1、1永寿县防治慢性病中长期规划实施方案（2017 2025年）为加强全县慢性病防治工作，提高居民健康期望寿命，保障人民群众身体健康，依据咸阳市防治慢性病中长期规划（20172025 年） ，制定本实施方案。一、规划背景慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众疾病负担日益沉重，慢性病已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题。近年来，全县各有关部门认真贯彻
2、落实县委、县政府决策部署，深化医药卫生体制改革，着力推进环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善等工作，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络，为进一步加强慢性病防治工作奠定了重要基础。然而，慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性，慢性病防治工2作任重而道远。二、指导思想全面贯彻党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，认真落实县委、县政府决策部署，坚持正确的卫生与健康工作方针，以“健康中国 2030”规划纲要为指引，以提高人民健康水平为核心，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为
3、手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少科预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向健康为中心转变，提高居民健康期望寿命，为推进健康永寿建设奠定基础。三、基本原则坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。坚持共建共享。倡导“每一个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康存进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。坚持
4、预防为主。加强行为和环境危险因素控制，强化3慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。坚持分类指导。根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。充分发挥国家、省、市慢性病综合防控示范区的典型引领作用，提升慢性病防治水平。四、工作目标（一）总目标到 2020 年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争 3070 岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015 年降低 10
5、%。到 2025 年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争 3070 岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较 2015 年降低 20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。（二）具体目标永寿县防治慢性病中长期具体目标主要指标 基线 2020 年 2025 年 属性心脑血管疾病死亡率（1/10 万） 241.3/10万 下降 10% 下降 15% 预期性4总体癌症 5 年生存率（%） 30.9% 提高 5% 提高 10% 预期性本地区重点癌种早诊率（%） 48% 55% 60% 预期性70 岁以下人群慢性病呼吸系统疾病死亡率
6、（1/10 万）13.88/10万 下降 10% 下降 15% 预期性40 岁以上居民肺功能检测率（%） 7.1% 15% 25% 预期性高血压患者管理人数（万人） 1.1 1.2 1.21 预期性糖尿病患者管理人数（万人） 0.27 0.28 0.29 预期性高血压、糖尿病患者规范管理率（%） 50% 60% 70% 预期性35 岁以上居民年度血脂检测率（%） 19.4% 25% 30% 预期性65 岁以上老年人中医药健康管理率（%） 45% 65% 80% 预期性居民健康素养水平（%） 8.3% 大于 16% 25% 预期性全民健康生活方式行动县覆盖率（%） 76.9% 86% 90% 预
7、期性经常参加体育锻炼的人数（万人） 5.9 7.2 8.3 预期性15 岁以上人群吸烟率（%） 29.9% 控制在 25%以内 控制在20%以内 预期性人均每日食盐摄入量（克） 10.5 克 下降 10% 下降 15% 预期性国家/省级慢性病综合防控示范区覆盖率（%） 7.7%/23% 15%/30% 23%/38% 预期性五、工作措施及职责分工（一）加强健康教育，提升全民健康素质 1.开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健
8、康科普管理。充分利用百姓健康系列栏目和主流媒体、新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，提5升健康教育效果。到 2020 年和 2025 年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到 60%和 70%。 （卫计局、教育局、文体局、电视台负责。列第一位者为牵头部门，下同）2.倡导健康文明的生活方式。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动。依
9、托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。大力推广太极拳等传统运动项目，推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健” （减盐、减油、减糖和健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动。 （卫计局、教育局、文体局、电视台、总工会、共青团永寿县委、妇联负责）（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险 1.促进慢性病早期发现。全面实施 35 岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、政府能负担
10、的疾病筛检技术列为公共卫生措施。进一步规范肿瘤登记制度，肿瘤登记覆盖全县 30%以上人口，掌握全县癌症发6病和死亡情况，绘制全县癌症地图。在高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌、肺癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检和中医体质辨识及干预措施，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将胸部低剂量 CT 扫描、肺功能检查和骨密度检测项目纳入 40 岁以上人群常规体检内容。 （卫计局、财政局、教育局负责）2.开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务。
11、在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。实施儿童窝沟封闭、局部用氟等口腔保健措施，12 岁儿童患龋率控制在 30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。 （卫计局、文体局、总工会负责）（三）强化规范诊疗，提高治疗效果1.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医7生
12、签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗康复长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。 （卫计局负责）2. 提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗
13、行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。（卫计局负责）（四）促进医防协同，实现全流程健康管理 1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。充分发挥疾控中心、县医院、县中医院等单位在政策咨询、标准规范制定、监测评价、人才培养、技术指导等方面的作用。大力开展脑卒中中心建设，县医院、中医院为全县脑卒中诊疗、康复技术指导。依托现有资源建设心血管病、癌症等8慢性病区域中心，建立由县级和基层诊疗中心构成的中医专科专病防治体系以及口腔病防治体系。县医院、中医院承担我县心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾
14、病、糖尿病等慢性病防治的技术指导并配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。 （卫计局、发改局、财政局负责）2.构建慢性病防治结合工作机制。疾病中心、县医院、中医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。疾病中心负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；县医院、中医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。 （卫计局负责）3.建立健康
15、管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术（含中医适宜技术）按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危9人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。 （卫计局、财政局、发改局负责）（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担 1.完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异
16、化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发针对各类慢性病的商业健康保险产品。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。 （民政局、财政局、人社局、卫计局负责）2.保障药品生产供应。做好专利到期药物的仿制和生产，提升仿制药质量，优先选用通过一致性评价的慢性病防治仿制药，对于国内尚不能仿制的，积极通过药品价格谈判等方法，合理降低采购价格。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障
17、作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医10药在慢性病防治中的优势和作用。 （工业局、商务办、市场管理局、卫计局）（六）控制危险因素，营造健康支持性环境 1建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题花园，提高公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的高校体育场馆设施在课后和节假日对公众有序开放，形成覆盖城乡、较为健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿
18、色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。 （发改局、环保局、安监局、教育局、住建局、农牧局、水利局、卫计局、文体局负责）2.完善政策环境。加大控烟执法力度，落实领导干部公共场所带头禁烟，推动各级党政机关、教育和卫计系统等率先建成无烟环境，辖区内无烟草广告，公共场所的室内区域全面禁止吸烟。严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安11全和引用水安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，
19、推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品（工业局、财政局、教育局、住建局、农牧局、水利局、卫计局、政府法制办、市场管理局负责）3.推动慢性病综合防控示范区创新发展。以慢性病综合防控示范区建设为抓手，培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式。示范区建设要紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动区域慢性病房子管理水平整体提升（卫计局、财政局负责）（七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展 1.动员社会力量开展防治服务
20、。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性12病防治服务和社区康复等领域。 （发改局、财政局、民政局、卫计局负责）2.促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进
21、老年人功能健康。县医院、中医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。 （民政局、卫计局）3.推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。完善移动医疗、健康管理法规和标准规范，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。面对慢性病
22、患者人数多、分布广的特点，实施慢性病网格化管理，通过县管镇、镇管村、村管组、组管户、户管人的方法，确保慢性病管理有体系、有层次、无遗落。 （发改局、工业局、财政局、卫计局）13（八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新 1.完善监测评估体系。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通。健全死因监测和肿瘤登记报告制度，在全县范围内开展全人群死因监测，汇总全县数据合并分析。加快信息化重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。卫计局要基本摸清辖区内主要慢性病 状况、影响因素和疾病负担。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律
23、及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警（科技局、公安局、民政局、人社局、卫计局、环保局、农牧局负责）2.推动科技成果转化和适宜技术应用。系统加强慢性病防治科研布局，推进相关科研项目。进一步加强县级临床医学研究中心和协同创新网络建设，完善重大慢性病研究体系。以信息、生物和医学科技融合发展为引领，加强慢性病防治基础研究、应用研究和转化医学研究。统筹优势力量，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复、医
24、疗器械、新型疫苗和创新药物等研究，重点突14破精准医疗、 “互联网+”健康医疗、大数据等应用的关键技术，新产品在慢性病防治领域推广应用。针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康防治方案并推广应用。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和推广。在专业人才培养培训、信息沟通及共享、防治技术交流与合作、能力建设等方面积极参与国家、省级和市级层面慢性病防治交流与合作。 （科技局、卫计局、市场管理局、财政局负责）六、保障措施（一）强化组织领导。慢性病防治不仅健康永寿建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，也是一项重要民生工程。慢性病防治实施方案是确
25、定工作目标和考核指标，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题的有力保障。（县政府负责）（二）落实部门责任。卫计局要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。发改局要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治机构设施建设。财政局要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人社局15和卫计局要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制（各相关部门负责）。（三）加强人才培养。完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。“人才”输入是慢性病管理工作开展的源动力，通过考核优先政策吸引（医务人员晋
26、级）、已有人员的知识更新（继续教育）两条线路来强化慢性病管理人才队伍的持续补给，从而保障该项工作的正常运行。加强医教协同，深化院校教育改革，加强对医学生慢性病防治相关知识和能力的教育培养，支持有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。（教育局、人社局、卫计局负责）（四）营造良好氛围。广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。（卫计局、文广局、各相关部门负责）16（五）开展督导评估。卫计局及各相关部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督导和效果评价，2020 年对方案实施情况进行中期评估，2025 年组织方案实施的终期评估。县政府将对方案的实施情况进行督查督办。（县政府督查室、各相关部门负责）
