1、急性缺血性脑卒中的治疗,四川大学华西医院神经内科周东,脑卒中 美国的现状,每年约700,000新发和再发的脑卒中病例 死因排位第三位每年约275，000例死亡 致残的主要原因5.4百万脑卒中幸存者（美国）1.1百万美国人有脑卒中相关的功能障碍 每年脑卒中所消耗的经济成本约570亿美元,Heart Disease and Stroke statistical update AHA 2005,急性脑卒中的处理,诊断 再灌注治疗 一般措施 基础设施,急性脑卒中照顾系统,症状识别,症状反应,医院运输,着手诊断分类,68岁男性由由家人照顾 下午1点神经系统各项指标尚正常 下午2点失语伴右侧肢体瘫痪 下午
2、3点着手诊断评估，分类激活脑卒中代码 测验表明命名性失语伴右侧肢体偏瘫抽血化验，建立静脉通道,紧急评估 所有患者（1级）,全血细胞计数 凝血酶原时间/部分凝血酶原时间 电解质、血糖、肾功能 心电图 脑部CT（A级）你想马上知道些什么？,AHA Acute Stroke Guidelines Stroke 2003;34:1056,update Stroke 2005;36:916,急性局灶性神经功能障碍 病因学鉴别诊断,血管因素感染自身免疫代谢肿瘤外伤癫痫脱髓鞘性疾病精神病,杜克脑卒中代码2004-2005 其他诊断,急性脑卒中的处理,诊断 再灌注治疗 一般措施 基础设施,急性脑卒中的处理流程
3、,是否脑卒中,否,是,适当的分类 和处理,是否适用静脉tPA 溶栓治疗？,否,是,静脉tPA溶栓治疗协议,临床r-tPA溶栓治疗协议 选择标准,缺血性发作（任何循环） 症状始发3小时内开始溶栓治疗从患者尚未出现症状的最后时间开始计算TIA和症状复发从复发开始计算 头部CT显示无明显的出血或其他并发症 年龄大于18,Marler et al. NEJM 1995;333:1581,临床r-tPA溶栓治疗协议 禁忌症,CT扫描显示出血、动静脉畸形、肿瘤或动脉瘤 SBP185mmHg or DBP110mmHg 可予1或2剂拉贝洛尔，10mgiv 其他部位的活动性出血 3个月内有脑卒中或 明显的头部
4、外伤病史 既往有颅内出血病史 凝血障碍（PT15,INR1.7,异常的PPT,血小板100,000） 之前有癫痫发作或与当前的脑卒中相关,Marler et al. NEJM 1995;333:1581,NINDS rt-PA试验 3个月时的结果,Marler et al. NEJM 1995;333:1581,NINDS rt-PA试验 颅内出血,P0.001,Marler et al. NEJM 1995;333:1581,急性脑卒中的静脉内rt-PA溶栓治疗 通常的问题,脑卒中的亚型有影响么？ 对于伴早期CT改变和更严重的脑卒中，其出血的危险和预后结局是什么？ 其他试验？,NINDS r
5、t-PA试验 脑卒中亚型,Marler et al. NEJM 1995;333:1581,急性脑卒中的静脉内rt-PA治疗 通常的问题,脑卒中的亚型有影响么？ 对于伴早期CT改变和更严重的脑卒中，其出血的危险和预后结局是什么？ 其他试验？,急性脑卒中的静脉内rt-PA治疗 CT定义,水肿局灶或弥漫的低密度区域，较白质密度高（黑），较脑脊液密度低（白） 占位效应脑沟变浅或消失，脑裂或其他大脑基底池变窄消失，或脑室系统受压,NINDS t-PA Study Group Stroke 1997;28:2119,NINDS rt-PA试验 颅内出血的预测,NINDS t-PA Study Group
6、 Stroke 1997;28:2119,NINDS rt-PA试验 3个月内良好的结局,良好的结局；t-PAVS. 安慰剂,NINDS t-PA Study Group Stroke 1997;28:2119,急性脑卒中的静脉内rt-PA治疗 通常的问题,脑卒中的亚型有影响么？ 对于伴早期CT改变和更严重的脑卒中，其出血的危险和预后结局是什么？ 其他试验？,Approach to Acute Stroke,是否脑卒中,是,否,适当的分类和 处理,患者是否适用静脉 tPA的溶栓治疗,否,是,IV-tPA治疗协议,患者是否适用血管内介入治疗,否,是,血管内治疗 协议,一般处理,PROACT-II
7、,180例经动脉造影证实，有大脑中动脉（MCA）闭塞的患者 9mgIA r-proUK加肝素（n=121）或仅用肝素（n=59） 起病6小时内开始初始治疗 除非患者单纯失语，NIH-SS评分4及以上 年龄18-85岁,Furlan et al. JAMA 1999;282:2003,PROACT-II 主要的结果,Furlan et al. JAMA 1999;282:2003,PROACT-II 继发结局,Furlan et al. JAMA 1999;282:2003,MERCI血凝块取栓,151例入组 141例治疗 腹股沟穿刺时间，距起病平均4.3小时 基线NIH-SS评分值206.6
8、40大脑中动脉、23颈内动脉、7的脊椎基底动脉系统 28的无症状出血 8有症状出血 4血管穿孔（n=6）,Smith et al. Stroke 2005;36:1432,MERCI血凝块取栓 结局（n=141 进行介入治疗）,Smith et al. Stroke 2005;36:1432,Approach to Acute Stroke,是否脑卒中,是,否,适当的分类和 处理,患者是否适用静脉 tPA的溶栓治疗,否,是,IV-tPA治疗协议,患者是否适用血管内介入治疗,否,是,血管内治疗 协议,一般处理,一般措施,血压 体温 抗血栓形成制剂 康复,大脑自身调整 正常颅内压,常数,CBF=
9、MAP CVR ,大脑自身调整 缺血, CBF= MAP CVR 常数,一般措施,血压 体温 抗血栓形成制剂 康复,一般措施,血压 体温 抗血栓形成制剂 康复,抗凝剂,为改善神经功能恢复，预防早期脑卒中复发而紧急使用抗凝剂并未在急性缺血性脑卒中患者的治疗中推荐使用（A级） 紧急使用抗凝剂并未在中度重度脑卒中患者的治疗中推荐使用，因有并发颅内出血的高度风险（A级） 对于进行静脉rt-PA溶栓治疗的患者，24小时内抗凝治疗不推荐使用抗凝治疗（A级） 头部影像学检查未排除颅内出血者，不得进行抗凝治疗,AHA Acute Stroke Guidelines Stroke 2003;34:1056,联合
10、分析阿司匹林 CAST, IST, MAST-I,一般措施,血压 体温 抗血栓形成制剂 康复,并发症的预防 RANTTAS 试验,95的患者至少有一项并发症 3个月内的死亡率1451的死亡率是由医疗性 并发症引起的,Scott et al. Stroke 1996;247:1453,避免潜在有害药物 医师处方模式,Approach to Acute Stroke,是否脑卒中,是,否,适当的分类和 处理,患者是否适用静脉 tPA的溶栓治疗,否,是,IV-tPA治疗协议,患者是否适用血管内介入治疗,否,是,血管内治疗 协议,一般处理,预防并发症 开始二级预防康复,急性脑卒中的处理,诊断 再灌注治疗 一般措施 基础设施,JCAHO主要卒中中心程序,创始于2004年2月 基于BAC推荐和ASA指南 促进最好的临床实践 当有条件选择时，标明哪些医院拥有可以治疗急性脑卒中患者的设施,BAC卒中中心基本要求,整体的急救医疗系统 整体的急诊科室 脑卒中处理小组 快速的神经影像检查 快速的实验室检查 书面的处理记录 可以得到神经外科处理 脑卒中单元 质量改善 医疗的和公共的教育 机构委托,Alberts et al. JAMA 2000;283:3102,JCAHO认证的机构分布,急性脑卒中的处理,诊断 再灌注治疗 一般措施 基础设施,谢谢大家！,
