1、缺血性脑卒中的分型及病理,北京军区总医院神经内科 张微微,卒中是一组由不同病因，不同危险因素和不同病理改变的突发血管事件构成的脑血管疾病。在美国，卒中是第三杀手，在中国则是第一杀手。它的世界死亡率排列第二。然而，不论在世界的任何地方，卒中的致残率居于首位。,TOAST 分型,TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment )是一项缺血性卒中亚型流行病学研究。 根据各亚型的病理，选择临床治疗方案。,我国中风的发病率男性约为89.6314/10万，女性约为76.7-212.2/10万，而中风的死亡率约是急性心梗的46倍。 TOAST研究发现，
2、欧洲人CE亚型发病率最高，LAA发病率最低。在LAA亚型中，男性发病率是女性的2倍多。,TOAST 分型,1. 大动脉粥样硬化（LAA） 2. 心源性栓塞（CE） 3. 小动脉阻塞（SAO） 4. 其他病因确定的卒中（OC） 5. 未确定病因的卒中（UND）,TOAST 分型,1. 大动脉粥样硬化（LAA）包括大动脉血栓和动脉动脉间栓塞；主要原因是动脉粥样硬化后斑块形成，节段性狭窄，破溃，斑块脱落（到狭窄处），造成管腔阻塞。危险因素有糖尿病，吸烟，高血压，冠心病，高血脂等。,构成脑梗塞的主要因素有三：动脉狭窄，血液成分和动力学改变。动脉粥样硬化(AS）斑块的形成过程是内膜下脂质沉积SMC增殖胶
3、元堆积斑块形成。AS斑块是散在性的动脉内膜病变，直径大于3mm的大、中等动脉均可发生。,a: 鼠脑背侧额极血管； b: 图a经计算机处理后，将主要动脉标黑。 P: 损伤周围区； L: 缺血区； : 止于上矢状窦的大脑上静脉。 左侧MCA的额叶分枝完整，MCA与ACA分枝之间无明显侧枝吻合。 右侧MCA闭塞，MCA与ACA之间有明显侧枝吻合，这些吻合枝在损伤周围区(P)轻度扭曲，形成血管网。,缺血皮层的微血管系统,a: 鼠枕叶背侧血管；b: 图a经计算机处理，突出显示主要动脉(黑色)。 PCA的侧枝动脉形成膨大扭曲的吻合干(箭头所示)，恢复MCA(星号所示)分枝向缺血区供血。,缺血皮层的微血管系
4、统,a: 鼠左顶叶正常血管，MCA及其分枝标以星号； b: 图a经计算机处理，带星号标记的MCA为黑色。 c: 缺血区腹侧面可见侧枝动脉相互平行(白框所示)，伸向缺血中心区。可以看到闭塞点，以及闭塞点前膨大的MCA分枝（星号标记）。闭塞点部分再通，起自残端的动脉具有明显的动脉环(箭头所示)。,缺血皮层的微血管系统,房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房间隔未闭等病人，由于心脏内的附壁血栓脱落，造成心源性栓塞。目前对房颤的研究提出，随年龄增长比例增加。,小动脉阻塞（SAO）,小动脉玻璃样变性，管壁增厚，管腔狭窄或闭塞。危险因素有高血压，高血脂，血管内微栓等高凝状态，吸烟以及遗传因素等。
5、主要由于小动脉的平滑肌细胞长年处于收缩状态所致。,病程不同时间CT：右额叶可见条状高密度影，其周围有低密度改变。这种改变发展成为大片状脑实质出血，破入侧脑室。,病理 4,血管内膜/中膜与外膜之间清晰可见的晕轮，是目前已知独特的形态学改变，标志着A-沉积,偏振光下刚果红绿双折射是一种用于证实脑血管淀粉样变性的经典方法,抗A-beta蛋白抗体目前已广泛 用于证实脑血管淀粉样变性,神经内科 张微微,CADASIL Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy,伴有皮
6、质下梗塞和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病又称CADASIL，也有人称之为遗传性多梗塞痴呆病，是近几年来欧美新发现的一种特殊型脑血管病或血管性痴呆病。,临床表现为中年前期发病，明确的家族史,反复发作的TIA,卒中伴痴呆为主要表现。影像学见白质疏松及多发小灶皮层下梗塞或腔隙梗塞，主要病变在白质，同时可有白质萎缩。不伴高血压病但有先兆性偏头痛伴随。,其他病因确定的卒中（OC）,颅内疾患（肿瘤、炎症等） 血液疾患 遗传代谢疾患 包括夹层动脉瘤、纤维肌营养不良、血液成分改变、血凝障碍、外伤、血管炎、烟雾病、压迫性血管疾病等引起脑梗死。,未确定病因的卒中（UND）,未确定病因卒中的界定，需要满足下面任
7、一种情况： 经过多方面评价没有发现病因； 由于发现多种似乎合理的病因而无法确定一种最可能的病因。,危险因素定义如下,高血压:收缩压160mmHg，舒张压95mmHg，病人自述高血压，或使用降压药物;糖尿病:空腹血糖120mg/dl，病人自述糖尿病，或使用降糖药， 吸烟习惯:现今吸烟者，是/否; 心脏病:心梗病史、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常或心脏瓣膜病。,介绍OCSP分型：,1全前循环梗塞（TACI）：完全大脑中动脉（MCA）闭塞的表现，多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大面积脑梗死。2部分前循环梗塞（PACI）：MCA远段主干及各级分支或ACA及分支闭塞引起的中.小梗死。
8、,3后循环梗塞（POCI）：椎基底动脉闭塞引起的大小不等的脑干或小脑梗死。4、腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，大多是底节，桥脑小穿通支闭塞。过去的概念认为“腔梗”是“良性梗死”，临床研究提示，一年内的死亡率很低，但5年内的卒中死亡率是人群的4倍以上。,交界区脑梗死,在动脉狭窄的基础上，低血压、低灌流因素造成。血压降低，脑血管扩张脑血流尚不受影响，当血管扩张到极点就自行停止。若血压进一步下降，脑血流就会随之减少。此时，交界区或分水岭区会最先受累。 持续性低血压导致脑损伤取决于局部脑组织的易损性和其接受的血流之间是否平衡。,分水岭区梗死约占缺血性梗死的10%。 低灌流损伤在交界区最严重，
9、大脑皮层损伤一般发生于前、中、后动脉之间的三角区。 典型的例子是先有颅外动脉狭窄，这时发生低血压，低灌流损伤往往发生在颈内动脉闭塞后。此后，在大脑前、中、后动脉之间的交界区会逐渐出现白质疏松现象。若低血压程度继续加重，这些交界带就会发生脑梗死。,大脑前动脉与中动脉间的交界带在穿过感觉和运动区（大概为手臂在大脑皮层的投射区域）后延伸至额顶区。倘若累及该分水岭区，将会导致麻痹和感觉缺失（主要在手臂）这种特征性的临床症状。面部往往不受累，不伴言语障碍。,大脑前、中、后动脉三血管之间的交界区梗死部位其次是在顶枕区。该区损伤后表现为偏盲、失认症和空间定向力障碍。大脑中、后动脉间或前、中、后动脉间的分水岭
10、区发生梗死会出现皮层盲，有时伴有幻视，还可有视觉定向障碍。,其它分水岭区可发生在小脑前动脉、小脑后下动脉、小脑上动脉之间；回返动脉和豆纹动脉之间；豆纹动脉和基底节区大脑中动脉的分支动脉之间 。深部的分水岭区是在脑干中基底动脉的深穿支之间 。双侧大脑半球交界带的梗死有时可能与脑干损伤相混淆。,CT分型：按照病灶的大小和多少分,1.大梗死：超过一个脑叶，5cm以上。 2.中梗死：小于一个脑叶，3.1-5cm。 3.小梗死：1.6-3cm。 4.腔隙性梗死：1.5cm以下。 5.多发性梗死：多个中，小血管及腔隙梗死。,缺血卒中病理生理,灌流动脉发生栓塞后，不一定堵塞血管。在此期间（几小时，几天或几周
11、），小碎片从损伤处播散（胆固醇栓），损害远端的毛细血管床。这些进行性的远端损害伴随着微栓形成过程，临床并不出现症状，渐渐地造成缺血损伤。冠脉受损形成心肌病，脑小动脉受损可形成血管性痴呆。,缺血卒中病理生理,脑灌流的要求 1. 脑组织所需血液占心输出量的10%； 2. 经颈内动脉流量 300-400ml / 分 3. 经椎动脉流量 200ml / 分 4. 心输出量 5，000 ml/ 分,脑重是体重的2%； 脑耗氧是全身耗氧的20%；,脑血流量： CBF正常值 50ml-55ml/100g/mi 其中灰质 65-75ml/100g/min白质 35-40ml/100g/min,缺血卒中病理生理
12、,当脑血管逐渐狭窄闭塞或局部血压降低等引起脑血流渐进性减少，一旦低于灌注域即可出现脑功能和结构障碍：,缺血卒中病理生理,20ml/100g/min 缺氧，糖元无氧分解；19ml/100g/min EEG活动受抑制；15ml/100g/min 皮层诱发电位消失；8ml/100g/min 脑细胞内钾离子大量释放，此时及时恢复灌流，尚能挽救濒临死亡的脑细胞，若不迅速恢复脑血流，则导致脑组织的不可逆损伤。,急性脑梗塞的病理生理阶段： 3h 线粒体肿胀，星形胶质细胞足突水肿， 6h 脑组织改变尚不明显，属可逆行。 6至12h 细胞结构破坏；,2d 局部水肿； 3d 梗塞内出现点状出血； 1w 出现中心坏
13、死； 3w 梗塞灶出现中央液化、被吞噬、移走； 6w 小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风 囊，此期又称为恢复期，可持续数月至1、2年。,大多数脑梗塞呈上述改变称白色梗塞；少数梗塞区，特别是近皮质者，由于血管丰富，于再灌流时可继发出血，呈现出血性梗塞或称红色梗塞。,1. 发病 36h之内的治疗：目的是设法解除栓塞，使血管再通。设法打碎栓子或使栓子变小都可达到治疗目的。在此阶段开始治疗，最佳方法是溶栓治疗。,溶栓概念,溶栓治疗时间窗及用药 美国及欧洲：时间：3小时以内药物：r-tPA 0.9mg/kg 中国: 时间: 6小时以内药物: UK 100-150万单位r-tPA 0.9mg/kg,溶栓概
14、念,溶栓治疗的对象:发病3-6小时以内的急性缺血性卒中，CT扫描除外脑出血。溶栓前血压控制在180/110mmHg以下，溶栓中保持在180/95mmHg以下。TIA阶段积极使用抗血小板治疗，特别是频繁发作的TIA。目前认为发作持续30分钟以上的TIA应视为急性卒中。,溶栓概念,我国陈清棠教授牵头所做国产UK静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例，结论提出6小时以内应用UK100-150万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格掌握适应症的情况下值得推广应用。,溶栓概念,Maiza 等发现r-tPA的溶栓效果与豆纹动脉是否闭塞有关。豆纹动脉不受累者，溶栓后效果良好率为85%，倘若豆纹动脉闭
15、塞，溶栓后效果良好率仅为45%。,2. 发病624h的治疗：由于组织破坏已达细胞水平，血管再通会造成再灌流出血，因此不选择溶栓。钙离子拮抗剂解除血管痉挛，减低局部脑组织损害。用脱水药同时可应用尼莫地平口服。,3. 发病2472h: 此期脑水肿是主要矛盾，脱水应加强。倘若患者在此期方来就医，建议暂时不用强扩容剂（罂粟硷），防止出血。,4. 发病3d7d: 由于卧床、脱水等，心肺肾合并症可能成为主要矛盾，肺部感染、水电平衡、血压、血糖等是临床重点。,急性缺血性卒中的血压调控,发生急性卒中时，大多个体血压反射性升高，此时的血压保持在什麽水平合适？是我们提出讨论的问题。我们的意见：缺血性卒中急性期的血
16、压在一段时间内应维持在相对较高的水平。,急性缺血性卒中的血压调控,为什麽急性缺血性卒中的血压不主张快速积极降至平时理想的水平，而希望维持在一个相对较高的水平？介绍最近西班牙一项临床研究结果：,急性缺血性卒中的血压调控,研究对250例半球缺血性卒中患者发病后24小时内的血压波动情况、CSS、CT容积及死亡率进行研究，并与三个月后的结果做对照。研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后3个月神经功能损失最重，CT所示梗死体积最大。,急性缺血性卒中的血压调控,该研究还发现：发病早期（7-8h）收缩压最低组和舒张压最低组患者神经功能损失最严重且死亡率最高。,急性缺血性卒中的血压
17、调控,住院后24小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积大，3个月后的CSS评分也高。,急性缺血性卒中的血压调控,血压过高或过低，以及迅速降压，都加重半球的缺血损伤。,急性缺血性卒中时建议： 既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg水平； 既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg; 当平均血压高于140mmHg时（Baylis效应），可以考虑谨慎降压治疗；,预防性治疗高血压,55岁以下高血压患者血压降的“越低越好”。此年龄段青年卒中发病时的血压也容易升高，且观察到溶栓后出血的比例也高。,预防性治疗高血压,55-64岁年龄段根据个体差异，血压在140-160/80-89mmHg；此年龄段患者部分合并有糖尿病和动脉硬化，应该根据个体条件做预防性治疗和危险因素干预。,预防性治疗高血压,65-82岁患者中70%以上有其他器官的功能损害和动脉硬化，建议血压不要降太低。首先，低灌流也是老年卒中的危险因素之一，其次会造成其他脏器的间接损害。临床研究还提示，本年龄组是分水岭梗死的好发。,
