1、心内电生理检查的内容和方法,王宇彬 阜外医院,内 容,电生理捡查导管室的设置 电生理检查的基本操作 电生理捡查的刺激技术 电生理检查的适应征 电生理检查可能发生的并发症,心内电生理检查的目的,室房逆传途径和功能 是否有旁路逆传 室房逆传功能（不应期） 房室前传的途径和功能 前传有无双径路（AV跳跃现象） 前传有无旁路 房室前传功能（不应期） 诱发心动过速，明确心动过速机制,评估窦房结功能 评估恶性心律失常发生可能性,程序刺激仪应具有以下性能：,恒定的电流 泄露电流很小（低于10uA） 具有在广阔的周长范围内（10-2000mms）进行起搏的能力，并至少能在两处同时进行 至少能发放3个期前刺激，
2、程控精确度在1ms内 在自身心律或起搏心律时，程序刺激器应能与心电图同步 能任意选择释放刺激脉冲的方式，并能迅速地根据要求开始或停止发放脉冲 在刺激顺序之间随时不同程度地停止发放或延迟发放刺激脉冲，以便仔细观察所诱发的现象 房室顺序起搏，同步短阵快速起搏和发放多种顺序的驱动周长,所需的仪器设备,急救用途: 配有监视器的除颤器台，不需手 持的电极板（透线）临时起搏器呼吸机/麻醉机 生命体征监护:体表心电图（生理记录仪）动脉内压力（生理记录仪）自动测量血压的袖带（无创性）脉搏血氧计凝血时间监测器（如果用了肝素）,资料记录：生理记录仪系统导联心电图刺激器线机计算机 消融：能源（射频发生器或其他）监测
3、和控制用的器材 其他：静脉输液泵专用的病人连接线运送病人时的监视器,二、电生理检查的基本操作,电生理检查采用经皮局麻穿刺血管的方法将电极导管放置于心腔内,一般穿刺股静脉或股动脉。个别患者采用全身麻醉。局部麻醉使用1-2%的利多卡因。电生理检查时,通常需要把电极导管分别放置在右房侧壁、右室心尖、冠状静脉窦和希氏束区域。,Typical Catheter Placement,不同部位电极导管的选择及塑形。穿刺点的选择：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等 电极导管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。,电极导管的放置,RA HBE RV CS,右前斜 (RAO),左前斜 (LAO),CS电
4、极的放置哪一个更好？,标测电极记录电信号的意义,右心房 右室 CS His,可以省掉哪根电极？,His非常重要,1. AH间期 AH间期由A波、希氏束波（H波）组成，AH间期的正常时限为60130ms。 2. HV间期 HV间期表示自希氏束近端至心室肌的传导时间，通常HV间期的正常值为3555ms。 3. 心室内传导通过心室内电极导管记录心室电图，心室肌动波称（V波）。V波出现时相与体表心电图QRS波一致。,不同作者报告的希氏束电图各间期正常值（ms）PA AH HV H Josephson 60-125 35-55 10-25 Narula 25-60 50-120 35-45 25 Dam
5、ato 25-45 60-140 30-55 10-15 孙瑞龙 72-128 30-70 吴 宁 24-55 60-140 30-55 10-15 上海心研所 15-60 60-130 30-60,临床心律失常学，人卫版，陈新主编,电生理检查的步骤和方法参数正常值,哪一个是HV间期,？,窦律下不同间期的正常值,三、电生理捡查的刺激技术,通常选择纸速100mm/s记录测量心内间期，提高纸速至200400mm/s可以增高测量准确性。当同步记录到希氏束电图时，可将体表心电图上的PR间期分为三个间期，PA、AH和HV间期。,100mm/s,H,P,V,V,HRA,CS,HBE,A,4. 程序刺激 S
6、1S1分级递增刺激：为电生理检查常规采用的刺激方式，以自身RR间期减50200ms为初始起搏S1S1间期。一般每次起搏510秒，每次递减1050ms，逐步增加到170200bpm，直至出现房室传导阻滞或诱发心动过速时为止。 程序期前刺激有以下几种方式： S1S2刺激：为电生理检查常规刺激检查方式，在连续810个S1S1基础刺激后，发放1个期前的S2早搏刺激。 S1S1周期为自身RR间期减100200ms，初始S1S2联律间期为S1S1周期减1050ms。 S1S2 S3刺激：先由S1S1起搏810次，在最后一个S1之后发放S2和S3刺激各一个，保持S1S1、S1S2不变，递减S2S3，每次10
7、ms，至诱发临床心动过速或S3不应期。 S2刺激：即与R波同步的单个期前刺激，可在窦律基础上进行，也可在心动过速时进行。感知心脏自身的P波或QRS波，每感知810次，发放一个期前刺激，形成在自身心律的基础上出现一次期前搏动。,刺激能量：两倍起搏阈值，特殊部位要求不同（4-8V)，刺激脉宽：2ms 刺激部位：心房（CS）、心室，HIS等 规则的连续刺激S1S1(ms):1、递增刺激: S1S1 600/500/400/300ms或500/450/400/350/300ms等等。 2、BURST刺激: S1S1多小于300ms，常用于诱发及终止心动过速 程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3, 及
8、RS2）,用于检测不应期及诱发心动过速或鉴别诊断，常常使用6-8：1发放。,电生理刺激方法,1、S1S2: 600/500, 500/400, 500/350, ，-10ms 递减S2。到达ERP后应该继续两次递减刺激2、S1S2S3: S1/ERP+20-50ms/350-400ms，-10ms递减,房颤 异丙肾持续静点诱发 心房BURST刺激诱发 室早 异丙肾诱发，部分患者需要镇静诱发 心室刺激诱发 室速 心室递增刺激诱发，S1S1周长不超过230ms 心室程序刺激诱发，一般做到S1S2S3 可使用异丙肾后重复刺激,不同心律失常的电生理检查程序,心室S1S1,S1S2刺激,RS2刺激,心室
9、刺激经房室结逆传的特点,间隔A波早于HRA和LA的A波 His A波早 CS90A波早 快径逆传，VA往往融合 慢径逆传，VA往往不融合 VA有递减传导特点 鉴别诊断： 间隔旁路 间隔慢旁路,快径逆传,慢径逆传,I AVF V1 HRA HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV,临床心律失常学，人卫版，陈新主编,心室刺激的VA递减传导,S2经过房室结逆传,心房逆传途径？,慢径？后间隔慢旁路？,5. 测定不应期心脏组织的相对不应期：在S1S2刺激时，引起传导延迟的最长S1S2间期值，称为相对不应期。在S1S2刺激时，刺激冲动不能通过某一组织的最长S1S2间期值，称
10、为有效不期。,除VT外的宽QRS心动过速：,1、经由房室旁路预激心室的或正路逆传型反复性心动过速，其前向传导经由旁路而逆向传导通过希氏束和房室结。2、起源自希氏束的心动过速发生在原来已有束支阻滞的患者，或心动过速在室内发生差异性传导。3、心动过速其前向传导经由Mahaim纤维。,窄QRS心动过速,1、WPW综合征在WPW综合征患者中，电生理检查可用来证实心室预激的存在，旁路的数目和位置，以及旁路是否参与心动过速的发生机制。在心房和心室起搏时和在诱发的心动过速时，在围绕房室交界区的多个地点同步记录心内心电图，呈现最短的A-V或V-A传导时间的地点可能为旁路所在的位置。,2、房室结折返性心动过速
11、房室结折返性心动过速（）的常见类型是慢-快型，其折返环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成。 3、房性快速心律失常 在有自发的房性心动过速的一些患者，用程序心房刺激可诱发这型心动过速。房性心动过速可起源自右房或左房。 特点：心动过速发作期间，波形状和心房激动的顺序与窦性心律时不同； 当有房室阻滞时，房性心动过速继续存在，这点与前传型心动过速不一样；一些使房室结前向传导时间延长的因素，如心室期前刺激隐匿地穿入房室结，不使房性心动过速的周长发生改变；在房性心动过速时给予的室性期前刺激所引起的逆向心房激动，其激动顺利
12、与心动过速时所见的不同。,激动顺序,I,aVr,aVf,V1,HRA,AVJ,CSp,CSm,CSd,(a),(b),(c),(d) AVNRT,正路前传型AVRT,旁路前传型AVRT,双旁路AVRT,AVN,I型,II型,III型,右侧旁路前传,右侧旁路逆传,左侧旁路前传,左侧旁路逆传,S1S2刺激诱发AVNRT,AFL,AF,ILVT,ILVT,诊断：房速？,窦律1:2快慢径下传心室,慢径消融后,房室结慢径路的检出,心房程序刺激（S1S2，S1S2S3）出现AV跳跃 S2(S3)递减10ms，AH延长大于50ms 不同S1周长 不同刺激部位 应用异丙肾 AH间期应大于180或220ms 无
13、慢径1：1前传为房室结双径路消融终点 无AV跳跃，不代表无慢径路 快慢径不应期接近 典型AVNRT特点 心房和心室同时激动，His A波领先CS A波,AV跳跃现象,I AVF V1 HRA HBE CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV,临床心律失常学，人卫版，陈新主编,诱发AVNRT,有跳跃吗？ S2走慢径吗？,I AVF V1 HRA HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2,临床心律失常学，人卫版，陈新主编,跳跃诱发-AVNRT吗,心室刺激时游离壁房室旁路的激动特点,左侧游离壁旁路：CS12-CS56 A波往往早于HIS和CS90-78 A波 右侧游离壁旁路
14、：CS和HIS VA不融合，HRA A波早于HIS和CS A波 9-12点，HIS A波早于CS90 A波 6-9点， HIS A波晚于CS90 A波 VA无递减传导 往往室房逆传不应期小于300ms,左侧旁路-心室起搏,旁路无VA递减传导,右侧游离壁旁路AVRT 位置？,I AVF V1HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV,临床心律失常学，人卫版，陈新主编,旁路位置？,I AVF V1 HRA HBEp HBEd ABL CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV,心房激动途径？,？,？,HIS、CS90、CS78A波早 VA无递减传导 VA阻滞
15、的刺激周长往往小于300ms 需要和房室结逆传相鉴别,心室刺激时间隔房室旁路的激动特点,前间隔旁路-预激,右前间隔旁路,后间隔旁路（左右？慢径逆传？）,间隔旁路（部位？）,如何区分不典型的AVNRT间隔AVRTAT 如何区分室上速和室速 心动过速发作方式 心室拖带 RS2刺激 心动过速时最短VA间期（小于70ms，典型AVNRT）,室上速的鉴别诊断方法,要综合分析，尽量不要依据一项检查确定诊断 检查结果具有可重复性,I AVF V1 HBEp HBEd CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV,AVNRT or 间隔旁路 or VT,RS2:His不应期内刺激心室，这时
16、心室激动不能逆传心房，除非存在房室旁路。用来判断是否存在旁路。 方法：心动过速时测量RH间期，然后以稍长于RH间期发放期前刺激S2，-10ms递减，至小于RH30-40ms，然后回放逐跳分析,RS2刺激,I II III AVR AVL AVF CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 HBERV,RS2,电生理检查的步骤和方法心室程序刺激RS2,心室拖带：V-A-V 除外房速,J Am Coll Cardiol 1999;33:775,心动过速时刺激心室并带动心房，停止刺激，心动过速持续,J Am Coll Cardiol 1999;33:775,心室拖带：V-A-A-V
17、确诊房速,心动过速VA间期的使用,RV S1S1 300ms诱发，发作开始顺序VAV，除外房速 VA间期50ms，hisA波早，考虑典型AVNRT,心室起搏诱发,确定什么，排除什么,心室诱发的顺序VAV，除外房速,心动过速时拟行心室拖带,确定什么，排除什么,心室起搏未夺获心房，终止心动过速，除外房速,心室拖带 AVRT?AVNRT?,静脉注射盐酸异丙肾上腺素后诱发心动过速 CL 360ms 心室刺激 330ms拖带,心室起搏初始发生融合波，相当于RS2刺激,二度房室阻滞而阻滞水平不肯定者 二度型房室阻滞其阻滞部位大多在房室结内，少数可以在希氏浦肯野系统内，而二度型阻滞则无例外地发生在希氏束内或
18、双侧束支水平。发生以双侧束支水平以及希氏束内的二度房室阻滞很可能进展为完全性房室阻滞，需要人工心脏起搏器治疗，而阻滞区在房室结内的二度房室阻滞，大多由于迷走神经张力增高、洋地黄中毒等可逆的因素所致，很少进展为完全性房室阻滞，一般不需起搏器治疗。因此，如果临床检查包括动态心电图监测未能肯定二度房室阻滞的部位，则需要进行电生理检查来确定。,五、电生理检查可能发生的并发症,1.急性心包填塞 心脏介入诊治时如果导致心脏壁或心包内的血管壁破裂，则引起心包积血。如心包填塞严重，需作心包穿刺减压。2. 心律失常心房颤动/心室颤动：心房颤动通常是一过性的，如无血液动力学状态恶化，不需任何治疗。如果患者不耐受房
19、颤或发生在房室旁路的患者，应给予电除颤。当发生室颤时，应当立即给予电除颤。当消融导管临近希氏束部位，若原有束支阻滞，因消融或机械损伤导致另一束支阻滞，则发生完全性房室传导阻滞。,3. 肺栓塞鞘管内血凝块形成，冲入静脉；股动脉和股静脉穿刺部位加压过重、包扎过久；术后卧床时间过长，原有下肢静脉曲张，老年和高凝状态；这些因素均能够促使下肢静脉血栓形成并导致肺栓塞。4. 迷走反射疼痛、情绪紧张、血容量不足等因素致小血管强烈反射性扩张，引起血压下降，心率迅速减慢等。手术时间过长，空腹时间过长，精神高度紧张，消融过程中引起疼痛；导管撤出时速度过快，刺激心脏和血管壁；拔除留置鞘管按压止血过程中，颈部压迫过重或时间太长，可引起迷走反射。,5. 血管并发症假性动脉瘤的形成是在血管壁穿刺部位的损伤不能闭合，血液进入血管周围组织形成局部血肿。动静脉瘘的形成与穿刺有关。,
