1、呼吸系统疾病 总论,ICU护士基本要求,基本技能 熟练掌握常用生命支持及监护技术与设备。特别是呼吸机、监护仪、血滤机、血液动力学监护、纤维支气管镜检测（配合），相关静脉置管技术，人工气道建立（配合）。而呼吸道生理功能监护是基础环节（吸痰、雾化吸入、氧疗，呼吸道管理、呼吸机管理等）。 基本责任 基本医疗与护理，心理卫生护理，院内感染控制与管理，ICU病房的整体管理（卫生、噪音、探视、医患关系等）。,ICU护士的五个核心能力,发现、判断与处理病情突然变化的能力 正确持续评估病情转化与可能预后的能力 掌握ICU重要设备使用与故障处理的能力 与家属、患者沟通的能力 团结与培训团队的能力,护士人文素养与
2、护患关系,人文素养包括理论与技术、热心与涵养、责任与观念（乐于助人）等共同构成。一个冷冰冰的技师做不了护士，一个傲慢的学者作不得护士，一个孤僻的诗人更与护士职业无缘。 ICU护士之于患者可能像母亲但不过于迁就、像女儿但不能任性，像朋友但能止乎于理；有热情、有关切，更有信赖与责任。而你的责任感会产生很好的患者依从性甚至约束力。,一次简单的口腔护理体现出：细心/爱心/耐心,2018/10/16,6,干、湿分区的吊塔式,1990 2020 缺血性心脏病 脑血管疾病 下呼吸道疾病 腹泻 围产期疾病 COPD 结核病 麻疹 交通事故 肺癌,第6位,第3位,世界银行与世界卫生组织预测,第5位,第10位,我
3、国上升！,内容提要,第一节 概述呼吸系统基本结构常见疾病种类常用诊疗方法 第二节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的判断与护理,呼吸系统结构概述,上呼吸道：鼻咽喉 下呼吸道：气管-支气管 肺脏 胸膜与胸膜腔 胸壁与神经 纵膈与淋巴,呼吸系统疾病的特点,高致残性（慢支、支扩、肺纤维化等） 高发病性（COPD在我国40y以上男性 20%，所有成人8.2%） 可预防性（吸烟与慢支；支扩与感染等） 起病隐匿性（吸烟-慢支-COPD肺心病）,呼吸内科护理基本要求,1、熟悉常见病规律 2、熟悉主要症、征 3、了解主要诊断措施 4、熟练气道、特别是人工气道护理 5、熟悉有创-无创呼吸机护理技巧 6、熟练雾化吸入
4、疗法,呼吸系统常见疾病类别,上呼吸道感染 急性气管、支气管炎 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿 慢性肺原性心脏病 支气管哮喘 支气管扩张 肺部感染性疾病：如细菌性肺炎、 病毒性肺炎 肺脓肿,肺结核 肺血栓栓塞症 原发性支气管肺癌 肺间质纤维化 胸腔积液 自发性气胸 呼吸衰竭与急性呼吸窘迫 综合征,呼吸系统疾病主要诊断技术,1、痰液：性状、颜色、气味，微生物检测 2、影像学：胸片、肺CT、肺血管造影 3、支气管镜、内科胸腔镜及介入技术 4、肺功能、气道反应性测定、运动肺功能,呼吸系统疾病常见症状与体征,咳嗽、咳痰 呼吸困难 咯血 胸痛,咳嗽、咳痰,一、概念 咳嗽是一种保护性的反射，由胸腹联合暴发收
5、缩，增加气道压力以排除气道分泌物。是完成气道自洁的保障。各种原因致咳嗽抑制均可诱发呼吸衰竭。如昏迷、胸外伤、累及胸部的神经疾病。 咳痰是咳嗽反射过程中由呼吸道经口腔排出呼吸道分泌物的过程。其分泌物为痰液。,症状,二、咳嗽、咳痰的常见病因： 气道疾病：炎症、肿瘤、异物等 肺实质：肺炎、肺纤维化、刺激性气体吸入 胸膜疾病：气胸或胸腔积液致肺不张等 肺血管病：肺栓塞、肺淤血等 其他,症状,三、咳嗽咳痰的临床特点与疾病 1、 不同疾病 咳嗽不同 干咳：上感、咽炎、咳嗽性哮喘与支气管肺癌 湿咳：慢支-COPD-肺心病、支气管扩张、肺炎COPD咳嗽：寒冷季节、伴喘息、晨起明显支气管扩张：反复咳大量脓痰与咯
6、血交替肺脓肿 ：高热伴咳嗽，7-10d突然大量咳痰后热退支气管肺癌：金属音调、犬吠样阵咳伴声音嘶哑、肺间质性疾病：慢性干咳，进行加重期气短,症状,2、痰的颜色、性状与相关疾病 白粘痰：气管支气管炎、肺炎早期，哮喘脓痰：慢支-COPD-肺心病急性加重期 黄脓痰：支气管扩张、肺脓肿 血痰：支气管扩张、肺结核、肺癌、肺梗塞 铁锈色痰：肺炎球菌性肺炎 粉红色泡沫样痰：急性左心衰竭-肺水肿 粘痰拉丝：念珠菌肺炎 血性粘痰：伴空洞的肺曲霉菌病,症状,Chronic Necrotizing Aspergillosis,典型病例,AIDS合并肺孢子菌肺炎,赵患，男54，主因咳嗽、咳痰1个月，加重伴发热、憋气1
7、周于2007-4-30入院。患者于1月前咳嗽、咳少量白粘痰，1周前咳嗽、咳痰加重，同时伴发热，体温最高38，憋气，活动受限，并逐渐加重。血沉114mm/h，4月24日胸片示两侧肺纹理增多紊乱，以双上肺为著，4月27日CT考虑1.双上肺炎性病变；2. 纵隔淋巴结肿大。给予抗感染治疗效果不佳，故转本院。有糖尿病史10年。,典型病例,、咳嗽、咳痰与伴随症状,咳嗽伴发热：肺炎、肺脓肿 咳嗽伴胸痛：胸膜炎、胸膜间皮瘤 咳嗽伴有哮鸣音：哮喘、COPD 咳嗽伴呼吸困难：支气管炎/COPD加重 咳嗽伴咯血：支气管扩张症、肺癌 咳嗽伴有大量脓痰：支扩、肺脓肿 咳嗽伴有杵状指：肺癌、肺纤维化、支扩,症状,四、咳嗽
8、、咳痰护理 （一）病情判断（评估）1、 病史评估 （主观资料）（）重点询问本次发病过程（）详细了解过敏史、既往咳嗽史及治疗经过（）了解目前精神状况结合医师诊断，作出疾病诊断与病情评估。,症状,、体征评估（客观资料）（）生命体征与意识状态 （）呼吸困难与紫绀程度 （）颈部、锁骨上淋巴结是否肿大、有无杵状指 （趾）、气管移位、桶状胸 （）肺部听诊：是否有异常呼吸音、啰 音、 哮鸣音-护士应能判断痰鸣音！,症状,3、实验室及其它检查（客观资料）（）痰的检查：痰的抗酸杆菌、细菌培养、药敏、霉菌与细胞学检查 （）线胸片，必要CT、肺功能检查,酵母Yeasts,霉菌Moulds,念珠,隐球,曲菌,接合菌,
9、临床常见致病真菌及形态,（二）咳嗽、咳痰的护理诊断 痰量与咳痰能力是评估患者呼吸道自洁能力的 重要指标。神志障碍与喉中痰鸣是危险信号！焦虑 精神紧张与焦虑常与呼吸困难伴随，是气道阻塞的重要提示，甚至预示窒息前兆！窒息风险评估 神志、痰鸣、紫绀、生命体征严重紊乱（血压下降、心率增快、血氧下降等）,（三）清理呼吸道无效的常见原因：、年老体弱、咳嗽无力、痰液粘稠、排痰困难、外伤、手术、炎症引起胸痛致不敢咳嗽如大叶性肺炎、肋骨骨折、胸腹手术后、气管切开插管、意识障碍不能自行排 痰，需要严格监护、按需吸痰,清理呼吸道障碍患者的护理措施： 、调整体位 、补充营养与水分 、 促进排痰：鼓励咳嗽、自行排痰：深
10、呼吸与有效咳嗽 注意事项：疼痛不敢咳的患者辅助排痰: 药物祛痰雾化吸入:方式：湿化 + 雾化 + 吸入 + 吸氧注意事项：防止窒息、控制湿化温度 防止湿化过度 防止感染（细菌、真菌）,体位引流：-适宜于痰液引流的体位调整,前面观,右上叶尖段 半坐卧位：在床或引流平台上，病人背靠枕头角度为30-60度,肺部病变的引流体位,前面观,右上叶后段 左斜俯卧位：右前胸距床面45度，左侧垫高或将床脚抬高,震动排痰,震动排痰与吸痰技术,胸部叩击：手掌震动排痰法与排痰机胸壁震荡法注意事项：明确病变部位保护胸廓（避开骨突部位） 机械吸痰 包括排痰与留取标本目的。方法有：自然咳痰法刺激咳嗽法机械吸痰法经纤支镜防污
11、染采样法,（四）咳嗽、咳痰的护理目标：、病人咳嗽症状减轻或消失、痰液能有效的排出，呼吸道通畅注意：对于痰液较多患者切忌盲目止咳！,肺部疾病相关呼吸困难,呼吸道阻塞性疾病 肺组织病变 肺血管疾病 呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍 胸廓疾病 发生缺氧和（或）二氧化碳潴留所致 神经肌肉疾病 膈运动障碍,一、概念：主观上感觉空气不足，呼吸费力，客观上 呼吸用力，呼吸频率、深度和节律均发生 改变。 二、常见病因:,症状,三、肺源性呼吸困难临床表现,（一）分类： 1、 从发生机制及症状表现分：吸气性、呼气性、 混合性呼吸困难2、从呼吸困难发生快慢角度分：急性、慢性、反复发作性呼吸困难3、依据呼吸困难与活
12、动关系分： 轻度、中度、重度呼吸困难,症状,（二）呼吸困难与伴随症状,发作性呼吸困难伴有哮鸣音：哮喘 骤然发生的严重呼吸困难：急性左心衰 呼吸困难伴有一侧胸痛：气胸 呼吸困难伴有发热：肺炎、胸膜炎 呼吸困难伴有咳嗽、咳脓痰：支扩 呼吸困难伴有昏迷：脑血管病者吸入性肺炎,症状,四、肺源性呼吸困难护理,（一）病情评估1、 病史评估 （主观资料）（）起病情况：发病缓急、有无诱因、与活动关系、伴随症状（）年龄与性别（）心理反应（）睡眠情况（）治疗经过与反应,症状,、 体征评估 （客观资料）（）神志 肺性脑病、脑血管病等 （）面容与表情 胸痛者痛苦、休克者淡漠（休克性肺炎） （）呼吸频率、深度、节律 （
13、）肺部体征 喘鸣音、痰鸣音、爆裂音,症状,、辅助检查评估 （）动脉血气分析：程度、分型 （）线胸片与CT：肺炎、气胸、胸水 （）超声心动、心电图：排除心脏病 （）胸部超：胸水定位、定量 （）肺功能：TLCO-COPD、AHR-哮喘,症状,（二）呼吸困难常用护理诊断 1、 气体交换受损 如肺间质纤维化、重症肺炎呼吸衰竭 、活动耐力下降慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘、睡眠型态紊乱肺性脑病、阻塞性睡眠呼吸暂停（鼾症）,症状,（二）护理措施及依据-从形成呼吸困难的病理生理角度包括 下列处理措施：、气道炎症、水肿、痉挛、分泌物或异物阻塞气 道，致通气功能障碍 、肺内广泛炎症，通气血流比例失调，致换气功
14、能障碍,症状,呼吸困难具体护理措施： 、调整体位（包括改善症状与利于排痰） 、及时清除气道内分泌物，保持气道通畅 、氧疗，并注意观察用氧疗效 、病情观察5、用药护理：支气管舒张剂 呼吸兴奋剂 、给予生活照顾 、增加肺活量，改善肺功能 、备好气管插管切开、纤支镜、呼吸机等抢救器械,症状,（三）护理目标与评价、呼吸困难减轻或消失、病人能维持最佳气体交换状态,症状,咯血,一、概念：指喉及喉以下呼吸道或肺组织等任何部位的出血，经口腔排出。 二、病因：支气管疾病、 肺部疾病等 三、临床表现：、咯血量：痰中带血 少量咯血（ 500ml/d或一次 300ml）、咯血的颜色和性状3、咯血与伴随症状4、咯血先兆
15、、窒息先兆、窒息表现,症状,5、咯血与伴随症状,咯血伴发热 肺炎、肺结核 咯血伴胸痛 肺栓塞、肺癌 咯血伴脓痰 支扩、肺脓肿 咯血伴干咳 中央型肺癌 咯血伴黄疸 重症肺炎、重症肝病 咯血伴皮肤粘膜出血 DIC、血液病,症状,四、咯血的护理 （一）病情评估、病史评估、体征评估、实验室及其他检查 （二）常用护理诊断主要是有无窒息的危险评估！有窒息的危险依据：大量咯血痰量多体质虚弱无力咳嗽,症状,有窒息的危险护理措施：1、指导病人预防窒息的发生 、密切观察病情变化，及时预见，及时处理 、备好各种抢救物品4、一旦发现病人有咯血、窒息现象，刻不容缓就地抢救。5、遵医嘱给予止血药物并观察用药后反应。6、咯
16、血发生时禁食。7、安静休息,症状,（四）护理目标与评价：避免发生窒息！,症状,这里也是战场：没有硝烟的战争,胸痛,一、概念：由胸内脏器或胸壁组织病变引起的胸部疼痛。 二、病因：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、支气管炎、肺炎、肺癌 三、临床表现： 1、胸痛部位 2、胸痛性质3、胸痛与伴随症状：胸痛伴有咳嗽、咯血、胸痛 伴有呼吸困难,症状,四、护理（一）、评估、病史评估、身体评估、实验室及其他检查 （二）、常用护理诊断：胸痛,症状,（三）护理措施及依据 胸痛依据：、炎症累及胸膜 、积液、积气压迫胸膜 、肿瘤累及胸膜，侵犯肋骨、 胸壁、压迫肋间神经胸痛护理措施：、调整体位 、缓解疼痛 、病情观察 、消
17、除不安情绪,症状,（四）、护理目标与评价：胸痛减轻或消失，舒适感增强。,症状,呼吸疾病护理的核心问题,1、保持呼吸道通畅（吸痰为基础） 2、不同疾病氧疗措施 3、各种吸入（包括雾化）技术 4、机械通气护理 5、窒息的紧急处理与防护 6、 RICU患者其他器官支持技术的护理,塞纳河的宁静与浪漫,细致的护理蕴含着深邃的学术思想,ICU院内感染严重，病原体复杂 病情评估内容繁多（APECHE系列） 设备监护内涵丰富（呼吸波形等） 涉及学科复杂（昏迷、呼吸生理、循环等） 药物作用（镇静、升压、血滤、雾化等） 患者心理辅导困难 家属管理与沟通 等等等等.,Thank you for your attention,旧金山金门大桥：摄于2012.5.22,
