1、无创通气临床操作,呼吸疾病国家重点实验室 （广州呼吸疾病研究所） 罗 群,常用的操作流程的提纲,1.患者的评估：适应证和禁忌证 2.选择治疗场所 3.患者的教育 4.患者的体位：常用30半卧位 5.选择和试配带合适的连接器 6.选择呼吸机 7.开动呼吸机通气模式及参数的初始化和连接患者,常用的操作流程的提纲,8. 逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程) 9. 密切的监护(漏气咳痰等) 10.疗效判断 11. 决定治疗的时间和疗程 12. 监控和防治并发症和不良反应 13. 辅助治疗（湿化，雾化等）,NPPV基本操作程序的依据,多数的操作流程是经验的总结或专家意见，研究的依据不多。不同的学者
2、和不同的学会推荐的操作流程也有一定的差异。,增加依从性 提高疗效 减少不良反应和并发症 避免延误插管,一、建立规范操作的重要性,二、通气前的准备工作,人员培训 维护保养好呼吸机，保证其处于良好备用状态 滤网的清洗，更换呼吸机、管路、湿化加温器、鼻/面罩配套 选择合适的病人（适合行无创通气的患者、可以尝试无创通气的患者、不宜行无创通气的患者）,三、患者的评估,指征 禁忌症 应用范畴 准确把握应用时机,Wunderink, Respiratory Care 1997; 42: 367,Who Should Get NPPV,暂时不需要紧急气管插管的患者 已知对NPPV治疗反应较好的疾病 无NPPV
3、禁忌证,四、治疗场所的选择,ICU 急诊科 呼吸科 麻醉科,患者疾病、病情严重程度和所需监护的强度,老年科 神经科 胸外科 脑外科,五、患者的教育,目的 消除恐惧，争取配合，提高依从性，提高患者的应急能力在紧急情况下迅速拆除连接，提高安全性,教育的内容治疗的作用和目的 连接和拆除的方法 治疗过程中可能会出现的各种感觉和症状 可能出现的问题及相应处理措施,教育的内容 与呼吸机协调 鼓励主动排痰，指导吐痰 嘱咐患者（或家人）有不适时及时通知医务人员,六、患者的体位,30半卧位 坐位,保证气道通畅和减少返流误吸,七、呼吸机的选择,八、连接方法的选择与佩戴,目标：舒适，密封和稳定常用连接方法：鼻罩、面
4、罩、接口器、鼻囊管、唇封等,鼻罩,应用鼻罩模型测量 选择最小、不阻塞鼻孔的鼻罩,（一）连接方法的选择,优点,误吸的风险降低 方便分泌物的清除 减少幽闭恐怖症 方便交流 死腔量少,经口漏气 鼻塞时通气效果降低 鼻部刺激及流涕 口干,缺点,面 罩,面罩应包绕鼻部和口腔，且位于下嘴唇的下方 使用模版可更好地评估面罩的尺寸,优点,密封性好 通气效果更好 可张口呼吸,增加误吸风险 交流不方便 不能经口进食 分泌物清除困难 呼吸机故障时增加室息的风险 增加死腔量 较难保持良好的密封性 增加面部压痛的风险 幽闭恐怖症,缺点,鼻塞、鼻垫、咬嘴、唇封、头面罩,适应症 幽闭恐怖症 皮肤过敏 有视物需求,（二）连接
5、方法的选择依据,患者的脸型和对连接方法的偏好病情轻重特殊患者,（三）佩戴,在吸氧状态下将罩或接口器连接摆好位置和调节好头带的松紧度后，再连接呼吸机管道具体步骤： (1)协助患者摆好体位，选择给氧通路 (2)选择合适的鼻/面罩, 正确置于患者面部;用头带将面罩固定 (3) 调整好罩的位置和固定带的松紧度,鼓励患者参与佩戴和拆除罩或接口器,九、排气方式的选择,十、湿化加温器,十一、适应性连接,三个步骤1、将鼻/面罩正确置于患者面部2、正确地用固定带固定鼻/面罩（连接呼吸机前先让患者在佩戴鼻/面罩下自主呼吸）3、开动呼吸机，与鼻/面罩连接三个步骤间紧密配合,十一、通气模式及参数的初始化和适应性调节,
6、通气模式：一型呼衰（CPAP）；二型呼衰或呼吸肌肉疲劳（BIPAP） 参数的初始化：比较低的吸气压力 适应性调节：逐渐增加吸气压力作用：提高舒适性、依从性和辅助通气效果,（一）通气参数的初始化,IPAP 8 to 12 cm H2OEPAP 或CPAP 4 cm H2O,Respir Care 2004;49(1):72-87,(二)参数设置及调节具体方法,具体方法： 1.从CPAP或低压力水平BIPAP开始，经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗水平，或达到目标潮气量2. 根据患者的病情的变化随时调整通气参数3.报警设置：患者基础状况及病情严重程度,无创正压通气参数的常用参考值,报警参数,原则
7、：既要安全，又要安静 压力：高压限设定在正常气道高压（峰压）上5cmH2O,低压下限设定一般以低于所应用PEEP或CPAP水平2 cmH2O FiO2：一般可高于或低于实际设置FiO2的10%-20% 潮气量、分钟通气量：高水平报警为正常值的1.52倍 ；低水平报警为低于正常值的20% 呼吸频率：一般小于 10次/分 或大于 30次/分,十二、密切监测,作用：判断疗效，参数调节，发现不良反应和问题，提高患者的耐受性和疗效，避免因NPPV治疗无效而延误气管插管。实际监测内容根据实施NPPV场所、导致呼吸衰竭的疾病、是否合适应用NPPV和是否合并其它并发病等有所不同。,监测内容,Who What
8、Where,监测内容,Who 呼吸疾病护理工作者 护士 医师,监测内容,Where 急诊科 危重症监护室 过渡护理及监测病房 普通病房 取决于医师的专业技术和设备,监测内容,What 生命特征(RR, HR, BP) 患者的舒适性或对治疗的耐受 患者对治疗的反应 患者的气道分泌物清除能力 每分钟通气量，潮气量 动脉血气 (30-120 minutes after start),NPPV应用于急性呼吸衰竭中建议监测的项目,项目 工具 临床神志 Kelly and Matthay评分, Glasgow昏迷评分呼吸困难 Borg评分, 视觉模拟评分法呼吸频率 临床，呼吸机监测呼吸窘迫 辅助呼吸肌动用
9、，腹部矛盾运动面罩舒适程度 临床对呼吸机设置的依从性 临床生命体征 临床和床旁监护 生理 动脉血氧饱和度 脉搏血氧测定法 动脉血气 动脉血检测 动脉血压 临床，无创监测 心电图 通气参数 呼吸机监测 呼吸机设置 漏气 临床，呼吸机监测 人机同步性 临床，呼吸机监测 参数设置 呼吸机监测,评估及调整参数时间：NPPV治疗1-2小时后最初24小时应持续监测SPO2，如果有条件，同时监测经皮或呼出气CO2分压,面罩的不正确佩戴 头戴的张力过大,此时应尽量减小张力 (1-2 手指可较轻松位于头戴与面部之间) 对于缺失牙齿的患者，使用全面罩、头面罩或下颌托有助于减少漏气,监测漏气量,十三、疗效判断,NP
10、PV疗效受到众多因素的影响,治疗14小时后，观察临床和动脉血气的变化判断标准： 临床表现：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心率改善等 血气标准：PaCO2下降16%，pH7.30，PaO260mmHg,NPPV失败及气管插管的标准,动脉血恶化 意识障碍或烦躁 气道分泌物清除障碍 无法耐受鼻面罩 血液动力学不稳定,何时放弃NPPV治疗，选择气管插管？,医护人员 监护条件 疾病类型 合并症 患者及家属意愿,十四、NPPV的治疗时间,数据不足，无明确标准 治疗的早期阶段应尽可能地进行NPPV治疗每次用36小时，每天13次肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗更加
11、倾向于持续的治疗,疗程,急性呼吸衰竭治疗37 天慢性呼吸衰竭每天治疗4小时，2个月后作疗效评价，有效者可以长期应用,十五、NPPV的撤离,依据：临床症状及病情是否稳定改善撤除的方法： 逐渐降低压力支持水平； 逐渐减少通气时间； 以上两者联合使用。,撤机流程,Respir Care 2004. Vol. 49 (1):72-89,否,继续给予NPPV治疗,是否符合撤机标准？,临床稳定 RR 7.35SpO2 90% on 50%,如患者状态不稳定，考虑气管插管,否,是,按原参数重新应用呼吸机治疗,是,试验性停机，给予氧疗,逐渐降低 IPAP 水平，每次 2-3 cm H2O,患者是否出现呼吸困难
12、?,停机，给予氧疗,十六、监控和防治并发症和不良反应,1、漏气 人机不同步和患者感觉不舒适是最常见的并发症，解决方法：寻找合适的鼻面罩和减低通气压力是减少并发症。 2、皮肤坏死或擦伤 取决于应用鼻面罩的持续时间和松紧度。解决方法：更换不同型号的鼻面罩，在减少漏气的前提下尽量降低松紧度。 3、噪音 通常比有创呼吸机明显，可导致患者不适，睡眠中断和听力障碍，解决方法：使用耳塞和声限器。 4、反流误吸 与通气压力相关，解决方法：通气压力小于20cmH2O。 5、气压伤 与人机不同步相关，解决方法：密切监测并消除人机不同步。 6、低血压 通常发生于血液动力学不稳定的患者，解决方法：避免在心肌缺血或心律失常的患者中应用。,总 结,规范工作和合理的应用程序 严密监测治疗过程 对常见问题和不良反应及时处理,谢谢！,
