹部 浅表器官彩色多普勒 血管彩色多普勒 超声心动图腹部 眼球 颈动脉及椎动脉 腮腺及周围淋巴结 颈静脉 心脏彩色多普勒及左心功能 颌下腺及周围淋巴结 上肢动脉（左 右） 室壁运动分析 甲状腺及颈部淋巴结 上肢静脉（左 右） 乳腺及腋下淋巴结 下肢动脉（左 右） 阴囊睾丸附睾 下肢深静脉（左 右） 肝胆肝胆胰肝胆胰脾肝胆胰脾双肾肝胆胰脾双肾肾上腺其他： 精索静脉泌尿系 下肢浅静脉（左 右大隐
2、小隐） 体表肿物（注明部位： ） 肾及肾动脉 超声造影 其他： 肾静脉（“胡桃夹”征）肌肉及骨骼 腹部大血管 肿块超声造影（注明部位：）双肾输尿管膀胱前列腺精囊膀胱残余尿量测定 膝关节（包括腘窝） 门静脉系统 胸腹腔 小儿髋关节 动静脉造瘘术前上肢血管 血管超声造影（注明部位：） 胸腔及胸水穿刺定位 其他： 腹腔及腹水穿刺定位 血液透析动静脉内瘘上肢血管检 胃肠道（阑尾） 其他： 其他： 超声引导下的临床操作：妇科 人工流产 子宫附件（经阴道彩超） 清宫术 子宫附件（经腹彩超） 乳腺包块旋切产科 颈内静脉置管 早期妊娠 穿刺活检 中期妊娠 晚期妊娠 床边彩超（出诊）如有特殊检查要求请与超声科联系：58237检查须知： 1.检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大血管等需早上空腹上午检查； 2.检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查； 3.经阴道超声检查要求排尿后进行检查（急诊超声，可无特殊要求，但准确性可能受到影响）
